长期照护保险制度下失能失智老人照护服务质量评价指标体系的研究现状

2023-11-10徐文彬李琳李雨昕杨茜

卫生职业教育 2023年20期

徐文彬，李琳，李雨昕，杨茜*

（1.成都医学院护理学院，四川成都 610083；2.西南医科大学护理学院，四川泸州 646000）

随着全球老龄化的不断加深，发达国家在20 世纪中后期开始构建长期照护保险体系，现已形成一种较成熟的养老保障制度[1-2]。而我国长期照护保险制度起步晚，目前还处于探索阶段。报道称，截止到2050 年，我国失能老年人口将增至1 643 万[3]，失智老年人口将超过4 000 万[4]。针对此国情，我国针对失能失智老人全面建立补贴制度，并与长期照护保险制度衔接。经过多年尝试，长期照护保险制度的实施初见效果。但目前我国尚未建立一套科学、系统的失能失智老人长期照护质量评价指标体系，且各地区的照护质量评价标准不同，相关指标未统一。国外研究表明，构建长期照护质量评价指标体系是发展长期照护服务最重要的内容之一，失能失智老人的健康情况和生活质量与长期照护服务质量有直接关系[5]，且许多发达国家已形成一套成熟的、适合本国国情的长期照护质量评价指标体系[6]。故本文对长期照护保险制度下国内外常用的长期照护质量评价体系进行梳理分析，为我国失能失智老人构建统一的长期照护质量评价指标体系提供参考。

1 长期照护保险制度现状

1.1 国外长期照护保险制度现状

目前在英国，相对于机构照护服务，更多的老年人更愿意选择社区居家式照护服务模式[7]。英国近年来将服务重点转向整合照护，开始实施了一系列优化照护服务和提升收入绩效的改革政策。如何优化照护效果，完美地将医康护养融合，是目前英国长期照护保险制度在实施中着重考虑的内容。日本是亚洲第一个建立长期照护保险制度的国家，它实施的长期照护保险制度具有典型的社会保险性质[8]。日本长期照护保险制度又称为介护保险制度[9]，满足患各种疾病或身体残疾的人的日常生活需求是该制度实施的基本目标。它可以提供给对象从饮食起居的照料到急诊治疗、身体康复等一系列长期照护服务[10]。德国在1995 年颁布《长期照护保险法》，该法案宣布开始建立并实行社会长期照护保险制度。2008 年，德国开始改革长期照护保险制度，妥善解决了该制度在运行过程中遇到的问题[11-12]。德国的长期照护保险制度从实施开始就得到了政府和民众的高度支持[13]。美国于1974 年开始推行长期照护保险制度，是最早制定该制度的国家。美国的长期照护保险制度总体上发展较成熟，已拥有了一套较完备的法律法规。此外，美国照护评估系统也发展较完善，如最小数据集MDS（Minimum Data Sat）评估系统已被广泛应用于提供长期照护服务的机构[14-16]。由此可见，国外发达国家对于人口老龄化问题关注较早，长期照护保险制度的建立与实行也较早。且通过不断地摸索、不断地改革，多国已形成一套较完备的制度体系。其严格的需求认定标准、多元化的照护准则、最大化的惠民政策都值得借鉴。但随着长期照护保险制度的发展，一些新的问题也随之产生，如长期照护保险制度的高福利性使国家的财政压力加大、老龄化程度加深，致使从事长期照护服务的人员明显不足等。

1.2 国内长期照护保险制度现状

目前我国老龄化进程发展迅速，社会公共服务体系面临着失能失智老人急剧增加的重要威胁。《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015 年）》[17]指示，应积极探索并建立以“机构为支撑、居家为基础、社区为依托”为核心的长期护理服务指标。经过长达十年的摸索，人社部在2016 年下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，该文件指示在我国15 个城市正式开始长期照护保险制度的试点。有学者对其中几座试点城市长期照护保险制度的实施情况进行了对比分析，发现其服务方式主要分为医疗机构照护、养老机构照护和居家照护，服务内容主要包括生活照料与医疗护理[18]。大部分地区根据具体情况对服务的具体内容做了规定，并出台了相对应的项目指南。以青岛为例，在2005 年开始实行长期照护保险制度，并将参保对象范围从城镇扩大到了农村。同时，青岛市也成为全国首个对全体城乡参保人实行长期照护保险制度的城市。长期照护保险制度从试行开始，就大幅度提升了照护服务质量，且把城乡尤其是农村的失能者纳入保障范围，有助于推动照护的社会化建设，解决城乡失能者的护理难点问题[18-20]。然而，从目前各试点城市颁布的相关政策内容来看，大多数缺少针对性，这易导致医护人员无法根据不同被照护者的需求针对性提供服务，出现这种问题的原因主要是评估工具的缺失[21]。

2 失能失智老人照护服务质量评价体系研究现状

2.1 国外失能失智老人照护服务质量评价体系研究现状

2.1.1 美国美国一直致力于探究并构建一套完备的长期照护服务效果评价体系。美国医学中心所提出的质量评价标准于1987 年被纳入护理院改革法案，要求为每一位住院患者建立一套综合性保健实施计划，并要求定期进行评估[22]。该保健计划的评估工具需要在住院患者评估工具的基础上形成一个最小的数据集（MDS），所有护理院都需要收集整合此数据。美国在2002 年建立了名为“护理院比较”（Nursing Home Compare）的网站，该网站最初用于护理院，可提供机构的人员配置水平、投诉服务、住院者信息等相关数据。此模式经过不断发展，后来也应用于居家卫生照护机构[23]。美国RAND 公司为进一步细化老年护理质量评价体系，以循证医学为理论框架，构建了一套更加详细、更加科学、重视过程的照护质量评价指标体系，即虚弱老年人的照护质量评价指标体系（Assessing Care of Vulnerable Elders，ACOVE）。该体系共有236 个指标，聚焦老年人22 种常见疾病的诊断、治疗、随访和预防，评价对象为存在较高病死率、较高功能丧失风险的社区虚弱老年人。此指标体系实用性强、科学性高，现已在欧洲、亚洲多个国家得到应用[24]。美国长期照护服务质量评价体系结构完备，准入标准严格，可为我国长期照护服务质量评价体系的建立提供参考。

2.1.2 日本日本实行的是一种全民性长期护理保险制度，这种制度不但有效降低了医疗花费成本，而且可使老年人引起政府以及社会的重视，使养老资源在分配上实现全民均等、统一高效的管理[25]。尤其是养老机构，一直以来依托长期照护保险制度高速发展，它完备的服务质量评价体系大幅度提升了养老机构的服务质量与服务效率。日本养老机构主要采用老年评价、养老机构自评与第三方评价的方式来对养老护理服务质量进行评价，不同类型的机构会根据自身具体设置、服务特征等采用不同的指标。各评价标准体系结构虽有不同，但基本包涵了业务管理、机构设置、运营操作、服务内容等，且在不同方面设置了对应的评价标准。评价标准中对评价目标、原则、方式等做出了具体说明，为养老机构服务质量优化提供了依据。各养老机构评价结果会公布在政府官网上，每一位公民都可以获悉相关信息。老人若有需要，可以根据居住区域、自我身体状况选择合适的养老机构。这种信息公开化的方式，可以更好地监督和激励养老机构，有效保护了老年人的相关权益，并为政府制订质量管理与评价标准、调整管理政策提供了参考依据[26]。

2.1.3 英国英国老年医疗护理机构质量评价标准[27]体现了英国对老年医疗护理机构的监管要求，主要涵盖机构选择、员工管理、物理环境、机构管理、投诉与保护、护理需求计划、医疗护理服务质量、生活护理质量8 个维度共40 项评价指标。英国护理质量委员会依据此标准每3 年对护理机构进行一次评估，其结果会向社会公布，直接关系到机构运营资质。英国还在国家层面建立了专职的老年照护机构管理组织，该组织依照法律对全国老年照护机构进行质量监督与管理。

2.1.4 澳大利亚澳大利亚专家研发了针对老年照护机构的质量评价工具，是一种包含了个人护理、个体健康、生活方式、护理环境4 个领域，共24 项照护质量评价指标的居民照护质量评估工具（Residental Care Quality Assessment）。该工具在老年人照护质量的监督管理方面应用效果较好，现已被多个国家采用[25]。同时澳大利亚的老年护理审核标准和质量监管系统颇为严格，老年护理质量机构（the Australia Aged Care Quality Agency，AACQA）作为唯一的老年护理标准及审核评估机构，负责从国家层面对老年照护服务机构的场地设施、服务质量等进行评估与监管，评估结果不合格的机构将被网上通报，并上报卫生部。同时该结果将告知老年人及其家属，确保他们及时获得准确的信息[28]。

2.2 国内失能失智老人照护服务质量评价体系研究现状

我国长期照护保险制度实施时间较晚，对于我国老人，尤其是失能失智老人照护服务质量评价体系的建立尚处在探索阶段，近年来，多地学者也开始此类研究。我国学者多采用质性研究和混合性研究两种方法来建立失能失智老人照护服务质量评价体系。

2.2.1 采用质性研究构建评价指标体系刘晓辉等[29]以服务质量差距模型为基础，结合文献法、半结构式访谈法和德尔菲专家咨询法构建了护理院失能老年人长期照护服务质量评价指标体系，最终确立了包括10 项一级指标、21 项二级指标和66项三级指标在内的护理院失能老年人长期照护服务质量评价指标体系。该指标体系以服务质量差距模型作为基础框架，使内容更为全面具体，内容更能反映医养结合特色。周晓俊等[30]选用文献分析法、访谈法及德尔菲专家咨询法，最终确定了安全照护、功能维护、生活照护、非治疗性照护4 个一级指标和24个二级指标的照护质量评价指标体系，构建了成都市失智老年人长期照护服务质量评价指标体系。该指标体系内容全面具体，将脱抑制行为、游荡/走失行为、攻击行为等纳入照护项目中，具有较强的科学性与专业性。皮红英等[31]通过采用文献研究、预调查和小组讨论等方法，拟订出长期照护质量评价指标体系初稿，再通过德尔菲专家调查法进行完善，最终确立了我国失能老年人长期照护质量评价指标体系，该指标体系包括3项一级指标、14 项二级指标和80 项三级指标。李晶等[32]采用文献回顾法、德尔菲专家咨询法构建医养结合机构失能老人护理质量评价指标体系，包括一级指标3 个、二级指标8 个、三级指标43 个。该指标体系以“三维质量模型”为理论框架，具有较强的科学性。

2.2.2 采用混合性研究构建评价指标体系除此之外，部分学者采用混合性研究构建长期照护服务质量评价指标体系。朱哲[33]以失能老人社区照护的服务质量为研究对象，以需求层次理论、福利多元主义理论以及社区照顾理论为理论基础，运用访谈法、问卷法和统计分析法等方法，从可靠性、保证性、响应性、移情性以及可感知性等5 个维度构建上海失能老人社区照护服务质量评价模型。刘珍[34]基于量性及质性研究的方法，参考国内外远程医疗、“互联网+” 社区卫生健康管理服务等构建农村失能老人远程照护质量评价指标体系。该指标体系彰显了远程照护的优势，有较强的适用性，有利于满足农村失能老人养老需求，为后续农村地区远程照护的规范化实施提供了参考。

3 讨论

3.1 国外失能失智老人照护服务质量评价体系对我国的启示

3.1.1 建立数据库国外长期照护质量评价指标体系形成早，多国已建立起一套统一的长期照护质量评价体系。我国可参考国外长期照护质量评价体系，建立长期照护服务质量评价数据库，并将数据公开，帮助公众根据自身情况选择合适的照护服务。

3.1.2 构建本土化管理标准与评价标准可借鉴国外养老机构的管理标准、质量管理与评价的核心内容，将其本土化，以构建符合我国国情的管理标准与评价标准，为实现我国养老机构科学化管理与客观性评价提供重要的指导作用。

3.1.3 制订统一的质量标准在质量评价方面，可参照国外经验，对护理院、照护机构建立统一的质量标准，持续监测其护理质量和管理，并采用专用评价指标体系进行上报。

3.2 加快推进我国统一的长期照护服务质量评价体系的建立与完善

我国长期照护质量评价体系建立较晚，对失能失智老人的照护服务缺乏统一的质量标准。现有的评价指标针对应用场所不同，条目各具特点，如社区居家长期照护质量评价体系，重视家庭照护者的护理质量[35]，而在医养机构，常见不良事件的预防措施落实率、发生率是评价指标的重点[36]。因此我国有关部门应尽快总结为失能失智老人提供长期照护服务的场所特征，建立统一的照护质量评价指标体系，对其实行严格监管，保证老年人的生活质量。

3.3 建立全国性的失能失智老人长期照护网站

我国有关部门可运用“互联网+”模式，参考他国的先进经验，结合我国的社会现状，建立全国性的失能失智老人长期照护网站。老年人可在该网站上注册个人账户，并上传自己的基本情况、身体健康情况、精神情绪等资料，建立个人数据库。该数据库可服务于提供长期照护服务的机构，也可为了解我国老龄化程度、充分把控老年人的养老需求、身体状况及心理情绪等，构建效度及信度较好的养老机构服务质量评价指标体系提供参考。同时各机构的照护内容、软硬件设施、联系方式、专业照护人员配备情况等基本信息，以及它的质量评分、质量排行，各省、市、地区的机构排名等信息也会发布在该网站上，老年人及其家属可参照自身情况选择合适的机构。

3.4 采用横向与纵向研究，增强评价指标体系的普适性

我国目前的失能失智老人照护质量评价指标体系研究仅仅只在某一地区展开，样本量较少。且多注重老年人本身的感受，鲜有对其他家庭成员的研究。此外，综观国内外现存的照护质量评价指标体系，大多数评价指标的主观性较强，仅以老年人的服务感知为主，但老年人在躯体功能、感知能力、自我评判标准等方面有差异性，服务接触面以外的部分无法感知；且缺乏针对失能失智老年人、农村偏远地区以及不同类型养老机构的大范围分类比较研究，降低了评价指标的可推广性。因此各学者应通过横向和纵向比较研究，并针对服务对象所处的不同场所，适时调整并完善指标结构，增强普适性，推动我国统一的长期照护服务质量评价体系的建立。