后循环急性大血管闭塞性卒中的血管内治疗：单中心病例系列报道

尹梦鑫，张舒婷，任伟超，王铁军，段春苗

目的 评估后循环急性大血管闭塞性卒中血管内治疗（endovascular treatment，EVT）的安全性和有效性。

方法 回顾性连续入组2020年9月—2023年3月在北京市大兴区人民医院接受急诊EVT的发病72 h内的后循环急性大血管闭塞性卒中住院患者。收集患者的人口学信息、既往史、基线血压、TOAST分型、入院及术前NIHSS评分、发病至治疗时间及院内治疗信息等资料。疗效结局包括术后mTICI分级（将2b/3级定义为血管再通）、术后24 h和出院时NIHSS评分及出院时mRS评分（0～3分定义为预后良好）。安全性结局采用发病36 h内症状性颅内出血发生率及住院期间死亡率。

结果 共纳入26例接受急诊EVT的后循环急性大血管闭塞性卒中患者（静脉溶栓桥接EVT组7例，直接EVT组19例），其中男性16例（62%），女性10例（38%），年龄（64.2±11.1）岁。25例（96%）患者术后血管成功再通，术后24 h NIHSS评分为8.0（3.0～14.0）分[静脉溶栓桥接EVT组3.0（2.0～12.5）分；直接EVT组8.0（4.3～16.3）分]。共16例（62%）患者出院时获得良好预后，3例（12%）患者发生死亡，所有患者均未发生症状性颅内出血。

结论 EVT能够有效实现后循环急性大血管闭塞性卒中的血管再灌注，安全性良好。

后循环急性大血管闭塞相对少见，仅占所有缺血性卒中的1%[1]。但后循环大血管闭塞导致的卒中病情重、预后差，给个人、家庭以及社会带来严重的医疗负担。2022年之前，关于后循环大血管闭塞血管内治疗（endovascular treatment，EVT）的临床试验未得到阳性结果[2-3]，2022年连续发表的两项随机对照试验[中国急性基底动脉闭塞血管内治疗临床试验（basilar artery occlusion Chinese endovascular trial，BAOCHE）和血管内治疗急性基底动脉闭塞（endovascular treatment for acute basilar artery occlusion，ATTENTION）]证实EVT可改善急性后循环大血管闭塞患者90 d功能预后[4-5]。本研究对后循环急性大血管闭塞性卒中患者EVT的安全性和有效性进行了一项单中心回顾性分析。

1 对象和方法

1.1 研究对象 回顾性连续纳入2020年9月—2023年3月在北京市大兴区人民医院接受急诊EVT的后循环急性大血管闭塞性卒中的住院患者。本研究已通过北京市大兴区人民医院伦理委员会批准（伦理审查决定号No.20220615LLKYLX-1-21）。

纳入标准：①年龄＞18岁；②发病72 h内，入院诊断为急性缺血性卒中，诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]，入院后经CT或MRI等检查证实诊断；③经头颈CTA/MRA检查判断为后循环大血管闭塞性卒中，并通过DSA证实；④急诊进行了静脉溶栓桥接EVT或直接EVT；⑤发病前mRS评分＜3分；⑥签署再灌注治疗（包括静脉溶栓和EVT）知情同意书。

排除标准：①无症状性脑梗死；②伴有局灶或全脑症状的非脑血管病或脑血管病诊断不明确；③接受了静脉溶栓和（或）EVT，但入院后证实为类卒中；④DSA证实为前循环大血管闭塞；⑤患恶性肿瘤、血液病或严重脏器功能损害或疾病。

1.2 资料收集 收集患者的基本资料，包括人口学信息（年龄、性别）、既往疾病史（包括高血压、糖尿病、心房颤动、冠心病、卒中）、吸烟史、发病时间（若发病时间不明确，记录最后正常时间）、入院时血压、发病前mRS评分、入院及术前NIHSS评分、TOAST分型等。记录患者入院后治疗相关信息，包括是否静脉溶栓、EVT、血管闭塞位置、到院至溶栓时间（door-toneedle time，DNT）、发病至穿刺时间、穿刺至再通时间等。

1.3 治疗方法

1.3.1 静脉溶栓 按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]静脉溶栓适应证和禁忌证严格筛选患者。发病4.5 h以内，使用阿替普酶0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h。发病4.5～6 h，给予尿激酶100万～150万单位，溶于生理盐水100～200 mL，持续静脉滴注30 min。

1.3.2 血管内治疗 神经介入医师根据患者病情决定EVT术式（包括支架取栓、血栓抽吸、球囊扩张、支架成形及动脉内使用替罗非班）。EVT术前常规给予患者右美托咪定进行镇静处理。根据患者椎动脉走行，有针对性地选择股动脉或病变血管对应侧的桡动脉穿刺入路。穿刺成功后置入6F鞘，然后经鞘管送入6F导引导管，沿导引导管送入神经导丝（0.014 in）（1 in=25.4 mm）、微导管组合，在神经导丝引导下将微导管穿过闭塞段送至闭塞远端，微导管造影显示远端为真腔，沿微导管送入取栓支架至闭塞段，对位准确后释放支架，常规观察5 min后进行回拉取栓，如血栓一次未取出，可重复上述操作。对于考虑心源性栓塞的患者，可选取DA导管送至血管闭塞段，接触血栓后进行抽吸取栓，抽吸效果不佳时可结合上述支架取栓方法进行支架取栓；若取栓术后靶血管有原位狭窄，血流再灌注不佳，可进行球囊扩张补救；扩张后血管有弹性回缩或夹层，血流不能维持时，可进行支架成形补救；若血管病变处有血栓形成，可局部动脉内使用替罗非班。对于支架取栓后存在血管内膜损伤的患者，以及球囊扩张术后或支架成形术后的患者可给予替罗非班静脉泵入[以0.1 μg/（kg·min）的速度维持滴注] 48～72 h，之后桥接双联抗血小板治疗（首剂阿司匹林100 mg+氯吡格雷300 mg，之后阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/日）。

1.4 结局指标

1.4.1 术后结局 使用mTICI来评估血管再通的结果，将2b/3级（表示＞50%远端缺血区域有血流灌注或远端缺血区域血流完全恢复灌注）定义为血管成功再通[7]。记录术后24 h NIHSS评分。

1.4.2 出院结局 记录出院时NIHSS评分。采用mRS评估出院时临床转归。将mRS评分0～3分定义为预后良好。安全结局采用住院期间死亡率和36 h内症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）发生率。依据欧洲急性卒中协作研究标准[8]，将sICH定义为再灌注治疗后36 h内头颅影像学检查证实为脑实质内、蛛网膜下腔或脑室出血，且NIHSS评分增加≥4分。

1.5 统计学分析 应用SPSS 24.0进行数据处理。计量资料符合正态分布以表示，若为偏态分布以M（P25～P75）表示；计数资料以频数（%）表示。

2 结果

2.1 患者基线资料 研究共纳入26例后循环急性大血管闭塞性卒中患者。其中男性16例（62%），女性10例（38%），年龄36～82岁，平均年龄为（64.2±11.1）岁。有17例（65%）患者入院时发病在6 h以内，6例（23%）患者发病6～24 h，3例（12%）发病24～72 h。发病超过6 h的患者中5例为醒后卒中，4例为院内症状加重。纳入患者中合并高血压病史的有18例（69%），合并心房颤动的有5例（19%），共15例（58%）患者有吸烟史。患者入院平均收缩压（152±11）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均舒张压（87±11）mmHg。21例（81%）患者入院前mRS评分为0～1分，余5例（19%）患者入院前mRS评分为2分。患者入院时NIHSS评分为15.5（5.3～23.3）分，术前NIHSS评分为21.0（15.0～26.0）分。患者TOAST分型情况为6例（23%）心源性栓塞，1例（4%）动脉夹层，以及19例（73%）大动脉粥样硬化（表1）。

表1 患者基线信息Table 1 Characteristics of the patients at baseline

2.2 治疗策略 共有7例患者在EVT前接受了静脉溶栓治疗（表2）。6例使用阿替普酶溶栓治疗，入院NIHSS评分5.0（4.3～12.5）分，DNT（33.8±6.3）min，3例为静脉溶栓同时桥接EVT，3例为静脉溶栓后症状进展，进行急诊EVT，平均发病至穿刺时间（6.5±2.6）h，术前NIHSS评分15.0（6.0～23.0）分。6例患者中椎动脉颅内段闭塞3例，椎动脉颅外段闭塞2例，基底动脉中段闭塞1例。4例患者采取局部麻醉，2例采取全身麻醉。1例患者采用2种术式联合（支架取栓+动脉内使用替罗非班），5例采用了3种术式联合（包括支架取栓、血栓抽吸、球囊扩张、动脉内使用替罗非班、支架成形）。共5例患者采用了支架取栓，均取栓1次。6例患者均血管再通，平均穿刺至再通时间为（43.3±20.7）min。

表2 患者治疗相关信息Table 2 Treatment of the patients

另外1例患者使用尿激酶溶栓治疗，入院NIHSS评分5分，DNT为14 min，溶栓治疗后症状进展，术前NIHSS评分20分，局部麻醉下行急诊EVT，发病至穿刺时间9 h。DSA示基底动脉中段闭塞，行支架取栓+动脉内使用替罗非班，取栓1次，血管再通，穿刺至再通时间40 min。

其余19例患者为直接EVT（表2），入院NIHSS评分21.0（7.5～25.5）分，术前NIHSS评分21.0（15.5～26.5）分，发病至穿刺时间（11.4±10.7）h。其中基底动脉闭塞15例，椎动脉颅内段闭塞4例。15例患者采取局部麻醉，4例采取全身麻醉。3例患者采用支架取栓单一术式，6例采用2种术式联合（包括支架取栓、动脉内使用替罗非班、球囊扩张、血栓抽吸），9例采用3种术式联合（包括支架取栓、球囊扩张、动脉内使用替罗非班、支架成形、血栓抽吸），1例采用4种术式联合（支架取栓+动脉内使用替罗非班+球囊扩张+支架成形）。共16例患者采用了支架取栓，其中13例取栓1次，3例取栓2次。

共有18例患者血管再通，平均穿刺至再通时间为（44.1±23.3）min（图1为1例基底动脉远端闭塞患者，术中采用支架取栓，取栓1次，血管成功再通，穿刺至再通时间13 min）。1例患者DSA示右侧V4段、左侧V3段以及基底动脉闭塞，术中尝试球囊成形、支架取栓、支架成形等方式，未能成功再通。

图1 1例基底动脉闭塞患者的血管内治疗Figure 1 A case of basilar artery occlusion endovascular treatment

2.3 术后及出院临床结局 共25例（96%）患者术后mTICI分级达到2b/3级（静脉溶栓桥接EVT组7例，直接EVT组18例）。术后24 h NIHSS评分为8.0（3.0～14.0）分[静脉溶栓桥接EVT组3.0（2.0～12.5）分，直接EVT组8.0（4.3～16.3）分]（表3）。

表3 患者术后及出院结局Table 3 Postoperative and discharge outcomes of the patients

出院时NIHSS评分为3.0（1.0～6.0）分[静脉溶栓桥接EVT组1.0（1.0～3.0）分，直接EVT组3.0（1.8～8.0）分]。出院时mRS评分0～3分的患者共16例（0分1例，1分8例，2分4例，3分3例），其中静脉溶栓桥接EVT组6例（1分4例，2分2例），直接EVT组10例（0分1例，1分4例，2分2例，3分3例）。出院时mRS评分4～5分的患者共7例（4分3例，5分4例），其中静脉溶栓桥接EVT组1例（5分），直接EVT组6例（4分3例，5分3例）。

共有3例患者发生死亡，均为直接EVT组。1例患者术后神经系统症状有所改善（术前NIHSS评分21分，术后24 h NIHSS评分11分），但因合并急性左心衰、肺部感染等严重并发症而死亡。1例患者DSA显示基底动脉闭塞，EVT虽成功开通血管，但临床症状无明显改善（术前NIHSS评分28分，术后24 h NIHSS评分26分），同时合并肺部感染等并发症，最终死亡。另外1例患者DSA示右侧V4段、左侧V3段以及基底动脉闭塞，EVT未能成功开通血管，卒中进展而死亡（术前NIHSS评分30分，术后24 h NIHSS评分30分）。

所有26例患者均未发生sICH（表3）。

3 讨论

后循环大血管闭塞导致的卒中病死率及致残率高，预后差。既往发表的基底动脉闭塞血管内治疗与标准药物治疗对比（basilar artery occlusion endovascular intervention versus standard medical treatment，BEST）研究及基底动脉国际合作研究（basilar artery international cooperation study，BASICS）均为阴性结果[2-3]，而急性基底动脉闭塞血管内治疗多中心临床登记研究（the EVT for acute basilar artery occlusion study，BASILAR）和一项基于ATTENTION注册登记的急性基底动脉闭塞性卒中血管内治疗与最佳药物治疗对比研究均显示EVT可改善急性后循环大血管闭塞患者90 d功能预后[1，9]。2022年同期发表的两项随机对照试验BAOCHE和ATTENTION进一步证实EVT可带来更好的90 d功能结局，降低死亡率，但会增加脑出血风险[4-5]。本研究中EVT后25例（96%）患者达到血管再通，术后24 h NIHSS评分及出院时NIHSS评分均有明显下降，出院时有16例（62%）患者达到良好预后，3例（12%）死亡，且无sICH发生，也验证了EVT可使后循环大血管闭塞患者获益。

支架取栓是EVT最常用的方式。多项研究表明，采用支架样取栓器治疗急性前循环血管闭塞所致的卒中患者较静脉溶栓能明确增加患者的血管再通率、改善预后且安全终点事件无明显增加。血栓抽吸技术在近年逐渐成熟，它可以降低支架样取栓器对血管造成的损伤，降低EVT并发症发生率。同时对于负荷较大、质地较硬的血栓栓塞，直接抽吸的取栓效果可能更具优势[10]。一项荟萃分析提示血栓抽吸可快速再通血管，提高后循环大血管闭塞再通率[11]。本研究中，共有5例（19%）患者使用了血栓抽吸（2例基底动脉闭塞，1例V1闭塞，2例V4闭塞），其中2例为心源性栓塞，均抽吸1次成功达到血管再通。但需要看到支架取栓仍是目前主流的手术方式，本研究中使用支架取栓的共有22例（85%）。中国人颅内大动脉粥样硬化的发生率较高，易出现血管狭窄基础上的急性闭塞，这导致颅内或颅外血管成形术或支架置入术的使用率增加[5]。后循环大血管闭塞往往情况更复杂，根据实际情况采用多种取栓技术联合，可能具有更好的血管再通效果。在本研究中有23例（88%）患者采用了2种及以上的取栓技术，其中15例（58%）患者采用了3种及以上取栓技术。

美国心脏协会/美国卒中协会《急性缺血性卒中患者早期管理指南》2019年更新版中指出，对于筛选后的基底动脉闭塞患者可以在症状出现后6 h内开始EVT[12]。在筛选后的前循环大血管闭塞患者中，EVT的时间窗已延长至24 h[10]。然而，关于基底动脉闭塞的最佳时间窗还没有共识或高水平的证据。BAOCHE以及基于ATTENTION注册登记的急性基底动脉闭塞性卒中血管内治疗与最佳药物治疗对比研究均将急性基底动脉闭塞的取栓时间窗拓展到发病24 h，也为更多患者提供了EVT的机会[4，9]。本研究中有3例患者在发病24 h后进行EVT，2例患者血管再通，术后NIHSS评分下降，出院时获得良好预后。因此，对于发病已超过时间窗，但出现急性大血管闭塞的后循环卒中患者，经过充分评估后进行EVT是有可能获益的。

综上所述，EVT能够有效实现后循环大血管闭塞性卒中的血管再灌注，安全性良好，且可能需要多种取栓技术联合应用，超过24 h时间窗可能仍有获益空间。但本研究仅是单中心数据，病例数少，且缺乏中长期随访结果，还需要更多研究进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。