血浆Apelin联合心肌挽救指数对急性前壁心肌梗死患者PCI术后发生左心室重构的预测价值

金天然，程艳慧，槐勇，罗涛

中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院心血管内科，天津 300000

急性心肌梗死（AMI）是心肌细胞缺血缺氧或坏死引起的一种急性心血管疾病，近年来其发病率和病死率逐年增加［1］。虽然大部分AMI患者紧急行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可获得良好预后，但仍有部分患者在PCI 术后发生左心室重构（LVR），增加心力衰竭和死亡风险［2］。研究表明，心肌炎症、纤维化、凋亡等参与LVR发生、发展［3］。血管紧张素Ⅱ受体样1内源性配体（Apelin）是一种生理调节肽，能通过激活血管紧张素域1 型受体相关蛋白（APJ）抑制细胞炎症、纤维化和凋亡［4］。研究报道，Apelin/APJ参与心力衰竭过程［5］。心肌挽救指数（MSI）是基于影像学技术评估AMI 患者可挽救心肌区域大小的指标，其值与心肌损伤程度密切相关［6］。有研究指出，MSI 与AMI 患者预后有关［7］。本研究拟探讨血浆Apelin 联合MSI 对急性前壁心肌梗死（AAMI）患者PCI 术后发生LVR 的预测价值，旨在为改善患者预后寻找更多思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月—2022年11月本院收治的164例AAMI患者为AAMI组，男112例、女52 例，年龄37～76（60.74 ± 8.70）岁，BMI 18.85～28.27（23.08 ± 1.97）kg/m2，ST 段抬高型75 例、非ST 段抬高型89 例。纳入标准：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》［8］和《非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南（2019）》［9］诊断标准；接受PCI治疗［10］；患者家属知情并签署同意书。排除标准：合并其他心脏病或既往心脏病史；院内死亡或拒绝随访；PCI 术前已发生LVR；年龄＜18 岁；合并急慢性感染；病变血管未成功再通；合并精神疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤；严重肝肾功能不全；心血管磁共振成像（CMR）禁忌证（如体内金属植入、严重心律不齐、昏迷躁动等）；钆造影剂过敏。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 LVR 判断与分组 PCI 术后通过电话或门诊随访AAMI 患者6 个月，AAMI 后发生LVR 定义为初始左心室收缩末期容积（LVESV）随访6 个月内增加＞15%［3］。根据是否发生LVR 分为LVR 组39 例和非LVR组125例。

1.3 血浆Apelin 检测 PCI 术后采集AAMI 患者空腹肘静脉血3 mL，3 000 r/min 离心15 min（半径10 cm），留取血浆待检，用酶联免疫吸附法检测Apelin。检测试剂盒购自武汉益普生物科技有限公司，货号：MM-50589H2。

1.4 MSI 计算 PCI 术后1 d，用飞利浦3.0T 磁共振扫描仪行CMR 检查，由两名经验丰富的放射科医生进行数据分析。经静脉注射0.2 mmol/kg 钆造影剂，10 min后行心肌延迟强化成像扫描，通过仪器自带的CVI 软件（版本5.9.1）计算心肌梗死面积（T1加权成像下出现延迟强度的高信号区）和心肌危险区域（T2 加权成像下信号强度超过远端心肌2 个标准差的心肌区域）。计算MSI＝（心肌危险区域-心肌梗死面积）/心肌危险区域×100%［11］。

1.5 资料收集 收集患者临床资料，包括性别、年龄、BMI、AAMI 类型、吸烟、病史、病变支数、KILLIP分级［12］、入院时心脏超声参数［LVESV、左心室射血分数（LVEF）］、入院时实验室指标［肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇］和PCI术后用药。

1.6 统计学方法 采用SPSS28.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用t检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，两组比较采用U检验。计数资料比较采用χ2检验。用多因素Logistic 回归分析AAMI患者PCI术后发生LVR的影响因素；用受试者工作特征（ROC）曲线分析血浆Apelin、MSI 预测AAMI 患者PCI 术后发生LVR 的价值，曲线下面积比较采用Hanley & McNeil 法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AAMI患者PCI术后发生LVR的影响因素

2.1.1 单因素分析结果 糖尿病史、病变支数、LVESV、LVEF、cTnI、Apelin、MSI 为AAMI 患者术后发生LVR的影响因素（P均＜0.05）。见表1。

表1 AAMI患者术后发生LVR影响因素的单因素分析

2.1.2 多因素分析结果 多因素Logistic 回归分析结果显示，有糖尿病史为AAMI 患者术后发生LVR的独立危险因素，Apelin、MSI 升高为独立保护因素（P均＜0.05）。见表2。

表2 AAMI患者术后发生LVR影响因素的多因素Logistic回归分析

2.2 血浆Apelin 联合MSI 对AAMI 患者术后发生LVR 的预测价值 ROC 曲线分析显示，联合预测AAMI患者术后发生LVR的曲线下面积高于Apelin、MSI单独预测（P均＜0.05）。见表3。

表3 血浆Apelin、MSI对AAMI患者术后发生LVR的预测价值

3 讨论

AMI 后LVR 是指心肌梗死后心室大小、结构和功能持续改变的过程，其病理机制涉及炎症反应、氧化应激、纤维化、细胞坏死、细胞凋亡、细胞自噬、神经内分泌系统激活等［3］。Apelin 是脂肪激肽家族一员，在心肌细胞中合成，并广泛存在于心脏、肺脏、肾脏、脂肪组织和循环系统中，作为孤儿G蛋白偶联受体APJ 的内源性配体，Apelin 能通过NN 端结合APJ激活APJ 的下游信号，发挥抗炎、促进血管生成、调节内皮功能、促进血管舒张等多种作用［13］。SONG等［14］研究报道，抑制Apelin/APJ 信号通路能加重高血压大鼠心肌纤维化和功能障碍。毕方杰等［15］研究报道，上调Apelin、APJ 表达激活Apelin/APJ 信号通路，能抑制大鼠心肌缺血/再灌注后心肌炎症细胞浸润和纤维化。上述研究表明，Apelin/APJ 信号通路对心脏具有保护作用。既往研究报道，激活Apelin/APJ信号通路能抑制心力衰竭发生、发展［5］。同时有实验指出，小鼠AMI 后心肌细胞中Apelin 表达下调［16］。基于此推测，Apelin可能与AAMI患者术后发生LVR 有关。本研究结果显示，血浆Apelin 水平升高为AAMI 患者术后发生LVR 的独立保护因素，说明Apelin 水平升高可以降低AAMI 患者术后发生LVR的风险。分析原因可能是Apelin水平升高能激活Apelin/APJ 信号通路，通过抗炎、抗纤维化、抗凋亡等作用保护心肌细胞，改善心脏功能，进而降低LVR 发生风险。最近刘洪智等［17］实验也显示，上调Apelin/APJ可以抑制心力衰竭大鼠LVR发生。

MSI是指AMI 后可挽救心肌区域占心肌危险区域的比例，AMI后部分心肌细胞在缺血早期坏死，并随着时间的推移形成瘢痕愈合，该部分不可逆坏死心肌即为梗死核心；同时还有部分缺血心肌在PCI术再灌注治疗后逆转坏死进程，该部分可逆转损伤心肌即为可挽救区域；所有受到缺血影响而闭塞的心肌为心肌危险区域；MSI 通过计算心肌危险区域与心肌梗死面积的差距，能很好地评估可挽救心肌区域［18］。既往临床主要通过超声心动图、心电图、心肌标志物、电子计算机断层扫描等方法评估心肌危险区域和心肌梗死面积，但评估能力均较差，故得出的MSI准确性较低［6］。CMR 是一种良好的无创成像技术，具有较高的准确性、重复性和空间分辨率，能全面评估心肌结构和功能，目前被认为是量化AMI后心肌损害的金标准，基于CMR 评估的MSI 准确性更高［11］。基于CMR 评估MSI，对急性ST段抬高型心肌梗死患者长期预后的预测价值较高［7］。因此推测，MSI 可能与AAMI 患者术后发生LVR 有关。本研究结果显示，MSI升高是AAMI患者术后发生LVR的独立保护因素，说明MSI 升高也能降低AAMI 患者术后LVR的发生风险。分析原因可能是MSI越高反映AAMI 患者可挽救心肌区域越大，不可逆坏死心肌区域越小，即心肌损伤程度更低，因此PCI术后心肌存活率更高，降低LVR发生风险［19］。

本研究结果还显示，糖尿病为AAMI 患者术后发生LVR 的独立危险因素，分析原因可能是糖尿病的高血糖毒性能直接损伤心肌，同时高血糖环境也能增强炎症和氧化应激，进一步加剧心肌损伤，因此LVR 风险更高［20］。本研究绘制ROC 曲线分析发现，血浆Apelin 水平为0.20 ng/mL 时，预测AAMI 患者术后发生LVR 的曲线下面积为0.784；MSI 为45.01%时，预测AAMI 患者术后发生LVR 的曲线下面积为0.794；血浆Apelin 联合MSI 预测AAMI 患者术后发生LVR 的曲线下面积为0.862，大于Apelin、MSI 单独预测。这说明血浆Apelin、MSI 对AAMI 患者术后发生LVR 具有一定预测价值，且血浆Apelin和MSI联合能提升预测价值。

综上所述，Apelin、MSI 降低与患者术后LVR 发生独立相关，血浆Apelin联合MSI对AAMI患者术后发生LVR 的预测价值较高，可能成为AAMI 患者术后发生LVR 的辅助预测指标。但本研究结果还需进一步研究证实。