江一平教授临证心法及继承人创新观点在肝病中的应用*

徐如龙 李晓玲 江一平 熊雯雯

1.南昌市第九医院中西医结合肝病科 (江西 南昌,330002) 2.江西中医药大学附属医院护理部 3.江西中医药大学附属医院国医堂 4.江西中医药大学公共卫生教育与健康服务中心

江一平教授是江西省名中医,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,长期从事脾胃肝胆疾病的中医临床、科研和教学工作。笔者有幸跟师临证学习,受益匪浅,将江一平名老中医的临证经验进行继承总结,并在此基础上提出创新观点。现对江一平教授治疗肝病的学术思想及临证心法总结如下,并针对“气血通化”创新观点进行初步探索及临床应用。

1 学术思想及临证心法

1.1 肝脾相关,疏肝理脾,既病防变 “见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。肝脾在生理上相互依存、病理相互影响,在生克制化、疏泄运化、气血运行、易受湿邪、气机升降方面均密切联系[1]。江师常嘱临床上要牢记“肝病传脾”的病理生理过程,把握“治脾即是治肝,治肝勿忘顾脾”,认为治脾即是治肝,治肝勿忘顾脾,肝虚扶脾以补,肝实抑脾以泻,肝郁调脾以舒,肝湿运脾以化[2]。

在慢性肝炎方面,江师认为湿毒贯穿全过程,乙型肝炎及肝纤维化常因湿邪为患,湿可以热化寒化,终可成瘀成痰,“疏肝理健”是关键,湿化余邪清,病方能息止;在方药中重视应用花药,花药多味薄气轻,辛散升浮,可起加强疏肝作用,如玫瑰花、合欢花等;善用风药,风能胜湿,风药善畅气活血调肝,发散透泄,开通玄府,使邪有出路,如柴胡、薄荷、防风等[3]。

抗乙型肝炎病毒药物并不能完全阻止肝纤维化发展,江师认为中医药抗肝纤维化的关口需前移,临床上重视扶脾,扶脾是阻止肝纤维化、肝硬化病情进展的重要措施;尤其是乙型肝炎合并脂肪性肝病患者中,肝纤维化更易进展,主张化瘀宜早。以上均基于肝脾生理病理相关性,既病防变,亦是治未病的体现。

1.2 腹水类饮,温化亦是常法 “腹水类饮,温药和之”。肝硬化腹水与肝脾肾密切相关,三焦为气血水湿运行通路,而中焦为其斡旋之枢纽,以脾胃中州为先,调理脾肾肝的气血阴阳,湿、毒、痰、虚、瘀均顾,腹水则渐消。江师认为治脾是关键,在临床中常用药有茯苓、白术、猪苓,主张以健脾利湿为核心治则,注重健补脾气、清热利湿、行气活血等治法的灵活运用[4]。在治疗肝硬化腹水时以“温通行利”四字为原则,健脾温化、补肾温化、活血温化、温化逐饮[5],体现在健脾行气水,且不离肝脾气血中焦,运转枢机,攻补兼施,正如“调理脾肾肝,中州要当先”[6],临床尊“外治亦内治之理”,常用外治法以温化治腹水[7]。

江师认为肝硬化腹水继发肝性脑病的主要病理机制是湿浊,临床上常以祛湿化浊、开窍醒神为主要治法,临床上常以菖蒲郁金汤加减化裁,湿浊郁闭化热者,加用安宫牛黄丸;对于反复出现肝性脑病者,常因湿浊蒙窍,出现肢体颤动,酌加桂枝等通阳托表之品,正如“阳气出则寤、入则寐”,“阳气者,精则养神,柔则养筋”。

1.3 湿邪贯穿黄疸全程,因势利导分期论治 “黄家所得,从湿得之”。湿邪伴随着气血能量变化,兼杂着痰虚瘀热,贯穿黄疸整个发展过程始终,久病入血,久病入络,湿热夹杂。邪之来路,亦邪之去路,祛湿是退黄的主要治法。江师认为清热利湿和活血化瘀两大治法需始终贯穿,并需顾护脾胃中焦及气血能量,正虚时重在扶脾,邪恋主责于痰瘀,辨证在正邪间权衡。

祛除湿邪多从三焦分治,以脾胃中焦为枢纽,从汗、尿、便而解,健脾活血、通腑利小便、祛风解表均可去湿,祛湿治肝能起到较好的效果;湿可以从3条途径去之,一从汗而发,二从尿而出,三从大便而解,渗利属于“尿”的范畴,临床要分别及把握好解表、通腑、利小便的时机。风药具有行气活血、升阳助补、解郁制亢之用[8],祛风除湿,因势利导,归于汗(解表)途径,辨证组方中酌加风药,可起发散透邪、燥湿化痰、疏肝解郁、活血化瘀之功,常能得退黄之效。湿热蕴结至腑气不通时,泻热通腑助祛湿。通利小便以通阳,湿从下焦而去,归于下焦而治。江师亦常用使用健脾温阳助化湿,调和脾胃行水湿,归之于中焦而治。

湿邪贯穿慢性乙型肝炎的始终,伴随着机体正气变化,可从阳化热,湿热胶结;从阴化寒,寒湿瘀结;但湿性黏滞,易阻气机,气血不畅,病久可致瘀滞。慢性肝炎后,湿热之势有所缓和,但时有残留黄疸及气血瘀滞。常在湿热胶结、寒湿瘀结时加入桂枝,通解郁结,取其通化,正所谓“黎照当空、阴霾自散”,有助于祛湿,湿去热无所依而自退。

黄疸早期以湿热为主,中期以湿热兼脾病,晚期以脾病兼淤血,肝衰竭者常有湿热互结中焦,枢机不利上下不通。残留黄疸常有湿和瘀,尤其对较久而顽固的黄疸,从湿瘀论治。江师认为中西结合在黄疸患者的治疗中有重要作用,直接胆红素升高以瘀痰热居多,间接胆红素升高常与湿虚有关,前者可化瘀通腑以通化,后者常温补祛湿以通化,终归使气血通畅,减少影响气血运行的病理因素,使瘀得通、湿得化。江师善用葛根,认为葛根可以通达上下、出入内外、通络散邪、畅通气血,鼓舞脾胃清阳之气上升;身感瘙痒时,湿欲从表而散,常用麻黄、葛根因势利导,从汗祛湿以使表通化;湿郁于表,肌肉酸痛时,加用秦艽、羌活,祛风胜湿。

由上可见,从湿从瘀治黄疸,三焦分治祛邪,活血、解毒、治痰、祛风,调肝脾气血、调表里出入而祛邪;以湿为中心,从肝脾气血、调达中焦、以求气血阴阳表里通调。

1.4 补肾能激发脾气,脾肾相关调中焦 “内伤脾胃,百病由生”。脾胃正气充足,才能有多余的力量去攻击病灶。江老师认为“治胃不远温”;胃为阳府,温能活胃;胃喜润而恶燥,助阳而生津;胃主降气,温运通气;胃主受纳,温能熟谷;脾胃相连,温助运化。调气是治胃病的基本法则,分清升行、降通;用药宜清灵活泼,凉法轻用,疏通平降为主,理气、顺气、降气、行气为第一要务。江师常在临床辨证的基础上少佐温通之品可鼓舞胃气,苏醒脾气,以使功能得以恢复,气机运转。胃中阳气不足,腐熟乏力,可用桂枝以通阳行气;夜吐清水乃阴寒内生,水饮不化之症,温药和之;唾多涎多乃津不化气之症,常有阴寒内伏,掣阳不运,固此通阳化气为法;苏梗、白术、茯苓、桂枝、干姜、砂仁常用,意在温通气血以助化、用药清灵助条达。

江师认为元气可鼓动中气、肾阳可振奋脾阳,善补脾者,必于肾中求脾,温肾而暖脾土,振奋脾气[9],在临床中常在使用党参、白术、黄芪等补脾气药之时,加用巴戟天、锁阳等,更能快速改善神疲乏力、腹胀纳少等症状,临床上亦常用巴戟天与锁阳配伍补肾阳助脾运,加行气活血之品,以达通调中焦之效,用于胃炎、肝炎、焦虑证、慢性疲劳、脏器下垂及皮肤瘙痒症等表现为脾气虚证者。

1.5 协调脏腑气血阴阳,疏通气血调致衡 “气血阴阳,协调为用”。肝脾无论是生发、疏泄、升清、运化都和气血密切相关,肝体阴用阳,调和肝脾有助于调达气血阴阳,斡旋三焦气机,江师在临床上常以小柴胡汤及四逆散调阴阳枢机开合,以进一步通调气血阴阳。常从调和肝脾入手以调和气血、疏通经络。营卫与气血密切相关,调气血助于调营卫,通过脾胃中焦运化气血,使气机升降出入,以达内外。

脾胃中焦功能蕴含了脾胃的升降纳化以及与五脏六腑之间的关系以及脾胃的喜恶,将其应用于临床,有很好的实际意义。江师认为“脾胃为中焦,关联上下内外”,其中心是平衡内外、调节阴阳、调整升降、协调内外,是治脾胃病的关键所在。江老师认为在治脾胃病方面,只有气化正常,脏腑之间才能达到衡的需要,均以达到脏腑之间的“相互协调、相互为用”为旨归,在处理病理状态时要时时关注脏腑之间的这些关系,一脏有病必引起他脏的功能失调,一并调之,方可收功,临床上亦多用于杂病的辨治。

2 创新观点初探

2.1 气血通化观点及在肝病中的应用初探 江老师在诊治肝病时贯彻张仲景“肝病传脾”相关理论,可通过调和开合枢机,以治疗肝胆脾胃病,顺应肝脾生理,逆其病理而治,围绕中焦,通达三焦气机,以调和气血阴阳。以“顾护中焦、通调气血”为理论中心,肝脾同调、顾护中焦、温通行利、通调气血,诊治内伤杂病及外感疾病。

笔者在指导老师学术思想及经验的整理总结基础上提出“气血通化”观点,理论根源于《素问·调经论》“气血不和,百病乃变化而生”,综合关幼波气血辨证思想强调“审证必求因,当在气血寻;辨证明病机,气血为主题;治病必治本,气血要遵循”[10],综合张小萍“脾胃气化”学说及何晓晖“衡”法学说,围绕脾胃为中心,提出“气血通化”的观点。

“通”既是一种治法,亦是一种追求的目标状态。“通法”理论源于《内经》,《说文解字·辵部》“通,达也”[11],《周易》言“推而行之谓之通”[12],基本含义是能够从某处到某处,两者之间畅通无阻[13]。《吕氏春秋·尽数》云:“流水不腐,户枢不蠹,动也”[14]。气血无处不在,无所不至,内至脏腑,外达肌肤;调气和血,调血和气,为通;使下逆者上行,使中结者旁达,亦通;助虚者使通,温寒者使通,皆是通之。沟通表里内外,需通、需化。针对外感有祛邪以通表,针对内伤有扶正以通里;何为“化”,源于“气化”,针对外邪运气抗邪以化,针对内伤运气固本以化,强调的是机体脏腑功能的相互协调、相互平衡;何为“通化”,强调的是一种反病机的扶正祛邪的过程,因病因病机作用下产生病理产物,均需通化,通是为了化,化亦利于通,相辅相成。“通化”乃是脏腑机体相互协调的一种状态,亦是机体内外趋向平衡的一个过程。何谓“气血通化”,气血运行于周身,在表之气为卫,在表之血为营,气血抗邪于外表现为营卫不和,气血不足于内表现为脏腑失调,沟通表里内外需通化,旨在达到协调与平衡。外感风邪,祛风解表以通化;外感寒邪,散寒解表以通化;外感湿邪,理气除湿以通化。病邪及病因产物可随气血运行周身。病痰饮者,当以温药和之以通化。水湿者,以利水渗湿以通化,理气化湿以通化。久病入血入络瘀结者,疏通气血以运化。

肝脏的各种生理功能,无论是生发、疏泄、运动都和气血密切相关。肝纤维化的基本病机为虚损生积、正虚血瘀,“血瘀为积之体(标)、虚损为积之根(本)”[15]。肝脏形质损伤,阴精亏损,无以化气为用,致气血不行,凝血蕴里不散而成积[16]。“虚损”主要体现在肝实质细胞数量的减少与功能的衰退以及肝窦壁的损伤,而“血瘀”主要表现为肝脏细胞外基质的过度沉积以及肝窦的毛细血管化等病理改变[17]。故使用益气养阴、活血化瘀为基本治法。从主流观点中可得知,肝脏气血失调、正虚瘀结,为肝纤维化形成及发展的主要病理生理过程。肝纤维化的主要成因是正虚邪恋,这一阶段是肝传脾的关键节点,需扶脾补虚,祛痰瘀以除邪恋。扶正气血得充,助血行以通化,血通助痰瘀消散以化。

2.2 血府逐瘀汤加减及其在肝病中的应用 血府逐瘀汤系桃红四物汤合四逆散(熟地改用生地,白芍改用赤芍,枳实改用枳壳)加牛膝、桔梗而成。“气为血之帅,血为气之母”,方中以桃仁活血祛瘀通腑为君药。当归、红花、赤芍、牛膝、川芎助君理血之功,同为臣药,桃仁和红花,一升一降,川芎是气血共用之药,下行血海又能行气,共开郁结,疏通血中瘀滞;牛膝通血脉而引瘀下行;柴胡疏肝气、升清阳;生地黄凉血以清除瘀热,合当归滋养阴血,祛瘀不伤正,共为佐药。甘草调和诸药为使。活血化瘀配行气,兼顾气血;理气活血配养血,活血而不伤血;升降共用,逐瘀下行。

血府逐瘀汤加减方(桃仁、当归、红花、柴胡、枳壳、生地、川芎、川牛膝、桂枝各10 g,赤芍20 g,炙甘草6 g,白术、茵陈各15 g)符合“气血通化”之要义,四逆散是疏肝理气的基本方,符合肝脏用阳之用,四物汤符合补肝体阴之本。结合肝纤化虚损瘀阻的核心病机及慢性乙型肝炎的湿性特点。湿热残留,加用茵陈;白术、桂枝健脾通阳化气,使湿化热自退。柴胡、桂枝亦属风药范畴,具有通达之性。全方合用,即顺应肝脏体阴用阳的特点,又可祛湿清热、活血化瘀,旨在使肝脾气血阴阳调和。

在临床中常使用血府逐瘀汤加减治疗久病入络、入血成瘀、气血不畅的肝胆脾胃病证,葛根通膀胱经络,麻黄发汗孔,江师亦常用血府逐瘀汤加麻黄、葛根,用于肝内胆汁淤积黄疸难退及瘀热发黄[18],认为晦黄及皮肤瘙痒是其临床的两个特征表现,麻黄及葛根亦属风药范畴,风药气味轻薄,辛散升发,善行灵动,具有条达之性,通者达也,符合通化之性,临床上治疗残留黄疸酌加风药因势利导、祛风除湿,即顺肝之宜条达的生理,亦逆肝之恶抑郁的病理,能更好发挥调肝之用[19]。

3 临床应用研究

笔者通过对江一平教授学术思想、临证心法、用药经验的学习与总结,将其精华提炼,阴阳的平衡理论实际上与当今的内环境外环境及机体的内外环境平衡的理论是相通的,中医的“衡”是机体与环境的平衡,机体各组织结构及脏腑经络的平衡,使机体达到平衡是中医愈病的手段和目标。“通化”乃是一种脏腑机体相互协调的状态,亦是机体内外趋向平衡的一个过程,根据导师指导,提出“气血通化”观点,并在血府逐瘀汤基础上加减调整方药,应用于肝炎后综合症候群、肝纤维化的临床研究中,进一步进行理论探索和实践总结。

“气血通化”观点,不但可用于治疗肝胆脾胃病,亦用于治疗其他系统疾病。久病入络、久病入血,血府逐瘀汤加减方具有通行气血的作用,常用其加减应用于多种慢性病及疑难病。肝炎后患者出现残留黄疸、或皮肤瘙痒、或睡眠不佳、或胁部不适、或腹部不适、或精神不佳等相关症候为“肝炎后综合症候群”,属于肝纤维化进展的征象,对此阶段的干预有助于改善患者症状及肝纤维化继续进展。运用“气血通化”观点于临床,认为久病入络、久病多瘀,尤以血府逐瘀汤加减治疗多种病症。肝脏体阴用阳,肝炎后正虚血瘀,久病可致瘀滞,加之有湿邪残留,气血通调失常,使用血府逐瘀汤加减治疗肝炎后综合症候群,经长期临床实践,可起到改善患者症状及肝纤维化的效果。