皮肤T细胞淋巴瘤的诊治进展

晋红中, 唐珂韵

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院,疑难重症及罕见病国家重点实验室,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,北京 100005

原发性皮肤淋巴瘤是一组异质性的非霍奇金淋巴瘤,即在诊断时具有皮肤受累表现且无皮外受累的淋巴瘤。世界卫生组织-欧洲癌症研究和治疗组织(World Health Organization-European Organization for Research and Treatment of Cancer,WHO-EORTC)于2005年发表了皮肤淋巴瘤的共识分类[1],并于2018年进行了更新[2]。该分类将皮肤淋巴瘤分为T细胞淋巴瘤(75%)和B细胞淋巴瘤(25%)。蕈样肉芽肿(mycosis fungoides,MF)为皮肤T细胞淋巴瘤(cutaneous T cell lymphoma,CTCL)中最常见的亚型,约占55%。Sezary综合征(sezary syndrome,SS)是一种罕见的侵袭性CTCL,以累及外周血、红皮病和全身淋巴结肿大为特征,预后较差。SS与MF的临床和病理表型存在相似性,但基于其临床行为和起源细胞不同,通常认为是不同类型的CTCL。此外,较为常见的CTCL还有原发性皮肤CD30+淋巴增生性疾病,包括原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤(primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma,pcALCL,约8%)和淋巴瘤样丘疹病(lymphomatoid papulosi,LyP,约12%)。本文主要对MF/SS的诊治进展进行阐述。

1 MF/SS诊断领域进展

1.1 诊断标准

与其他皮肤淋巴瘤类似,MF/SS的诊断主要依靠典型的临床表现、皮损组织病理、免疫组织化学染色、外周血流式细胞学分析、克隆性 T 细胞受体 (T-cell receptor,TCR) 基因重排或其他克隆性检测。此外,还需要进行实验室检查、影像学检查以及必要的淋巴结或骨髓活检来评估疾病的严重程度。早期诊断MF/SS常有困难。

2005 年国际皮肤淋巴瘤协会(International Society for Cutaneous Lymphoma,ISCL)提出早期MF诊断标准,从临床表现、组织病理、TCR 基因重排和免疫组化4个方面评分[3],若累计评分≥4分即可诊断为MF,提高了早期诊断的准确性。2023年国际专家组就临床实践中MF诊断困难提出共识[4],提出需要重点关注MF的临床线索,包括:①持续性和/或进行性红斑/斑块,有时可伴有皮肤萎缩,尤其是在非光暴露部位;②持续性和/或进行性色素减退或色素过度,有时可伴有皮肤萎缩,尤其是在非光暴露部位;③细长的斑片/斑块,尤其是沿着皮纹的病变,或位于躯干两侧和/或四肢内侧的肾样病变;④在非光暴露部位的进行性的非特异性皮炎,可伴有瘙痒;⑤任何不寻常的特应性皮炎;⑥任何不寻常的寻常型银屑病;⑦任何排除常见病因的不寻常的掌跖角化,如:银屑病、接触性皮炎、特应性皮炎和/或癣等;⑧任何不寻常的以毛囊为基础的皮疹;⑨任何不寻常的慢性色素性紫癜性皮病。

SS的诊断要点为红皮病和外周血中的高肿瘤负荷。根据2007年ISCL/EORTC修订的MF/SS TNMB临床分期,SS被划分为T4N0-3M0-1B2期,需满足:①红皮病(≥80%体表面积受累),即T4;②皮肤和血液中存在相同的单克隆T细胞亚群;③下列条件之一:Sezary细胞≥1 000个/μL;CD4/CD8≥10;CD4+CD7-≥40%和/或CD4+CD26-≥30%[5],满足②和③即为B2。2021年ISCL、EORTC和美国皮肤淋巴瘤协会(United States Cutaneous Lymphoma Consortium,USCLC)更新分期,新的分期中,条目③更替为:需满足CD4+CD7-、CD4+CD26-或其他异常单克隆T细胞亚群≥1 000个/μL[6]。

1.2 皮损组织病理诊断

针对MF的病理诊断,Guitart等[7]提出根据淋巴细胞的浸润密度、嗜表皮性的性质和程度以及淋巴细胞异型性等级等条目计分的标准。但以上标准主要适用于经典型MF的诊断,而非特殊类型MF(如亲毛囊性MF、Paget样网状细胞增生症和肉芽肿性皮肤松弛症)的诊断。早期MF组织病理中可能缺少典型的异型淋巴细胞,嗜表皮性证据不足,与湿疹、银屑病、苔藓样皮炎、白癜风等疾病病理改变存在较多重叠,需结合临床表现和TCR重排等辅助检查结果判断[8]。

1.3 分子诊断方法

二代测序(next generation sequencing,NGS)可能提高对MF/SS TCR基因重排的检测敏感度。互补决定区3(the third complementarity determining regions,CDR3)是决定TCR识别抗原特异性的最关键序列,具有高度可变性,存在于TCR单链的膜外可变区(V区)。通过对TCR-β和TCR-γ基因的CDR3序列进行测序,可以量化单克隆T细胞的总量和频率,并可检测出单克隆的CDR3区域的特有核苷酸序列[9-10]。CDR3序列在恶性单克隆T细胞中富集,可辅助识别恶性T细胞。NGS可检出85%～100%的MF/SS患者的恶性T细胞克隆,其敏感度优于PCR[11]。但由于良性炎症性皮肤病亦可检测到克隆性T细胞,NGS可能与PCR存在类似缺陷,即识别CTCL的特异度不高。NGS也可以通过跟踪单克隆T细胞的数量和频率,监测患者的疾病进展或复发[9]。

1.4 转录组学和蛋白组学诊断

MF/SS中的基因转录组学和蛋白组学研究鉴定了外周血及皮损的生物标志物,有助于早期诊断和病程监测。诊断方面,胸腺细胞选择相关的高迁移率群盒蛋白(thymocyte selection-associated high mobility group box factor,TOX),参与CD4+细胞的发育,但在成熟的循环CD4+细胞中不表达。TOX相较良性炎症性皮肤病和正常对照而言,在MF病例中的表达比例更高[12]。细胞粘附分子1(cell adhesion molecule 1,CADM1)在MF中的表达高于良性炎症性皮肤病,有可能作为早期MF的诊断性生物标志物[13]。SATB1、STAT4、DYNC1I2、CD14、COL18A1、CRABP2等蛋白或有助于区分早期MF和良性炎症性皮肤病[14-15]。KIR3DL2在大多数SS患者外周血或皮损的T细胞上表达上调,且仅限于恶性T细胞克隆。与检测异常CD4+CD7-或CD4+CD26-T细胞相比,检测KIR3DL2+CD4+T细胞提高了SS诊断的敏感度和特异度[16]。未来ISCL/EORTC标准可考虑将KIR3DL2+CD4+T细胞数目上升纳入诊断条目,用于SS的初始诊断和B2分期[17]。

晚期MF中参与细胞增殖、免疫检查点、细胞凋亡抵抗和免疫反应的基因表达较早期MF上调,这些基因可能参与疾病进展并影响预后[18]。MF患者血浆外泌体miRNA-1246、游离miRNA-155和游离miRNA-1246表达升高,与晚期MF病变进展相关,筛选的miRNA可能作为一种非侵入性生物标志物监测肿瘤负荷[19]。

1.5 皮肤影像学诊断

皮肤影像学也可能作为诊断MF的辅助手段。回顾性研究发现早期 MF 最常见的皮肤镜特征为短线状血管、橘黄色斑片和“精子样”血管, 其中“精子样”血管为早期 MF 的特征性血管结构[20]。随着疾病从斑片期向肿瘤期进展,血管模式发生变化,由斑片期的线状血管转变为肿瘤期的分支状血管。片状白色鳞屑更常见于斑片与斑块期,局灶性亮白色无结构区更常见于斑块与肿瘤期[21]。不同亚型MF亦有相应皮肤镜表现,例如亲毛囊性MF可见毛囊改变(毛囊扩张、毛发缺失及毛囊角栓);红皮病型MF可见线状/点状血管、片状白色鳞屑及局灶性橘色无结构区;而皮肤异色病样MF可见局灶性白色和棕色无结构区(构成“棋盘状”模式)、白色鳞屑和棕色网状线[21]。反射共聚焦显微镜下观察MF皮损,可见弱折光性的圆形至椭圆形细胞散在于表皮角质层细胞间及真表皮交界处,部分细胞在表皮内聚集形成囊泡状结构,真皮乳头周围基底层细胞形成低折光环状结构[22],这些特征与组织病理学改变对应。

1.6 人工智能诊断

有研究者开发基于临床图像和组织病理学图像的人工智能算法[23],用于辅助MF诊断。例如,SSD(single shot multibox detector)模型在诊断MF临床图像的敏感度和特异度分别达到94%和98%[24]。国内学者基于皮肤镜图像智能分析,构建了MF诊断的卷积神经网络(convolutional neural networks,CNN)模型,在按病例分类时,CNN二分类模型对早期MF与炎症性皮肤病鉴别诊断的AUC为0.97,灵敏度和特异度分别为87.50%和93.85%[25]。以上辅助诊断方式在临床中的应用需要在未来进一步探索与研究。

2 MF/SS治疗领域进展

2.1 治疗方案

国内外指南均推荐根据MF/SS的疾病分期,进行阶梯性治疗。早期MF/SS(ⅠA-ⅡA期)主要通过皮肤定向疗法治疗,进展期(ⅡB-ⅣB期)纳入系统治疗。局部治疗选择包括糖皮质激素、氮疥、光疗(PUVA、NB-UVB)、局部放疗和全身皮肤电子束治疗(TSEBT)。系统治疗包括维A酸、低剂量甲氨蝶呤、细胞毒化疗、光化学疗法、靶向药物治疗等。

2022年北京协和医院牵头制定《中国蕈样肉芽肿诊疗及管理专家指南》[26],推荐治疗流程图见图1。

“┅┅▶”所指方格表示该阶段治疗可选择的药物种类,方格从上至下表示优先级别依次递减;“——▶”所指方格表示一线治疗效果不佳时可选择的二线治疗方案图1 MF治疗方案[26]Figure 1 MF treatment plan[26].

另有瑞金医院牵头制订的《蕈样肉芽肿治疗中国专家共识(2023)》[27],提出MF分期治疗中国专家建议(表1)。

表1 MF分期治疗方案中国专家建议[27]Table 1 Chinese expert recommendations for MF staging treatment plan[27]

美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)每年对恶性肿瘤临床实践指南进行更新,最新发布的皮肤淋巴瘤实践指南(版本2023.1)[28]首次将钙调磷酸激酶抑制剂(吡美莫司)纳入皮肤定向治疗,可作为外用糖皮质激素助减剂,用于眶周和口周等特殊皮损区域。并将帕博利珠单抗纳入MF/SS肿瘤期患者(ⅡB)的推荐系统治疗方案(表2)。此外,EORTC(2017)[29]、英国皮肤科医师协会(2018)[30]、日本(2020)等[31]均提出了MF/SS的相应治疗方案。

表2 NCCN MF/SS分期治疗方案[28]Table 2 NCCN MF/SS staging treatment plan[28]

2.2 局部治疗

氮疥是一种诱导DNA损伤的烷化剂,可干扰DNA复制、诱导DNA损伤和肿瘤细胞凋亡。氮疥是MF皮肤定向治疗的传统药物,早期剂型多为溶液或软膏。新型氮疥凝胶治疗MF皮损效果较好,且较传统软膏剂型有更快和更高的应答率[32]。美国在2021年批准0.016%w/w氮疥凝胶用于接受过其他皮肤定向治疗的 ⅠA-ⅠB期MF患者,欧洲在2017年批准其用于早期MF局部治疗[33]。氮疥凝胶可单独使用,也可联合其他皮肤定向疗法或系统治疗。

2.3 生物免疫治疗方法

多种新型药物以及免疫疗法为进展期及复发、难治型MF/SS提供了新的治疗选择。

2.3.1 免疫药物 目前已通过FDA及中国国家药监局批准应用于MF的靶向药物有:组蛋白去乙酰化酶抑制剂 (Histone deacetylase inhibitors,HDACi)、CCR4抗体、维布妥昔单抗(Brentuximab vedotin,BV)。

HDACi通过抑制相关 HDAC 亚型以增加组蛋白的乙酰化水平、引发染色质重塑,进而导致肿瘤细胞生长停滞和细胞凋亡。代表药物有西达本胺、伏立诺他、罗米地辛。2014年西达本胺获批用于既往接受过1次全身化疗的复发或难治性外周T细胞淋巴瘤(peripheral T cell lymphoma,PTCL)。中国的多中心前瞻性试验发现西达本胺单药治疗PTCL的总缓解率为39.06%,联合化疗的总缓解率为51.18%[34]。

莫格利珠单抗(Mogamulizumab)是一种靶向CCR4的人源化抗体。Ⅲ期MAVORIC试验比较了莫格利珠单抗与伏立诺他治疗复发或难治型MF/SS的效果。中位随访17个月后,莫格利珠单抗组的中位无进展生存期(progress free survival,PFS:7.7个月vs3.1个月)和客观缓解率(objective response rate,ORR)显著长于伏立诺他组(28%vs5%)[35]。SS患者对莫格利珠单抗的应答率最高(37%)。

BV是一种靶向CD30抗原的抗体偶联药物。Ⅲ期ALCANZA研究评估并比较了BV与医生选择治疗方案(甲氨蝶呤或贝沙罗汀)用于经治CD30阳性MF或pcALCL患者的效果[36]。BV组获得客观缓解且持续≥4个月的百分率(ORR4:54.7%vs12.5%)、ORR(65.6%vs20.3%)、完全缓解(complete response,CR)率(17.2%vs1.6%)、中位PFS(16.7个月vs3.5个月)均优于医生选择治疗方案组。BV于2021年在国内获批用于治疗CD30 阳性的既往接受过系统治疗的系统性pcALCL或MF患者。随后一些真实世界研究证实BV对既往接受过治疗的CTCL患者有效[37-38],且效果不受CD30表达水平影响。

程序性死亡蛋白-1(programmed death protein-1,PD-1)和程序性死亡蛋白配体-1(progra-mmed death ligand-1,PD-L1)在肿瘤微环境中相互作用,启动T细胞的程序性死亡,产生肿瘤免疫逃逸。免疫检查点抑制剂通过靶向功能抑制的T细胞起作用,从而增强T细胞介导的抗肿瘤反应。帕博利珠单抗是一种人源化单克隆免疫球蛋白IgG4,是PD-1的阻断抗体。一项多中心Ⅱ期临床试验共纳入24例晚期MF/SS患者,每3周接受1次帕博利珠单抗2 mg/kg治疗,疗程24个月,ORR为38%,CR为8%。11例CTCL患者(8例MF、3例SS)接受替雷利珠单抗治疗,每3周静脉注射200 mg,疗效良好,ORR为45.5%,中位PFS为16.8个月[39]。度伐利尤单抗是靶向PD-L1的单克隆抗体。一项Ⅰ期研究观察度伐利尤单抗与来那度胺在CTCL患者中的联合应用[40],10例患者接受固定剂量的度伐利尤单抗(1 500 mg),联合剂量不等的来那度胺(10 mg/15 mg/20 mg),治疗周期3～18个月后,7例患者皮肤症状改善。

Lacutamab(IPH4102)是一种抗KIR3DL2单克隆抗体,通过抗体依赖的细胞毒性作用消耗KIR3DL2+T细胞。一项Ⅰ期临床试验评估IPH4102用于复发/难治性CTCL患者,中位随访时间为14.1个月,ORR为36.4%(16/44),中位缓解持续时间为13.8个月,中位PFS为8.2个月。SS亚组中ORR为43% (15/35)[41]。多中心、Ⅱ期试验TELLOMAK(NCT03902184)正在进行。

TTI-621(SIRPα-IgG1 Fc)是一种SIRPαFc诱饵受体,可靶向结合CD47并阻断其活性。一项I期临床试验中,35例复发或难治性MF/SS患者以连续剂量递增方式进行接受肿瘤内注射TTI-621(1 mg/3 mg/10 mg)。29例可评估患者中有26例(90%)的指数病变严重程度综合评估 (composite assessment of index lesion severity,CAILS) 评分有所降低;10例(34%)患者的CAILS评分下降≥50%[42]。

denileukin diftitox(I/ONTAK;E7777)由白喉毒素片段和人IL-2组成,是一种重组细胞毒融合蛋白,与细胞表面的IL-2受体特异性结合后,白喉毒素进入肿瘤及Tregs细胞,抑制蛋白质合成,促进其凋亡。Ⅱ期临床试验中评估了denileukin diftitox在复发/难治性PTCL和CTCL中的疗效,每日剂量9 μg/kg静脉注射,19例CTCL患者的ORR为31%,14例CAILS降低,8例CAILS评分下降≥50%[43]。

磷脂酰肌醇3-激酶(Phosphoinositide 3-kinase,PI3K)是一种细胞信号蛋白,其下游过程驱动致癌过程。Ⅰ期临床试验已对新型PI3K-δ/γ抑制剂在CTCL和PTCL中的疗效进行评估,duvelisib和tenalisib的ORR分别为31.6%[44]和45.7%[45]。Duvelisib用于CTCL的各种联合方案研究正在进行中,例如与纳武单抗(NCT04652960)联合或与罗米地辛或硼替佐米(NCT02783625)联合。

AFM13是CD30-CD16A双特异性嵌合重组抗体,通过CD16A吸引和激活NK细胞和巨噬细胞,诱发对CD30+肿瘤细胞的特异性和选择性杀伤。Ⅰ期临床试验纳入9例CD30+的皮肤受累淋巴瘤,其中6例为MF,ORR为44%[46]。

多种新型药物的临床试验正在进行中,如miR-155抑制剂MRG-106、rhIL-15、JAK3/TEC双重抑制剂Ritlecitinib等(表3),未来有希望用于CTCL的临床治疗[47]。

表3 部分MF/SS的新型生物免疫治疗药物Table 3 New biological immunotherapy drugs for MF/SS

2.3.2 自体造血干细胞移植治疗 造血干细胞移植在MF/SS的临床应用有限,复发率较高。CIBMTR的大型系列研究纳入129例接受自体造血干细胞移植治疗的MF/SS患者,1年非复发死亡率和疾病进展率分别为19%和50%,5年PFS和总生存率(overall survival,OS)分别为17%和32%[49]。一项荟萃分析汇集266例患者的数据,显示同种异体移植后的复发率为47%,非复发死亡率为19%,5年PFS和OS分别为59%和36%[50]。近期一项倾向得分匹配的前瞻性对照研究纳入99例进展期MF/SS患者,发现接受同种异体移植的55例患者的中位PFS显著高于未接受移植的患者(9个月vs3个月)[51]。造血干细胞移植可能被考虑用于多种治疗方案无效或病情侵袭性进展的MF/SS患者[52]。

2.3.3 嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(chimeric antigen receptors T-Cell Immunotherapy, CAR-T) CAR-T在B 细胞淋巴瘤治疗中获得重大进展,但在CTCL中的应用仍存在挑战。MF/SS肿瘤细胞异质性高,且肿瘤细胞与正常T细胞表型相似,可能会出现中靶-脱瘤效应、自我杀伤现象和制备CAR-T细胞产品污染[53]。潜在靶向T细胞表面标志物有CD4、CD30、CD47、CCR4、TAG72等[53]。目前针对CTCL的CAR-T疗法的Ⅰ/Ⅱ期临床试验正在进行中,需要更多临床前研究及临床试验数据来验证其疗效及安全性。

2.4 联合治疗方法进展

ECP联合贝沙罗汀或干扰素的治疗方案已广泛应用于临床,患者应答率较ECP单独疗法提高[54]。其他CTCL的联合试验方案包括罗米地辛联合帕博利珠单抗(NCT03278782)或联合来那度胺/卡非佐米[55]。基于新型靶向药物的联合疗法正在临床探索阶段,如莫格利珠单抗联合TSEBT(NCT04256018)、ECP(NCT04930653)[56],BV联合TSEBT (NCT05357794)、ECP (NCT04676087)、罗米地辛(NCT02616965)、来那度胺(NCT03302728、NCT03409432)、纳武单抗(NCT02581631、NCT01703949)以及莫格利珠单抗联合BV(NCT05414500)。TLR3激动剂poly-ICLC联合抗CTLA-4抗体tremelimumab 和度伐利尤单抗的试验(NCT02643303)已完成。

3 其他类型的皮肤T细胞淋巴瘤

除MF/SS之外的CTCL包括原发性皮肤CD30+淋巴增生性疾病(pcALCL和LyP)、成人T细胞白血病/淋巴瘤、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤(鼻型)、原发性皮肤外周T细胞淋巴瘤等[2],其自然病程、预后和治疗方法都具有高度异质性,因此做出正确的诊断分型至关重要。

pcALCL常表现为单一溃疡性结节或肿瘤,约20%患者为多发损害[57]。典型组织学表现为大的不典型淋巴细胞结节状或弥漫性浸润。pcALCL中的恶性T细胞多为CD4+、CD8-,全T细胞标志CD2、CD3和CD5部分缺失,常共表达细胞毒标志TIA-1和穿孔素,75%以上的肿瘤细胞表达CD30[1]。治疗方面,单发病变推荐手术切除或放疗。对于多灶性病变,NCCN指南推荐BV单药治疗,或皮肤定向治疗联合其他治疗,如低剂量MTX(<50 mg/周)、贝沙罗汀、普拉曲沙等[28]。皮肤外受累的pcALCL,可考虑BV联合放疗/化疗(如CHP方案)。BV也被推荐作为复发性皮肤病患者的单药治疗。LyP是慢性、良性淋巴增殖性疾病,丘疹反复发生并自发缓解,有时发生溃疡或坏死,丘疹从几个到数百个,皮损持续3～12周,无治疗亦可缓解,可遗留炎症后色素沉着或疤痕。LyP至少有6种组织学亚型:A-E型以及伴DUSP22-IRF4重排亚型,组织病理表现各异。对于无症状、局限性病变以观察期待疗法为主,必要时可予糖皮质激素外用、光疗或系统治疗(如低剂量甲氨蝶呤)[57]。

4 结语与展望

早期MF的诊断仍是难点,需关注提示性的临床线索,尤其是与良性炎症性皮肤病的鉴别。临床表现可疑但组织病理检查尚不能确诊的患者,应进行密切随诊。分子诊断方法、新型生物标志物、皮肤影像学、人工智能等领域发展或有助于MF/SS诊断。MF/SS应根据TNMB分期进行治疗,建议选择证据级别高的药物或方法单用或联合治疗。晚期MF/SS疾病进展快,治疗效果不佳,需要多学科合作管理。多种新型靶向及生物免疫治疗方法处于临床前试验阶段,为晚期及复发/难治型MF/SS提供更多的治疗选择,期待未来有更多疗效好且毒性小的药物投入市场,并有高级别的循证医学证据指导临床应用。