供应方视角下的养老机构医养结合服务现状质性研究

2023-11-10黄瑞瑜卞莹朱珠

卫生职业教育 2023年20期

黄瑞瑜，卞莹，朱珠

（贵阳康养职业大学，贵州贵阳 550081）

人口老龄化已成为我国面临的重大挑战之一，由于老年人群体抵抗力下降，其对于常见慢性病具有患病率高、失能率高的特点，严重影响老年人群的日常生活能力和生活质量，导致医疗费用剧增，消耗大量医疗资源[1]。为有效满足老年群体对于健康养老服务的迫切需求，减少老年人遭受各种慢性病的困扰，我国政府自党的十八大以来制定了一系列关于加强并完善医养结合服务的相关政策。2013 年国务院出台的《关于加快养老服务业发展的若干意见》中，明确了养老机构可按相关规程在机构内设置医务室或护理站。发改委、财政部等多部委于2019 年联合颁布《促进健康产业高质量发展行动纲要（2019—2022 年）》，针对具有长期照护能力的养老机构数量、提高长期照护人员和床位占比、推动养老机构提供中医服务、增强对医养联合服务的规范化管理等做了明确要求。这一系列养老政策文件的颁布，是国家针对在养老机构增设诊疗资质的有力支持。如今医养结合的养老模式正在全国如火如荼推广，这一养老形式的补充将促进生活照料与医疗护理有效衔接[2]。然而，目前国内针对养老机构医养结合服务的研究多为开展模式研究、服务质量评价研究等[3-4]，以供应方为对象的质性研究报道还较少。因此，本研究选取贵阳市内设医疗服务养老机构中从事医养结合工作的管理者为研究对象开展质性研究，以期深入了解养老机构管理者在开展医养结合服务期间存在的问题和展望，为今后养老机构更好地满足入住老人的医疗需求、提高医养结合服务质量提供一定借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2020 年在贵阳市13 个内设医疗服务养老机构中随机抽取8 家养老机构，每家养老机构由负责医养结合工作的主要管理者参与访谈。最终有8 名来自8 家不同养老机构的管理者参加面对面半结构式访谈。

1.2 研究方法

本研究于2020 年6—7 月开展。两位研究者在访谈前向被访者进行自我介绍，逐一解释并说明访谈目的及过程、信息匿名保密原则等，并告知被访谈的管理者在访谈过程中可选择随时终止和退出访谈。在征得管理者口头知情同意后，预约访谈时间。两名研究人员按照约定时间到各个养老机构进行访谈，访谈地点选择养老机构管理者的办公室或会议室，注意保护被访者谈话隐私，访谈期间无关人员回避。访谈开始前，向访谈对象说明现场录音目的，获得被访管理者的同意后正式开始一对一、面对面的半结构式访谈，每次访谈时间控制在30 min 至45 min。一位研究者在访谈现场提问并采用田野笔记的方式记录受访者的回答，另有一名研究者在访谈期间专门负责记录，若现场记录不完全的，后期则根据录音材料补充完善。另外，对访谈过程中含糊不清的内容做到及时追问、澄清和复述，访谈者在访谈期间应保持语言中立，不进行评判。收集到的资料以信息达到饱和为止，即访谈内容不再出现新的信息和概念、数据开始重复和冗余[5-6]。

1.3 访谈内容

通过前期文献研究和研究团队成员多次讨论，形成访谈提纲第一稿。随后将其向医养结合领域的3 名专家征询意见，根据专家反馈意见修改访谈提纲，形成访谈提纲第二稿。再随机选择已抽取出的8 名管理者中的2 名管理者进行预调查，依据预调查结果再次修订访谈提纲，最终形成正式访谈提纲。访谈提纲内容主要包括以下4 个方面：第一是访谈对象的基本信息（性别、年龄、文化程度、职务、从事医养结合服务工作的年限）；第二是养老机构内设医疗服务的开展情况；第三是养老机构内设医疗服务开展过程中面临的问题和困难；第四是对养老机构内设医疗服务的建议和展望。

1.4 资料整理与分析

访谈结束后24 小时内将访谈录音资料及时转录为文本资料。同时，研究者将总结出来的访谈文本资料通过电子邮件的方式邀请被访管理者进行确认[7]，以保证文本资料能够真实确切表达被访者的想法，并应用Colaizzi 现象学资料七步分析法对访谈资料进行分析[8]。通过反复阅读转录资料，标记出反复出现且具有代表性的词句，继而提炼出被访者答案与研究问题相吻合的陈述，总结相同的主题观点，最后归纳出养老机构管理者开展医养结合服务的现状、困惑和建议。

1.5 质量控制

第一，本研究经过文献查阅、专家咨询和预调研等方法，反复修订和论证访谈提纲设计的可行性，形成第三稿访谈提纲并最终作为本研究的访谈内容。第二，现场访谈结束24 小时内及时将现场访谈录音转录成文本，阅读文本反复校对，保证访谈内容的完整性。第三，研究者在访谈结束后的24 小时内及时邀请被访者对访谈内容予以确认。第四，两名研究者组织实施访谈，在访谈过程各司其职，以提高访谈结果可信度。

2 结果

本研究共回收8 份不同养老机构从事医养结合工作管理者的有效访谈内容，回收有效率达100%。纳入的8 名管理者在医养结合管理工作方面都具有丰富的一线实践和管理经验。

2.1 基本情况

8 名参与访谈的养老机构管理者分别来自贵阳市8 家内设医疗服务的养老机构，被访者的平均年龄（44.3±9.0）岁；男2 名（25.0%），女6 名（75.0%）；大专学历1 名（12.5%），本科学历7名（87.5%）；养老机构院长和副院长各3 名（分别为37.5%），院长助理2 名（25.0%）；从事医养结合服务工作平均年限（8.5±0.9）年。

2.2 访谈主题

2.2.1 资金不足和保障不够是影响养老机构开展医养结合服务的主要痛点和堵点目前影响养老机构开展医养结合服务的前三位痛点和堵点包括：自筹资金困难、财政补贴不足以及社会保障制度不健全。个案2：“目前大多数医养结合型养老机构开展医疗服务的资金基本上需要自筹，我们机构由于受到资金来源渠道的限制，配置的医疗设备及人员仅能满足老人基本的医疗服务需求，因此我们缺乏人力、物力和财力向老人提供更多的医疗服务项目。”个案3：“因失能和患病老人对于医养结合养老机构的需求更高，而这部分老人因长期患病，其积蓄往往难以支付医养结合型养老院的费用，这导致医养结合型机构出现床位闲置，加之如今政府下拨的财政补贴不足，所以我们养老机构面临着难以持续运营的恶性循环。”个案4：“医保开通困难是影响我们机构未成功开展医疗服务的原因之一。因为我们没有成功开通医保业务，老人生病在我们这里住院的费用无法经医保报销，所以老人需要全自费看病，很多老人就不愿意在我们这里的医疗点就诊治疗。”个案6：“即使我们为老人就医开通了医保业务，但是仍存在有些药品费用不能通过医疗保险系统支付，这个问题导致我们这里的很多老人不满意。就像我们的老人所反映的那样即使我们机构为他们开通了医保，有些治疗费用还是过高，除医保报销部分，老人自己承担的部分还是增加了他们的养老经济负担。尤其是对于体弱多病的老年人群而言，仅有基本的医疗保险，真的只是杯水车薪。”

2.2.2 医养结合服务管理源头亟须厘清目前因政府尚未将医养结合服务管理涉及的各部门业务进行整合，故仍存在“多头管理”现象，在一定程度上阻碍了医养结合工作的开展。个案1：“我们这种开展医养结合服务的养老机构必然会涉及养老和卫生两部门的相关业务，因为养老机构相关事宜由民政部门分管，有关医疗方面的业务由卫生部门管辖，而养老机构中老人就医的医疗保险报销则涉及社会保障部门，这3 个部门间的业务有着千丝万缕的联系。” 个案4：“因受到政府体制弊端的制约，行政权限和业务上存在差异，各政府部门间的工作衔接与合作的意识比较薄弱，职责定位模糊不清，常出现责任推脱、利益纷争的情况。”

2.2.3 医养结合机构服务质量良莠不齐目前尚无可供参考的医养结合服务规范，导致医养结合机构服务质量良莠不齐。个案6：“目前无论是医养结合还是养老，但凡发生纠纷以后，如何去研判和解决，是没有任何相关法律去参照的。”个案8：“当前我们做医养结合，如果发生了养老或医疗方面的纠纷，现在都是没有法律明确解释我们接下来应该怎么去做，这确实是个大问题。”个案7：“我们现在虽然也在开展医养结合，但是对于什么是医养结合可以做的、应该做的，什么又是不能做的，我们其实不是很清楚。因为目前没有这样一个框，也没有一个标准、示范，每个机构都在按自己的理解解读医养结合，所以这本身也就存在风险。因为解读不一样，也就导致最终呈现出来的结果不相同。有些人理解的医养结合就是养老机构里有个小门诊，给老人发点药叫医养结合；有些人觉得医养结合就是每天给老人做很多的医疗帮助，比如医疗康复。”个案1：“因为目前政府还没有颁布医养结合的相关规范，所以其实我们也在探索医养结合到底应该怎么来做，比如有些机构人员配备相对充足，那么医养结合能开展起来的概率就较大一些；而有些机构人员配备不够，可能就把医养结合搁置下来了。”个案5：“比如，以前医养结合是不能做临终关怀的，近几年又开始可以做了，那开展临终关怀需要什么样的配备、人员设置等方面也没有相关解读，有些机构可能解读临终关怀就是在老人最后的时间给老人温馨的环境，有些解读可能是给老人更多的药物来减少老人的身体痛苦。服务标准不一，造成目前市场也比较混乱，医养结合服务质量的高低不等的情况往往存在。”个案1：“希望政府制定医养结合服务相关标准，改善当前医养结合行业服务质量参差不齐的现况，建议政府制定类似于《医养结合服务规范》的行标，比如《医养结合服务合同范本》等，这样可以帮助像我们参照服务标准，再结合自身实际情况去开展医养结合服务。”

3 讨论

3.1 找准问题关键，疏通医养结合服务开展的痛点和堵点

在支付医养结合型养老机构的费用方面，较多老年人存在支付困难，这是导致医养结合养老机构自筹资金困难的主要原因。针对这一困境，在基本医疗保险体系内可划分一定比例作为长期护理保险基金，同时整合现有养老服务补贴费用，从而使筹资渠道多元化，通过逐步实施长期护理保险制度缓解老人支付养老费用存在的困难[9]。当前我国医养结合养老服务体系迫切需要公共财政大力扶持，一方面可通过民政部与卫健委设立专项资金扶持医养结合机构的发展[3]，另一方面应鼓励保险公司与政府部门以及医疗养老机构建立合作，借助政府购买服务形式，共同推动医疗保险型的养老模式发展，以实现向更多老年人提供医疗服务的目标[10]。本研究访谈结果显示，“社会保障制度不健全”位于目前养老机构难以开展医养结合服务的前三位痛点之中，主要原因可能是目前我国基本医疗保障体系中还未建立专门针对老年群体健康特点的医疗保障模式，造成医保资金在很大程度上难以直接与养老机构中的内设诊疗机构进行结算。另外，目前养老机构所产生的护理费不能报销的现状，提示当前的社会保障制度对于机构养老的老人而言，治疗费和护理费覆盖率仍存在较大缺口，建议政府通过多层次、多元化保障方式进行补充，例如考虑设立专门的老年群体大病医疗救助制度、老年医疗保险制度以及其他商业健康保险，以帮助老年群体降低因年老体弱对“医”的服务需求增加而带来的经济重负。同时，拓宽医养融合型养老机构的融资途径，增加资金投入，也是开展及维持医养结合服务的核心环节。政府可对进入医养结合产业的私人资本给予一定的政策优惠支持，吸引私人资本进入医养结合服务领域。另外，吸纳公益慈善组织或机构介入医养结合服务中，也能给养老机构的医养结合服务提供资金支持。

3.2 明确职责分配，清除医养结合推进道路上的绊脚石

从2011 年国务院颁布我国首个针对老龄事业发展问题的指导性文件《中国老龄事业发展“十二五”规划》开始，再到国务院办公厅发布《社会养老服务体系建设规划（2011—2015 年）》《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于促进健康服务业发展的若干意见》《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020 年）》等，这些国家政府部门颁布的各项指导医养结合的政策文件，已为我国养老机构开展医养结合服务营造出一个优越的制度氛围。然而，在具体落实医养结合工作的过程中，仍然存在医养结合管理部门交叉重叠、职责模糊等不利于医养结合服务开展的情况，建议由相关部门负责牵头理顺机构养老医养结合的管理机制，明确各行政部门在机构养老方面的业务职责，加强部门之间协同合作，适当简化事务办理流程，打破因部门与部门之间权责交叉重复而形成的影响养老机构开展医疗业务的壁垒。此外，建议政府层面进行多元化协同调整与职责明确，实现利益协同化，推动相关部门共同解决我国医养结合养老事业面临的问题，积极帮助正在开展或即将开展医养结合服务的企业度过医养结合发展的关键时期[11]。

3.3 落实顶层设计，完善养老机构医养结合行业标准

当前，医养结合服务尚无相关的国家规范和行业规范，建议可先制定医养结合的地方性指导标准或规范，这可在一定程度上推动医养结合机构在内部制度制定时有规可循、有据可依，也可帮助医养结合机构在一定程度上规避风险[12]。伴随养老机构医疗服务需求的日益提升，建议可由国家卫健委、人社部等相关部门联合设立全国医养结合工作标准化技术委员会，在借鉴参考国际标准、经验的基础上，对有关术语、服务宗旨和内容、服务形式与流程、服务管理和保障，以及人员要求等进行统一规范，制定医养结合服务的行业规范和标准，一是能帮助养老机构降低医养结合相关风险，二是以此为依据可进行医养结合服务监管，统筹提高养老机构医疗服务质量水平，改善养老机构市场医疗服务水平参差不齐的现状，促进医养结合养老模式良性发展[13]。