五藤通痹方外用联合高压氧治疗2型糖尿病周围神经病变临床观察

蒋 青，张家广，李亚慧，梁景雪

（平乐县中医医院，广西 桂林 542400）

糖尿病是临床常见疾病，糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病的常见并发症之一，在糖尿病患病率日益上升的同时，DPN的患病率也相应增高［1］，其临床主要表现为对称性的双侧远端肢体麻木、疼痛、感觉异常等［2］。糖尿病周围神经病变在中医学中属于“消渴”“麻木”“痹证”等范畴［3］。《素问·痹论》认为其病机为“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”。也有学者认为，本病多与营卫不和，无法濡养皮肤肌肉、筋脉或气虚血瘀、痰瘀互结有关［4］。DPN 的发病机制较复杂，中医治疗具有治法多样、副作用小、疗效显著等优势。本研究运用五藤通痹方外用联合高压氧治疗DPN，疗效和安全性均较满意，现将结果报道如下。

1 一般资料

1.1 临床资料 选取2020年1月至2021年12月平乐县中医医院收治的60 例2 型糖尿病周围神经病变患者作为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组男17例，女13例；年龄45～74（61.5±8.04）岁；DPN病程5～10（8.0±1.3）年。对照组男16 例，女14 例；年龄44～74（59.63±8.66）岁，DPN 病程5～11（8.0±1.3）年，两组患者性别、年龄、DPN 病程等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［5］中关于DPN 的诊断标准。诊断要点：①具有明确的2 型糖尿病病史。②诊断糖尿病以后出现的周围神经病变。③临床症状、体征与DPN 的表现相符。④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任意1 项结果异常；无临床症状者，5 项检查中任意2项异常，临床诊断为DPN。⑤排除以下情况：其他病因引起的周围神经病变，如颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征；严重动静脉血管性病变；药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

1.2.2 中医诊断标准 参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南（2016 年版）》［6］诊断标准，且中医辨证为气虚血瘀证。主症：肢体无力、麻木，肢体末端时有刺痛，以下肢为主，夜间疼痛加重，皮肤感觉异常。次症：神疲倦怠，气短懒言，动则汗出，腹泻或便秘。舌脉象：舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。符合上述2项主症、2项次症以上结合舌脉象即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②年龄20～75岁；③患者精神状态良好，认知正常，自愿参加本研究，并签署知情同意书；④该次研究符合医院医学伦理委员会审批标准。

1.4 排除标准 ①妊娠和哺乳期妇女；②患者除糖尿病周围神经病变外，存在其他可能影响神经反射的疾病；③合并严重慢性阻塞性肺疾病、气胸及癫痫等高压氧治疗禁忌证或不宜进行高压氧治疗者；④治疗前6 个月内服用维生素E、维生素C 等抗氧化剂者；⑤患者和（或）其家属拒绝高压氧治疗、拒绝签署知情同意书者；⑥正在参与其他药物临床研究项目或进行其它疾病治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予常规控制血糖治疗（根据血糖水平选择胰岛素或者降糖药物控制血糖，辅助糖尿病饮食、合理运动），予甲钴胺注射液［卫材（中国）药业有限公司，国药准字J20170016］0.5 mg 加入生理盐水200 ml中，静脉滴注，每日1次。

2.2 治疗组 予常规降糖治疗（方案同对照组），予五藤通痹方（组成：鸡血藤30 g、忍冬藤30 g、络石藤30 g、海风藤30 g、钩藤30 g、桑枝20 g、牛膝30 g、艾叶20 g、丹参30 g、川芎10 g、千金拔20 g、透骨草30 g、黄芪30 g）加入4 000 ml水中，大火煮沸后改用小火煎煮20 min，将药汁倒出置于木桶内，待水温40 ℃左右时，熏洗四肢20 min，每天1 次。注意事项：①大汗、饥饿、过饱或过度疲劳者不宜进行；②合并急性传染性疾病、出血倾向者禁用；③有大范围感染性疾病且已化脓破溃者禁用；④注意药水温度，避免烫伤。

另予高压氧治疗，设备：医用空气加压氧舱（烟台冰轮高压氧舱有限公司；产品型号：YC2600J-X）；参数：压力为0.2 MPa，持续匀速加压20 min；压力稳定后给予面罩持续吸氧，氧气浓度为80%～85%，吸氧60 min，舱内温度维持范围在21～28 ℃，匀速减压30 min至常压后出舱，每天1次。

两组疗程均为2周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①多伦多临床评分系统（TCSS）［7］评分，包括神经症状评分、神经反射评分及感觉功能评分。神经症状评分：包括下肢疼痛、麻木、刺痛、乏力、走路不稳及上肢相似症状等6 项，正常为0 分，有症状计1 分，最高为6 分。神经反射评分：包括踝反射及膝反射，双侧分别计分，反射正常为0 分，反射减弱为1分，反射消失为2 分，最高为8 分。感觉功能评分：包括痛觉、温度觉、触压觉、震动觉及位置觉，正常为0分，异常为1 分，共5 分。选择在足拇趾上进行TCSS评分感觉测试，分值0～19 分，5 分以下提示无神经病变，6～8分提示轻度神经病变，9～11分提示中度神经病变，12 分以上提示重度神经病变。②神经传导速度：于治疗前后由专业技术人员采用神经传导速度测量仪（生产厂家：纽诺麦斯有限公司，型号：NC-stat DPNCheck）检测正中神经、腓总神经的运动神经传导速度（MNCV）及感觉神经传导速度（SNCV）。③观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。

3.2 疗效观察 参照《中药新药临床研究指导原则》［8］和《糖尿病周围神经病变的临床疗效评定标准归类及分析》［9］拟定疗效标准。显效：肢体疼痛、烧灼感、麻木感症状消失，腱反射功能恢复正常，治疗前相比，MNCV 及SNCV 提高值均超过5.0 m/s或恢复正常。有效：肢体各症状减轻，腱反射功能改善，MNCV 和SNCV 提高，但提高值不超过5.0 m/s。无效：肢体症状、腱反射功能及MNCV 和SNCV 无变化，甚或加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

3.3 统计学方法 所有统计均采用SPSS 21.0 统计软件进行处理。计数资料以频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验；计量资料采用（）表示，组间差异比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.4 结 果

3.4.1 两组疗效比较 治疗组显效13 例，有效14 例，无效3 例，总有效率为90.00%，对照组显效7 例，有效10 例，无效13 例，总有效率为56.67%。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较（例）

3.4.2 两组患者治疗前后TCSS 评分比较 两组患者TCSS 评分治疗前比较无显著性差异（P＞0.05），治疗后均较治疗前降低（均P＜0.01），且治疗组患者评分低于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义，见表2。

表2 两组患者治疗前后TCSS评分比较（分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

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3.4.3 两组患者治疗前后MNCV 和SNCV 比较 两组治疗前正中神经、腓总神经MNCV、SNCV 比较无显著性差异（P＞0.05）；两组治疗后MNCV 和SNCV 均较治疗前显著升高（均P＜0.01），且治疗组高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后MNCV和SNCV比较（m/s，）

表3 两组患者治疗前后MNCV和SNCV比较（m/s，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

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3.4.4 不良反应 两组患者治疗期间均未出现明显不良反应。

4 讨 论

国际糖尿病联盟在2019 年发布的第9 版全球糖尿病地图中指出全球共有4.63 亿成人（20～79 岁）患有糖尿病，约占全球人口的9.3%，并预计2045 年将上升至10.9%（7 亿人）［10］。Khan 等［11］研究提示，超过11%的糖尿病患者在确诊时就已存在糖尿病周围神经病变。作为糖尿病的并发症之一，DPN 的患病率也随着糖尿病发病率的升高而逐年上升。多数DPN 患者早期并无明显不适，当出现感觉异常时往往已伴随神经功能损伤，严重者可致截肢、瘫痪等不良后果［12］。目前DPN 的发病机制还未完全阐明，学者们认为是综合因素共同作用所致［13-15］，包括代谢紊乱、氧化应激、微循环障碍、神经因子缺乏及炎症反应等。临床治疗DPN 的方法主要以对症治疗为主，如控制血糖、营养神经、改善微循环、抗氧化等，暂无确切有效的药物。

糖尿病周围神经病变在中医学中属于“消渴”“痹证”“痿证”等范畴。《素问·痹论》是最早对“痹证”进行释义的论著。后续医籍也有与DPN 症状表现类似的记载，如《王旭高医案》云：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”《兰室秘藏》载：“上下齿皆麻，舌根强硬，肿疼，四肢痿弱，前阴如冰。”经过后世医家的不断归纳总结，国家中医药管理局建议将DPN 的中医病名命名为“消渴痹证”［16］。该病发病机制复杂，古有《灵枢·五变》云“五藏皆柔弱者，善病消瘅”，指出禀赋不足为消渴重要病因。消渴病机为阴津亏耗、燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。疾病迁延不愈，则伤阴耗气，最终阴阳亏虚，脏腑功能失调。消渴痹证继发于消渴，阴虚则热，灼伤津液，脉络失其濡养。气虚则无力行血，血留则瘀。肢体失养，血脉瘀滞，从而引发麻木、疼痛。阴虚日久则阴损及阳，最终发展至阴阳俱亏，则肢体畏寒、四肢不温。《证治准绳》云：“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾，然此证消肾得之为多，但用治下消中诸补药，滋生精血自愈。”认为肾精、精血皆会因消渴日久而亏虚，最后导致手足不利。

而现代医家对DPN 的认识不尽相同，许建秦教授认为该病由消渴日久，气阴耗伤，气血运行不畅引发，以脾不散精、三焦气化失常为病机，三焦气化不利，则脏腑、肢体、脉络失于滋养，阴虚内燥，炼液成痰，血脉瘀滞，痰瘀阻络，络脉闭阻，引发本病，治疗当在益气滋阴、活血通络治法基础上兼顾脾肾［17］。仝小林院士认为DPN 的病机特点为“脏腑热、经络寒”，中满内热是核心病机，长期胃肠积热、脏腑功能亢进，损伤脾气时，则生痰湿，导致脉道瘀阻；若损脾阳，则无法温煦四末，寒凝血瘀，终成血痹［18］。DPN 临床表现为皮肤麻木、感觉异常，此为气虚和阳虚造成的络瘀和络损所致。因此在治疗上以通补兼施、寒热并用为法，补虚清热以治本，温通经脉以改善神经功能。也有医家从玄府的角度对DPN 的病机规律进行了论述，“玄府”起初意为汗孔，最早由《黄帝内经》记载：“所谓玄府者，汗空也。”后世医家在此基础上对这一概念进行了拓展，刘完素《素问玄机原病式》曰：“玄府者，谓玄微府也……至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”意为玄府是遍布全身的细微结构，玄府宣通，精微物质才能在人体内正常流动，发挥其生理作用。周德生教授认为DPN 的病机为消渴日久，五脏虚损而肢体失养，同时玄府郁闭，荣气虚滞，经络不畅，故见麻木、疼痛、感觉异常。脏腑虚衰所产生的风、痰、湿、热等邪留滞，则血行不畅成瘀，瘀血亦可加重其他病邪，是疾病发展的关键，故治法上以开通玄府、活血通络为原则［19］。

综上所述，糖尿病周围神经病变的病机可认为是气阴两虚，脏腑虚损，最终演变为阴阳俱虚。而“瘀血”“痰浊”为脏腑功能虚损的病理产物，贯穿于疾病发展的全过程，瘀血阻络，筋脉肌肉失于濡养则发病。本病为本虚标实、虚实夹杂之证，虽众多医家从不同角度对病机进行论述，但治法均以调阴阳、养气血、活血通络、扶正祛邪为主。

中药熏洗疗法治疗DPN 具有操作简便、价格低廉、副作用小的优点，可使药力直接渗透病灶。五藤通痹方是平乐县中医医院用于中药熏洗治疗DPN 的自拟协定处方，在临床应用十余年，方中重用鸡血藤为君药，苦甘温通补，入肝经血分，能祛瘀血、生新血，具有活血补血、舒筋通络之功，善治血瘀或兼血虚之证。臣以忍冬藤、络石藤、海风藤、钩藤，忍冬藤既能清热解毒、消散痈肿，又善通利经络，络石藤味苦性微寒，入心肝肾经，可祛风通络、凉血消肿；海风藤功擅祛风湿、通经络，擅治风寒湿痹之疼痛，又可治瘀血肿痛；钩藤常用于治肝风内动之颠证。DPN 病程日久可见瘀血阻络，气滞不畅，故佐以桑枝、牛膝、艾叶、丹参、川芎通络活血，其中桑枝可横走肢臂，牛膝尚能活血，通利肢节筋脉。千金拔补气血，舒经活络，去骨痛。透骨草擅治筋骨挛缩、风湿疼痛。黄芪补益脾肺之气，具有推行之力，兼作使药之用。上述诸药合用通经活络、活血止痛，又可益气活血，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪，本文研究结果提示可改善DPN患者神经传导速度和周围神经功能损伤症状。

高压氧疗法可提高血液含氧量、促进机体有氧代谢、改善微循环，从而具有促进周围神经功能恢复的作用［20］，因此临床上常采用高压氧疗法联合药物治疗DPN。近年研究［21-22］认为将高压氧疗法应用于DPN可提高治疗效果。

本临床研究结果显示，采用五藤通痹方熏洗联合高压氧疗法治疗DPN 患者的总有效率（90.00%）优于对照组（56.67%），两组比较具有显著性差异（P＜0.05）；治疗后，两组TCSS评分和神经传导速度（正中神经、腓总神经的MNCV 及SNCV）均较治疗前改善，且治疗组优于对照组（P＜0.05），上述结果提示五藤通痹方外用联合高压氧治疗DPN 可有效提高临床疗效，改善患者临床症状和神经传导速度，疗效满意，该治疗方案不需口服药物，安全性高，副作用小，具有临床推广价值。