Montgomery T管治疗插管或切开后声门下气道狭窄的临床疗效

王 婷,李 伟,宫蓓蕾,沈圆兵,张永艳,武 静,许园园,陈余清

0 引 言

声门下气道狭窄(laryngotracheal stenosis,LTS)是指声带下缘至环状软骨下缘之间的气道狭窄[1]。气管插管、气管切开术后是医源性声门下狭窄主要原因之一[2-3]。LTS发生于中央气道,解剖位置特殊,涉及喉、声门下,可以引起气道再狭窄,导致失声,严重者出现气道闭锁危及生命。治疗LTS的方法有很多,呼吸内镜下介入治疗提供了新的治疗方法[4]。其中Montgomery T型管治疗声门下气道狭窄在国外已经是成熟的技术,但在国内报道较少。最近报告了一例经历颅骨清创和颅骨成形术的患者接受Montgomery T管置入,并进行相应的气道管理[5]。本研究旨在探讨硬质气管镜下Montgomery T管置入治疗气道插管或切开后声门下气道狭窄的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年10月至 2021年11月蚌埠医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科收治13例插管或切开后声门下气道狭窄患者的临床资料。纳入标准:诊断为插管或切开后声门下气道狭窄的患者;患者气道狭窄程度均>50%,非气管支架呼吸内镜介入治疗方法多次,疗效不满意。排除病例资料不全和失访患者。本研究已获得蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准(批准号:Byycxz21074) ,患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备术前详细询问病史,常规进行相关辅助检查;根据胸部 CT 检查结果结合支气管镜检查明确气管狭窄部位、狭窄程度及长度,个体化选择T型管的规格。

1.3 主要仪器硬质支气管镜(德国Tutlingen公司生产Karlstorz型) ,电子支气管镜为日本Olympus BF-1T260 型,BF-260 型、BF-P260型。MontgomeryT型管 ( 美国 Bostonscientific公司),冷冻仪(Koolandk300,北京库兰医疗设备有限公司),APC氩气刀(德国ERAB公司),球囊扩张导管(美国Bostonscientific公司),麻醉机(Dragerfabiustiro,德尔格医疗设备上海有限公司)。

1.4 操作方法对于气道完全闭塞患者,在呼吸内镜介入技术下使气道再通、管腔扩大至可满足T管置入条件;管腔狭窄非闭塞患者在T管置入术前酌情选择不同介入治疗手段使管腔直径增大。全麻肌松满意后,患者置于合适体位,经口插入硬质支气管镜,外接高频通气,测量气切口上缘至气管狭窄上缘的长度,确定T管上、下支长度,预先剪裁T型管。判断气切窦道口口径是否可顺利操作,视情况可局部扩创或球囊扩张气切窦道口。操作时拔出原气管切开套管,硬质气管镜鞘管先端置于气管切开口上部,软镜直视下,经原气管切开窦道口置入T型管,先将下支由蚊式血管钳钳夹送入气切口远端气管内,固定体外支,蚊式血管钳同样操作将支架上支送至气管内,气管镜下观察支架位置及扩张情况,如不能完全膨胀,经硬镜通道调整,必要时将高压球囊送入支架内给予扩张,确保T管扩张满意、气道通畅,T管上支上缘距声门至少5 mm。

1.5 术后处理及评价指标术前收集患者的基本资料、术前胸部CT及气管镜下狭窄类型,狭窄程度,记录介入治疗方法和次数。术后观察患者有无出血、呼吸困难情况,注意观察有无喉头水肿等并发症。严密监护8 h,术后常规应用雾化吸入,促进痰液排出。术后3 d复查支气管镜,评价介入治疗前后中心气道狭窄的改善程度。此后仍需定期、动态复查气管镜,了解分泌物潴留及支架两端肉芽增生等情况,评估临床疗效。

采用 The Myer-Cotton grading评价气管狭窄的严重程度[6]:0～50%阻塞为I级,51%～70%阻塞为II级;71%～99%阻塞为III级;完全阻塞为Ⅳ级。借助圣乔治医院呼吸问题调查问卷(St George Respiratory Questionnaire,SGRQ)、嗓音障碍指数量表(Voice Handicap Index,VHI-30)、进食评估问卷调查工具-10(Eating Assessment Tool-10, EAT-10)[7]、世界卫生组织生存质量测定量表简表(The World Health Organization Quality of Life ,WHOQOL-BREF)从呼吸、嗓音、进食情况和生活质量不同方面观察治疗效果。

1.6 随访随访时间2018年11月至2022年3月,平均19.37个月。支气管镜检查随访间隔为1、3、6、9个月和1年,观察支架及气管管腔情况。定期电话随访,分析患者并发症及生活质量情况。

2 结 果

2.1 一般资料13例患者中,男7例、女6例,年龄54～64岁,平均年龄(60.45±9.7)岁。13例患者中曾行气管插管术13例,气管切开术后11 例(84.62%),气管切开时间是1～36个月,平均时长17.62个月发生良性声门下气道狭窄。见表1。

表1 声门下气道狭窄患者基本信息Table 1 Basic information of the research population

2.2 临床疗效13例患者均一次性成功置入T管,术后狭窄部位即见明显扩张,患者呼吸困难症状有明显改善。术后SGRQ评分、VHI-30评分、EAT-10评分显著低于术前(P<0.01) ,WHOQOL-BREF高于术前(P<0.01),见表2。全部患者发音功能、吞咽功能、生存质量明显改善。成功取出T管者4例(4/13,30.77%),带管时间长度为20～33个月,中位时间28个月,拔管后病情稳定,狭窄段管腔稳定,气道塑形满意。见图1。

a: 术前声门下气道狭窄;b:硬质镜下T管置入;c:拔除T管后气道通畅图1 Montgomery T管治疗声门下气道狭窄Figure 1 Montgomery T-tube treatment for LTS

表2 患者治疗前后相关指标比较分)Table 2 Comparison of relevant indicators of patients before and after treatment

2.3 并发症术中所有的患者仅有少量的出血。近期并发症中,声门水肿3例(23.08%),咳嗽咳痰4例(30.77%),没有患者出现感染。远期并发症中主要为分泌物附着管壁8例(61.54%),T管上缘肉芽增生6例(46.15%),T管下缘肉芽增生5例(38.46%)。没有患者死于并发症。

2.4 随访结果13例患者中,成功取出T管者4例(30.77%),拔管后长期随访中病情稳定。院外意外死亡1例。随访的患者12例(92.31%)目前生活状况良好,正常进食,失音高恢复发音。

3 讨 论

良性声门下气道狭窄是呼吸系统较凶险的疾病,也是临床少见病,严重时威胁患者生命。治疗良性声门下气道狭窄方法包括外科手术、气管造口术和内镜治疗,外科治疗面临风险大、创伤严重、术后恢复时间长、患者难以耐受等问题。气道造口术可能造成慢性咳嗽、反复下呼吸道感染等并发症[8]。因此支架置入就成为治疗LTS的主要手段[9]。

本研究中3例患者危急状态下曾置入临时性气管金属支架,病情稳定后予以更换为T管。金属支架导致肉芽组织增生、支架移位、支架断裂等并发症的发生率较高[10-11],主要用于恶性气道狭窄[12]。有研究指出约18%～70%的患者放置直筒型硅酮支架后出现移位,T管侧支有固定作用,而且打开侧支孔可以辅助通气、吸痰[13]。本研究中没有患者出现T管移位。置入T管成功率高,可以稳定扩张气道缓解呼吸困难的问题,6例闭塞患者,置入T管后所有患者呼吸功能和状态均有改善。有研究显示11例气道闭锁置入T管后,SpO2由(95 ± 2)%提高至(97 ±3)%,与本研究结果吻合[14]。

所有患者术中术后都有少量出血,术中一般无需特殊处理少量出血即止。术后出血多为痰中带血丝,服用云南白药或不做处理亦可止血。近期并发症中,声门水肿3例,予以激素应用或严密观察处理,术后7天内支气管镜下及时复查。咳嗽咳痰常发生在术后1～2天内,及时吸除痰液即可有效缓解。如痰液处理不及时,积聚在管壁形成痰痂,严重时可危害生命。

硅酮支架的缺点除了气道分泌物清除障碍,还包括支架刺激气管局部导致肉芽组织形成,肉芽组织增生是良性气道狭窄支架置入后常见的并发症[15]。T管上、下缘肉芽组织增生患者,轻者无需处理,严重者堵塞气道需要联合介入治疗来处理,这包括电刀、激光或冷冻治疗。

气管插管或切开术后损伤气道黏膜,引起肉芽组织增生,进而纤维化、形成瘢痕。3例患者出现气道瘢痕挛缩狭窄,合理使用电刀、球囊扩张或激光等呼吸内镜下介入治疗可以立刻扩张狭窄气道。有文献指出,使用氩气刀电凝治疗可以导致瘢痕肉芽增生加重,再狭窄时狭窄段延长介入治疗本身带来的医源性损伤不能忽视,支架置入是良性中心气管狭窄介入治疗的最后选择技术。由于有机磷农药抑制细胞增殖与分化,诱导细胞氧化损伤促进细胞凋亡会导致加重瘢痕增生,延迟愈合[16-19]。本研究中纳入1例有机磷农药中毒后气管插管引起的声门下气道狭窄患者,最终进行T管置入,并成功拔除T管,患者的生活质量极大的提高。

本研究手术前后SGRQ评分、VHI-30评分、EAT-10评分、WHOQOL-BREF差异有统计学意义(P<0.01)。这对患者提高生活自理能力,维持营养平衡,改善心理状况提供良好帮助。有文献报告了11个病例应用V-RQOL问卷做了类似的研究,与术前评分比较,术后的V-RQOL总分有明显的改善,证实了T管置入有利于恢复患者发音功能,从嗓音的角度提高了患者生活质量[20]。

期望T 管移除后仍保持气管通畅,但具体拔除T管时限尚无统一定论。文献报道T管留置时间长度至少为1年[14,21]。有文献报道了7例T管被永久移除,中位时间为32个月(范围为8～70个月)[22]。本研究中4例患者成功拔管,带管时间长度为20～33个月。多因素logistic回归分析显示,无心血管疾病和早期支架置入(插管后6个月内)是支架取出成功的独立预测因素[22]。严重瘢痕体质或气管软化的患者建议永久性T管置入[22-23]。

因此,硬质支气管镜下T管置入术是治疗LTS的一种微创、安全、成功率高、耐受性好的介入治疗方法。本研究属于回顾性分析,样本量少,随访时间短是主要的局限性,尚需完善T管置入远期疗效的进一步研究。