症状性颈动脉漂浮血栓的血管内治疗探索

张磊，王小雅，坚雅婷，高震，樊洪，范松华，王虎清，孙宏，张茹，展淑琴，张桂莲

目的 探索症状性颈动脉漂浮血栓（carotid free-floating thrombus，CFFT）血管内治疗的临床疗效与安全性。

方法 回顾性纳入2008年8月—2022年11月在西安交通大学第二附属医院神经内科住院诊断为症状性CFFT，并行颈动脉支架置入术的患者，分析CFFT患者临床表现、危险因素、病变部位、颈动脉支架器材、手术方式及临床效果。

结果 共纳入6例CFFT导致急性脑梗死的患者，其中女性4例（66.7%），发病年龄中位数63.5（48.0～68.7）岁。术前NIHSS评分中位数3.0（0～3.5）分，mRS评分中位数2.0（1.0～3.0）分。6例患者中，血栓位于右侧颈总动脉中远段1例，左侧颈内动脉C1段1例，右侧颈内动脉C1段4例，2例患者合并颈动脉原位重度狭窄。患者均接受了远端保护装置下的支架置入术，2例合并原位狭窄者支架置入前进行了球囊预扩张。5例患者置入了Wallstent闭环支架，1例患者置入了Precise开环支架。所有患者术中均未发生血栓脱落、远端大血管闭塞事件。1例（16.7%）患者术后12 h因支架内血栓发生脑水肿及病情加重。所有患者术后7 d NIHSS评分中位数减至1.0（0～3.0）分，术后90 d mRS评分中位数为1.0（0～2.0）分。

结论 颈动脉支架置入术可能是治疗症状性CFFT的一种可行的安全有效的方法。

颈动脉漂浮血栓（carotid free-floating thrombus，CFFT）是位于颈动脉腔内一端附着在动脉壁，另一端游离的血栓，其远端可呈环状血流，并伴有与心动周期相关的周期性运动。CFFT是一种罕见病，占卒中发病率的0.4%～1.5%，男性较女性多见[1-2]。漂浮血栓形成最常见于颈内动脉（约占75.0%），其次为颈总动脉和颈动脉分叉[1]。CFFT是缺血事件复发的高风险因素，在CFFT确诊后的7 d内缺血性卒中复发风险高达19.7%[3]，30 天内发生TIA、无症状脑缺血、任何卒中或死亡的风险为17.1%[4]。目前，CFFT最佳治疗策略尚不明确，本研究回顾性分析了6例经脑动脉DSA发现CFFT并行血管内治疗的患者的治疗过程，以期为CFFT最佳治疗策略的探索提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象 回顾性收集2008年8月—2022年11月在西安交通大学第二附属医院神经内科住院的、经脑动脉DSA检查的患者，筛选其中诊断为症状性CFFT并行血管内治疗的患者为研究对象。纳入标准：①入院后行脑动脉DSA检查；②符合2013年美国心脏学会/美国卒中学会发布的急性前循环缺血性卒中或TIA诊断标准[5]；③发病7 d内行脑血管造影显示CFFT；头颅DWI-ASPECTS评分＞6分；④术前mRS评分≤2分。排除标准：①头颅CT或MRI提示梗死灶超过三分之一大脑中动脉供血区域；②严重的心脏、肝脏、肾脏功能不全；③脑血管造影显示同侧颈内动脉颅内段或大脑中动脉重度狭窄；④伴颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；⑤严重凝血功能障碍、抗血小板药物禁忌。除外未在本院接受血管内治疗且失访的患者1例，所有患者或家属均签署了手术知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 介入手术方法 患者在局部麻醉下行右侧股动脉穿刺，放置8F动脉鞘。全身肝素化（70 IU/Kg），使活化凝血时间维持在正常值的2.0～2.5倍。全脑血管造影评估CFFT位置、形态、长度和颅内动脉情况。8F导引导管置于颈总动脉，SpiderFX保护伞在微导丝引导下通过血栓置于颈内动脉岩段。对CFFT合并颈动脉重度狭窄者，在保护伞导丝引导下将球囊放置于狭窄处行预扩张，随后于颈内动脉置入Wallstent闭环支架（图1）；对CFFT不伴颈动脉狭窄者，在保护伞导丝引导下于病变处置入Wallstent或Precise开环支架（图2，图3）。根据支架释放后形态决定是否进行支架内球囊后扩张，复查造影支架充分覆盖血栓、漂浮血栓影消失、远端血流通畅，回收保护伞、取出导管，结束手术。

图1 右侧颈动脉重度狭窄伴漂浮血栓行支架置入术Figure 1 Carotid free-floating thrombus with severe stenosis of the right carotid treated with carotid stenting

图2 右侧颈总动脉漂浮血栓行支架置入术Figure 2 Carotid free-floating thrombus of the right common carotid artery treated with carotid stenting

图3 右侧颈内动脉重度狭窄伴漂浮血栓行支架置入术后发生支架内血栓Figure 3 Carotid free-floating thrombus with severe stenosis of the right internal carotid artery treated with carotid stenting,and in-stent thrombosis occurred after operation

1.2.2 围手术期管理 所有患者术前均给予口服阿司匹林肠溶片100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀钙片20 mg/d。术后行DynaCT检查无颅内出血，给予24 h静脉泵入替罗非班注射液0.1 μg/（kg·min）。口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷双联抗血小板治疗3个月后，改为单抗血小板治疗。

1.2.3 疗效评估及随访 术后即刻观察DSA下CFFT的变化、血管通畅情况及远端颅内动脉血流状况；术后24 h行头颅CT观察是否有颅内出血、脑水肿、新发梗死灶；记录术前、术后24 h及术后7 d NIHSS评分以评估神经功能变化；采用mRS评分评估患者术后90 d预后状况。

1.2.4 统计学方法 利用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计数资料采用频数和率（%）表示，计量资料均不符合正态分布，用M（P25～P75）表示。

2 结果

本研究收集的症状性脑梗死或TIA患者共1564例，7例（0.45%）患者发现CFFT，其中6例患者在本院接受血管内治疗，1例患者转院后失访。纳入的6例患者中，女性4例（66.7%），发病年龄中位数63.5（48.0～68.7）岁，3例（50.0%）合并高血压，1例（16.7%）合并高脂血症，2例（33.3%）未发现常见卒中危险因素，2例（33.3%）男性患者有吸烟、饮酒嗜好。6例患者入院均诊断为急性脑梗死，颅脑DWI表现为皮质及皮质下散在点状弥散受限高信号，符合栓塞性脑梗死影像特征；1例（病例3）患者入院后12 h病情突然加重，NIHSS评分从入院时的1分增至3分。术前NIHSS评分中位数3.0（0.0～3.5）分，mRS评分中位数2.0（1.0～3.0）分（表1）。

表1 6例CFFT患者基线特征Table 1 Baseline characteristics of 6 cases with CFFT

6例患者中，1例血栓位于右侧颈总动脉中远段，1例位于左侧颈内动脉C1段，4例位于右侧颈内动脉C1段，其中2例合并颈动脉原位狭窄。入院后24 h内病情加重者DSA下可见完全游离的、大小约1.5 mm的漂浮血栓（图3）。5例患者分别置入Wallstent支架1枚，1例患者置入Precise支架1枚，所有患者均使用了远端栓塞保护装置。术中均未发生血栓脱落、远端大血管闭塞事件。

5例（83.3%）患者术后24 h NIHSS评分与术前比较无变化，1例（16.7%）（病例3）患者术后2 h发生了支架内血栓，术后24 h NIHSS评分增加了6分，经及时动脉溶栓、强化抗栓、降压、脱水治疗，至术后7 d NIHSS评分降至1分，术后1个月内采用双联抗血小板加小剂量抗凝（利伐沙班2.5 mg，2次/日）；所有患者术后7 d NIHSS评分中位数减为1.0（0～3.0）分。术后90 d随访mRS评分中位数为1.0（0～2.0）分，6例患者均取得良好预后（mRS评分≤2分），其中2例患者mRS 0分，2例患者mRS 1分，2例患者mRS 2分（表2）。

表2 6例CFFT患者临床特征、手术方法及预后Table 2 Clinical characteristics,operational methods and prognosis of 6 cases with CFFT

3 讨论

目前，CFFT病因、危险因素及最佳治疗方式尚不明确。一项纳入62例CFFT患者的单中心队列分析显示，患者平均年龄68岁，男性69.0%，52.0%有吸烟史，患有高血压、糖尿病和高脂血症的比例分别为76.0%、31.0%和68.0%[3]。本研究显示，CFFT患者女性（66.7%）更多，发病年龄更低，吸烟、高血压、糖尿病等危险因素比例也均低于文献报道。一项CFFT病因学研究显示，83例CFFT患者中79.5%有颈动脉粥样硬化斑块，4.8%有颈动脉夹层，12.0%同时合并心房颤动和颈动脉粥样硬化斑块，3.6%为不明原因栓塞[6]。非动脉粥样硬化CFFT的病因包括动脉夹层、贫血、接种疫苗、活动性肺结核、原发性血小板增多症、恶性肿瘤等[7-9]。CFFT发病机制可能是局部动脉粥样硬化斑块破裂引起的继发性血栓形成，也可由非动脉粥样硬化机制引起，如心源性栓塞及恶性肿瘤、结缔组织病、血液高凝状态等导致的自发性血栓形成[10-11]。目前CFFT病理学特征尚缺乏大样本量研究，Tatsuta等[12]对通过机械取栓获得的CFFT进行病理观察发现CFFT是一种纤维蛋白性血栓，由新鲜红细胞和纤维蛋白组成，伴有少量中性粒细胞；Yamamoto等[13]和Wang等[14]报道在CFFT病理组织中发现了胆固醇裂隙和血小板。本研究6例患者中，4例（66.7%）患者有多个动脉粥样硬化的危险因素，其中2例（病例3、病例4）合并颈动脉重度狭窄。1例（病例2）患者在登山时急性起病，病后当日CTA发现右侧颈总动脉漂浮血栓，考虑为动脉急性牵拉导致内膜撕裂、颈动脉夹层形成继发CFFT。1例（病例1）系下肢静脉血栓、肺栓塞患者，长期口服抗凝药利伐沙班。该患者为左侧颈内动脉C1段血栓，患者长期左侧牙痛，外院诊断慢性牙周炎，并下颌部不适，同时患有溃疡性结肠炎，虽然术前各项炎性指标正常，但D-二聚体、纤维蛋白原降解产物升高，其CFFT可能与病变附近慢性炎症刺激及高凝状态有关。1例（病例6）患者病因不明。

CFFT是否会随时脱落可能是大部分人最为关切的问题。文献报道，在CFFT诊断后的7 d内缺血性卒中复发风险高达19.7%[3]。然而，根据我们的观察，缺血事件后影像学发现的CFFT大多与血管壁黏附较好，即使是动脉粥样硬化狭窄导致的CFFT（图1），该患者术中导丝及保护伞穿过狭窄及血栓时，虽然血栓的形态发生明显改变，但是术中、术后均未发生栓塞事件，且术后保护伞内并未见有脱落的血栓。但完全游离的漂浮血栓，发生再栓塞的风险很高，本研究病例3在入院后24 h内再发脑梗死，而且术后因支架内血栓再次引起病情加重。然而，即使这种血栓的活动性很强，支架置入术中也未见远端栓塞事件发生（图3）。

CFFT的主要治疗方法包括抗凝、抗血小板、溶栓及介入、外科手术治疗等，但尚无最佳治疗方法。既往小样本量研究报道，CFFT患者应延迟颈动脉血运重建，早期抗凝治疗安全有效，可以显著降低血栓负荷[15-17]；但Fridman等[4]对525例CFFT患者的系统性回顾研究表明，CFFT抗凝治疗与30 d无症状性脑梗死、TIA、卒中复发或死亡风险无显著相关性，未发现早期抗凝可以降低血管事件或死亡风险。Graham等[18]、张锐利等[19]分别报道了口服负荷剂量氯吡格雷（600 mg/d）或静脉给予替罗非班可改善CFFT患者神经功能缺损，使颈动脉血栓负荷显著减少甚至完全溶解，提示抗血小板药物治疗CFFT可能有效，但抗血小板治疗的时机及持续时间仍不清楚。本研究中病例2在入院后给予双联抗血小板7 d后，造影发现血栓较发病时CTA所示明显缩小，提示抗栓治疗有效。也有文献报道，静脉溶栓可能增加CFFT患者30 d无症状性脑梗死、TIA、卒中复发或死亡风险，接受静脉rt-PA治疗的CFFT患者24 h内缺血性卒中复发的风险增加，推测可能与溶栓后血栓碎裂、移位导致栓塞性脑梗死有关[4]，因此，此类患者可能不适合静脉溶栓。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）可直接切除漂浮血栓，是治疗CFFT的有效方法之一。Ferrero等[20]的研究显示，68.7%的CFFT患者CEA后神经系统症状好转，术后卒中发生率和症状加重比例分别为6.3%和6.2%，术后30 d生存率为93.7%。与CEA相比，血管内治疗具有手术时间更短、血管损伤小、无须全身麻醉等优点。Chakhtoura等[21]首次报道了颈动脉支架置入术治疗CFFT；Bhogal等[22]的研究发现，在远端保护伞和近端球囊导引导管保护下，CFFT患者行支架置入术安全、有效。由于颈动脉支架置入术中漂浮血栓碎裂、移位的风险高，尤其是CFFT合并重度原位狭窄行球囊预扩张时，因此使用栓塞保护装置尤为重要。本研究6例CFFT患者均在只有远端保护的状况下行支架置入术，术中未应用近端血流阻断保护，术中均未发生远端大血管闭塞事件。因此，选择合适的远端保护，可以减少手术耗材、节约医疗费用，也许不失为一种选择，但需要更多相关研究证实。本研究中1例CFFT合并原位狭窄的患者（图3）术后发生了支架内血栓，该患者入院后24 h内病情有加重，急诊DSA下可见完全游离的漂浮血栓，术后即刻支架局部血流显影稍差，术后残余狭窄约30%，术后次日血栓弹力图提示ADP抑制率较低，存在氯吡格雷抵抗。对于血栓完全游离漂浮的患者，也许先行药物治疗减少血栓负荷更好；另外，应该高度重视抗栓药物的敏感性，及时发现药物抵抗者并加以调整。Sugie等[23]报道颈动脉支架内漂浮血栓组织学表现为富含脂质坏死核心的破裂斑块，提示颈动脉斑块破裂既是漂浮血栓的原因，也是支架内血栓形成的重要因素。该例术后支架内血栓的患者，系急诊手术，当时由于材料所限，应用了网孔较大的开环支架，与闭环支架相比，其网孔较大、金属丝覆盖率低。根据术后即刻的DSA影像，术后即刻的支架处血流显影差原因可能与斑块或血栓脱垂有关，这促使了术后支架内血栓的快速形成。因此，我们认为CFFT患者需尽量选择网孔小且足够长的闭环支架，以充分覆盖血栓、减少支架内血栓脱垂。

本研究中接受颈动脉支架置入术的CFFT患者，术后7 d神经功能障碍均得到改善，术后90 d随访预后良好。因此，我们认为，对抗栓药物治疗效果不佳的CFFT患者，支架置入术可能是安全、有效的治疗方法。本研究具有一定的局限性，首先研究对象来源于单中心回顾性研究，样本量较小，随访时间较短，需要进一步在大样本的前瞻性、多中心临床队列研究中验证研究结论；其次本研究手术时机与手术方式、耗材不能完全统一，缺乏与CFFT其他治疗方法的对照。后期应设计大规模的随机对照研究，进一步与其他治疗方法比较颈动脉支架置入术治疗CFFT的安全性、有效性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。