归脾汤对老年慢性心力衰竭心脾两虚型患者心功能和肠道菌群的影响

訾 勇，罗 燕，蔡 晶，黄武松，李茜羽，姚淑红，陈小倩，陈诗雅

（福建中医药大学附属第三人民医院，福建 福州 350108）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种患病率高的临床综合征，是老年人死亡的主要原因，已成为危害巨大的心血管公共卫生问题［1］。慢性心力衰竭患者常出现纳差、恶心等症状，导致营养摄取减少，继而造成营养不良、肠道菌群紊乱。肠道菌群紊乱又使患者食欲不振、营养吸收减少，不能满足心肌细胞的能量供应，反复形成恶性循环。研究表明，肠道菌群与心力衰竭密切相关，可为防治老年慢性心力衰竭提供新思路［2］。中医药在治疗慢性心力衰竭方面经验丰富。本研究旨在观察归脾汤对老年CHF心脾两虚型患者心功能及肠道菌群的影响，以期探讨归脾汤治疗CHF的可能作用机制，为CHF患者中西医结合治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年12月至2022年6月在福建中医药大学附属第三人民医院老年科门诊及住院部诊治的老年CHF 患者60 例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。两组患者性别、年龄、病程及心功能分级情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）》中老年慢性心力衰竭诊断标准［3］：①有引起慢性心力衰竭的基础疾病；②有呼吸困难或咳嗽气喘、乏力、纳差、腹胀、恶心等症状，或体力活动受限等；③有水肿、肺底啰音、肝脾肿大、颈静脉充盈等体征，肝颈静脉回流征（+）；④超声检查提示心室增大，左心室射血分数（LVEF）＜50%；⑤X 线检查提示肺瘀血或肺间质水肿；⑥心电图有左室肥厚、心肌缺血或心律失常等表现。心功能分级以美国纽约心脏协会（NYHA）分级标准为依据［4］：Ⅰ级为日常活动无心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅱ级为日常活动出现心衰症状；Ⅲ级为低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级为在休息时出现心衰症状。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［5］辨证为心脾两虚证，症见胸闷气短、咳嗽喘息、心悸、四肢浮肿，舌质紫暗、有瘀斑或瘀点，脉沉、细、涩或结代等。

1.3 纳入标准 ①符合老年慢性心力衰竭诊断标准，NYHA 心功能分级为Ⅰ～Ⅳ级；②中医辨证为心脾两虚证；③无严重心律失常、梗死后心绞痛发作及心源性休克等并发症，或虽有以上心脏并发症，但经常规治疗后并发症可得到控制且病情稳定。

1.4 排除标准 ①合并严重心律失常、梗死后心绞痛发作及心源性休克等并发症；②合并严重高血压［血压≥180/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］、呼吸系统疾病、神经系统疾病；③严重先天性缺陷和身体残疾；④参加其它临床试验；⑤医生医嘱要求限制运动。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予常规西药口服治疗。利尿剂选用呋塞米片（江苏亚邦爱普森药业有限公司，批号：2305022，规格：每片20 mg），1片/次，1次/天；血管紧张素转换酶抑制剂选用培哚普利叔丁胺片（宁波美诺华天康药业有限公司，批号：AB1230112，规格：每片4 mg），1片/次，1 次/天；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂选用缬沙坦胶囊（华润赛科药业有限责任公司，批号：2304100，规格：每粒80 mg），1 片/次，1 次/天；β-受体阻滞剂选用琥珀酸美托洛尔缓释片（佛山德芮可制药有限公司，批号：d23063e2，规格：每片47.5 mg），1/2～1 片/次，1 次/天，必要时加用洋地黄制剂，选用地高辛片［赛诺菲（杭州）制药有限公司，批号：CHG0794，规格：每片0.25 mg］，1/2～1片/次，1次/天。疗程为4周。

1.5.2 治疗组 在对照组治疗的基础上予归脾汤化裁口服治疗，中药由福建中医药大学附属第三人民医院中药房提供，组成：黄芪24 g，当归、白术各10 g，远志、党参各12 g，茯神15 g，酸枣仁30 g，木香、炙甘草各6 g。每日1剂，煎取200 ml，分早晚餐后30 min温服，疗程为4周。

1.6 观察指标

1.6.1 心功能评估 采用电化学发光法检测N 末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平。使用彩色多普勒超声仪（西门子超声诊断系统ACUSON Sequoia Silver），应用双平面Simpson法检测LVEF。分别于治疗前后评价两组患者心功能情况。

1.6.2 粪便16S rRNA 测序分析 分别于治疗前后采集CHF患者新鲜粪便标本，运用QIAamp提取DNA，进行聚合酶链式反应（PCR）扩增，运用Novaseq 6000 型Illumina 高通量测序仪（Illumina 公司）进行高通量测序，每个样本不少于3 万条cleantags。信息分析内容包括基本分析、标准分析和高级分析。将准备好的测序试剂盒、废液槽及Flow cell 放入测序仪中按照测序仪操作说明进行测序。根据样本的有效数据进行OTUs聚类，通过计算α-多样性、β-多样性以得到样本内物种丰富度和均匀度信息，通过PCoA 降维分析和相对丰度相似分析研究不同样本或组别间群落结构的差异。

1.7 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，两组间比较采用成组t检验；非正态分布采用非参数检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后LVEF、NT-proBNP水平比较 见表2。治疗后，两组患者LVEF 较治疗前升高，且治疗组高于对照组（P＜0.05）；两组患者NT-proBNP 水平较治疗前降低，且治疗组低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗前后LVEF、NT-proBNP水平比较（）

表2 两组患者治疗前后LVEF、NT-proBNP水平比较（）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

?

2.2 两组患者治疗后α-多样性分析结果比较 包括Chao1 指数、ACE 指数及Simpson 指数，其中Chao1 指数、ACE 指数代表物种丰度、Simpson 代表物种多样性。与对照组相比，治疗组Chao1 指数、ACE 指数均显著升高（P＜0.01 或P＜0.05），Simpson 指数显著下降（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者治疗后菌群α-多样性分析结果比较（）

表3 两组患者治疗后菌群α-多样性分析结果比较（）

注：与对照组比较，①P＜0.05，②P＜0.01

?

2.3 β-多样性分析 基于unweighted unifrac 距离算法的主坐标分析（principalcoordinates analysis，PCoA），考察老年心衰患者肠道菌群β 多样性的差异，见图1。由此可知，PC1对总体菌群的代表性为16.17%，PC2 为11.53%，两组组间无显著性差异，表明两组菌群结构相似度较高，两组均有助于恢复老年心衰患者肠道细菌的菌群结构。

图1 两组PCoA分析结果

2.4 治疗组患者治疗前后肠道菌群相对丰度相似性分析 通过治疗组患者治疗前后肠道菌群相对丰度相似性分析（ANOSIM），找出具有显著性差异的物种绘制箱型图，见图2。考拉杆菌属、经黏液真杆菌属、颤螺菌属、梭状芽孢杆菌属、霍尔德曼氏菌属、弯曲杆菌属等相对丰度水平在治疗前后具有显著性差异（P＜0.05）。

图2 治疗组患者治疗前后肠道菌群相对丰度相似性分析

2.5 两组患者肠道菌群属相对丰度水平 肠道微生物群落属水平结构的直方图揭示了微生物种类及其相对丰度水平，见图3。与对照组患者治疗前比较，治疗组患者治疗前的拟杆菌相对丰度水平升高。治疗组治疗后的拟杆菌、志贺菌和大肠埃希菌、普拉梭菌、双歧杆菌、韦荣氏球菌相对丰度水平较对照组降低，普雷沃氏菌、粪副拟杆菌、乳酸杆菌、狄氏副拟杆菌治疗后相对丰度水平升高。

图3 两组肠道菌群属相对丰度水平比较

3 讨 论

近年来，肠道菌群在心力衰竭中的作用引起了人们关注，肠道菌群的定植可能诱发CHF，并与心衰症状的严重程度明显相关［6-8］。长期CHF 致使心排血量降低、肠道充血等血液动力学变化，损害了肠道屏蔽功能，改变了肠道形态，增加肠道通透性，这种改变导致肠道微循环障碍，如肠道菌群、内毒素移位，致病菌增长，改变肠道菌群丰度和组成，加速其系统炎症［9-10］。重度心衰患者肠道菌群发生明显改变，粪便培养中致病性病原菌如弯曲杆菌、志贺杆菌、沙门菌、耶尔森菌和假丝酵母菌的菌落生长速度明显增快［11］。

研究表明，中医药可修复CHF 患者肠黏膜屏障、调节肠道菌群的结构紊乱［12］。本课题组前期研究表明，在常规西药治疗基础上，联合心脾同治法可以显著降低老年CHF 心脾两虚型患者中医证候积分、NT-proBNP 水平，提高营养风险指数，且无不良反应［13］。归脾汤首载于宋代严用和的《济生方》，《正体类要》明确指出该方可治疗“寤而不寐，或心脾作痛，怠惰嗜卧，怔忡惊悸……”。方中用党参、白术、黄芪、炙甘草、生姜、大枣补脾益气；茯神、酸枣仁养心安神；当归温养肝脏；远志交通心肾而定志宁心；木香理气醒脾，以防益气补血药滋腻滞气，促进脾胃运化功能。全方共奏心脾同治、气血双补之功。

NT-proBNP、LVEF 水平可反映心衰严重程度，本研究结果表明，归脾汤可以降低CHF 患者NT-proBNP水平并提高LVEF 水平，从而明显改善老年CHF 患者心功能。本研究结果显示，归脾汤可明显提高Chao1指数、ACE 指数且下调Simpson 指数，说明归脾汤能够改善老年CHF 患者肠道菌群物种丰富度和数目、菌群多样性，促进其肠道菌群恢复正常。人体肠道菌群大部分由拟杆菌门、厚壁菌门、变形杆菌门和放线菌门等构成，厚壁菌门及拟杆菌门占人体肠道菌群90%以上［14］。其中放线菌门为有益菌，厚壁菌门和拟杆菌门属条件致病菌，大多数变形菌门是致病菌。本研究显示归脾汤治疗可以降低条件致病菌拟杆菌门数量，调节人体肠道菌群功能，进而达到改善老年CHF 患者心功能的作用。乳酸杆菌是一群杆状或球状的革兰氏阳性菌，可发酵碳水化合物（主要指葡萄糖）并产生大量乳酸，是一群生活在机体内益于宿主健康的微生物。归脾汤可回调肠道乳酸杆菌丰度，说明归脾汤可能是通过增加有益菌数量、减少致病菌数量来维持肠道菌群的平衡，从而进一步改善患者心衰状态。

综上所述，常规西药治疗老年CHF 患者的基础上加用归脾汤，可以提高CHF 患者的左心室射血分数，同时显著降低NT-proBNP 水平，提高老年CHF患者生活质量，可能与其调节老年人胃肠功能、改善肠道菌落有关，具体的机制仍需要进一步的研究。