循证护理结合运动康复在急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后的应用效果

吴秀娟,杜春玲,孙琳琳

(山东第一医科大学附属省立医院,山东 济南 250021)

伴随社会经济的快速发展、生活方式、运动习惯以及饮食结构的改变,心血管疾病在全球高发,已成为致死的主要原因。我国因心血管疾病导致死亡的人数约占总体死亡人数的40%[1,2]。当冠状动脉血管发生动脉粥样硬化,继而导致管腔变窄甚至堵塞,最终发生心肌缺血、缺氧或坏死,这就是冠心病的发生发展过程。急性心肌梗死(AMI)是冠心病中最严重的一种,是由冠状动脉急性持续缺血缺氧引起的心肌坏死,临床表现为恶性心律失常、心源性休克以及心力衰竭等,具有发病紧急、死亡率高等特点[3]。研究发现,年轻人中AMI发病率也逐步增加,给社会与家庭带来沉重的护理和经济负担[4]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)通过打开堵塞的冠状血管,可使血流快速恢复,机体缺血缺氧症状缓解,从而抢救患者生命于紧迫[5]。通常认为PCI术后,急性心肌梗死即可治愈,然而,临床发现PCI术后冠状动脉粥样硬化仍在持续发生,PCI并未完全达到AMI患者痊愈的目标。数年间患者仍可能发生血栓形成、支架内再狭窄和术后并发症等,导致患者手术效果降低、预后和PCI术后康复生活状态也变恶劣。其中患者术后生活方式、饮食结构、以及运动习惯与术前比较未发生改变、以及治疗依从性低等各种因素均可导致冠状动脉再狭窄的发生[7]。PCI术后对患者进行规范的科学管理,选择针对性的运动方式,对心功能改善、AMI复发风险降低发挥积极的作用[6]。

循证护理(EBN)衍生于循证医学,通过结合临床证据、专科护理人员经验、最重要是患者状况,分析循证问题,最终制定合适的护理计划,是循证医学的重要分支。循证护理进一步提高了护士的分析、统筹以及护理的能力,致力于减少患者术后并发症、改善患者的术后康复水平[7]。

本研究主要探究循证护理方式结合运动康复手段,将其应用于AMI患者PCI术后的院内院外护理阶段,旨在分析此种循证护理结合运动康复模式对患者PCI术后心功能指标、多项运动能力以及术后并发症发生率的作用,为提高AMI患者术后疗效、降低复发率提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

对山东省立医院2022年3月至2023年6月230例AMI患者PCI术后的病历进行回顾性分析,并根据PCI术后护理方法将患者分为对照组(n=130)和研究组(n=100)。

纳入标准(1)18-75岁的患者;(2)在AMI发病后12小时内接受PCI的患者;(3)Killip分类为I或II的患者[11];(4)符合《内科学》第8版冠心病和心肌梗死诊断标准的患者;(5)超声心动图左心室射血分数(LVEF)>35%者;收缩压<150毫米汞柱,舒张压<90毫米汞柱者;(6)胸部X线影像正常,无呼吸系统疾病者;(7)关节活动正常,且无关节炎和骨病病史的患者。

排除标准(1)体温过高、或存在严重感染的患者;(2)患有其他免疫性疾病的人;(3)恶性肿瘤患者;(4)严重肝肾功能不全者;(5)患有其他基本医疗和外科疾病的;(6)数据不完整的;(7)AMI后病情不稳定者;(8)不稳定型心绞痛患者;(9)心律失常失控者。

本研究经山东第一医科大学附属省立医院伦理委员会审查批准。所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 护理模式

将入组患者随机分为对照组与研究组。对照组采用常规护理:a.入院:提供健康教育、给予饮食和药物指导、指导患者做好手术准备;b.出院:提供护理手册。研究组采用循证医学结合运动康复治疗:入院:配备EBN专业护理团队(护士长和科室主任评估护士的循证医学和循证护理的理论知识,通过考核的人员建立专业的EBN团队),提供健康教育、给予饮食和药物指导、指导患者做好手术准备;b.出院:由EBN团队使用关键词,如冠心病、急性心肌梗塞、冠状动脉再成形术和循证护理检索PubMed、Embase和CBM等,收集和总结问题,并制定具体的循证护理计划。

循证护理:(1)健康教育:通过发放健康宣传册、院内讲座,公众号推送健康知识和视频教学等传统与新媒体结合方式,向患者与家属讲授冠心病形成病因和预防知识,宣传PCI术后应采取的防护措施,进行健康宣讲。(2)心理咨询:由于术后并发症发生和冠状动脉粥样硬化复发,给患者带来较大的心理压力。EBN护士应较多关注患者心理与情绪,与患者对症沟通,消除患者不良情绪。加强与患者家属沟通,鼓励家属给予患者更多的情绪支持。(3)用药指导:护理人员采用简单易懂的语言向患者解释服用药物的的服用时间、剂量、重要性以及可能发生的不良反应。(4)饮食指导:根据患者身体与家庭状况,制定科学的针对性的饮食计划,如低脂低胆固醇饮食、低糖低碳水饮食、减少刺激性食物,促进健康的饮食习惯养成。(5)疼痛管理:通过皮肤刺激疗法、音乐疗法等,可分散患者术后对患处的注意力,通过按摩可缓解局部疼痛,改善疼痛时情绪。

运动康复:根据患者术后状态,制定不同阶段的运动康复策略:院内康复期间可以指导进行腹式呼吸、被动或主动运动,状态稳定后可在护士指导下进行床边站立或肢体步行等活动,每次运动疗程时间为10-15分钟。院外康复期间,可开展有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练等。

1.3 心功能指标检测

左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)与心肌收缩力有关。当心肌收缩力减弱时,卒中体积较小,射血分数较小。当心脏发生血液动力学应激,心室合成并分泌N-末端B型钠尿肽原(NT-proBNP),发挥利尿、利钠、降低血压等功能。当血液中B型钠尿肽原(pro-BNP)增加时,患者容易发生心力衰竭。护理前(术后1天)、术后1个月、3个月和6个月,使用二维超声心动图(EDAN超声诊断系统,Acclarix LX86,EDAN Instruments,股份有限公司,中国深圳)测量LVEF和左心室舒张末期直径(LVEDD),使用干荧光免疫分析仪(FS-205,中国有限公司)测定两组的血清pro-BNP,以评估心功能。

1.4 6分钟步行测试

6分钟步行测试通过患者的运动耐力来指示患者的心脏功能状态。记录患者在6分钟内的步行距离(6-min walk distance,6MWD),步行距离越长表示心脏功能越好。

1.5 生理指标收集

在护理前(术后1天)、术后3个月和6个月,使用Philips Intellivue MP20患者监护仪(荷兰Koninklijke Philips Electronics N.V.)测量生理指标收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。抽取患者静脉血5mL,用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(FBG,mmol/L)、总胆固醇(TC,mmol/L)、高密度脂蛋白(HDL,mmol/L)和低密度脂蛋白(LDL,mmol/L)。

1.6 数据统计

采用SPSS 21.0软件进行数据分析。符合正态分布的测量数据用平均值±标准差(SD)描述,研究组和对照组之间采用t检验或重复测量方差分(ANOVA)和LSD检验进行比较。分类变量和枚举数据由n描述(%),并通过卡方检验进行比较。P<0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线数据的比较

比较对照组与研究组性别、年龄、心肌梗死部位以及Killip分级等基线数据。结果显示,两组间无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1

2.2 心功能的比较分析

心功能LVEF、LVEDD和前BNP的比较分析显示,两组在护理前无显著差异(P>0.05)。与护理前比较,术后1、3、6个月,两组LVEF指数均升高(P<0.05),ro-BNP指数均降低(P<0.05)、LVEDD无差异。与对照组比较,术后3、6个月,研究组的LVEF指数显著升高(P<0.05),pro-BNP指数显著降低(P<0.01)(图1)。

图1 两组在术后1、3、6个月心功能比较分析

2.3 6MWD的比较分析

护理前两组间6MWD差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月和6个月,两组的6MWD均比护理前显著增加(P<0.05),研究组术后3、6个月的6MWD明显长于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组间6分钟步行距离的比较

2.4 生理指标比较分析

图2结果显示,术后的护理前阶段,对照组与研究组两组的血压、血糖、血脂等生理指标差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月和6个月,两组SBP、DBP、FBG、TC、TG、HDL和LDL水平均较护理前下降。术后3个月和6个月,研究组患者的TG和LDL显著低于对照组(P<0.05)(图2)。

图2 两组术后3、6个月临床指标比较分析

2.5 术后并发症比较分析

对照组心源性休克、心绞痛、心律失常、心力衰竭和低血压等术后并发症的发生率为16.9%,研究组为6%,显著低于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组术后并发症比较分析

3 讨论

PCI是一种微创、有效的方法,能够在AMI患者血管缺血缺氧情况下快速重建血运,是AMI患者的血管开通的最有效的再灌注方法[8]。然而,AMI患者较少关注术后并发症、致病因素等的发生因素,导致术后支架内再狭窄发生率达20-30%,严重时可发生心源性猝死[9]。对AMI患者开展PCI术后的针对性护理干预,可以提高患者用药依存性、改善术后情绪与心理状态[10]。因此,科学、高效的护理方案可改善AMI患者PCI术后的不良情绪和用药依从性,进而提高预后效率。

研究表明,有氧运动可提高LVEF水平,其中LVEF与心肌收缩力呈正相关,因此有氧运动可进一步增强心肌收缩力[11]。PCI术后持续开展定时的有氧运动,LVEF水平升高、心肌耗氧量降低,冠状动脉弹性得以恢复。张等人证实,PCI术AMI患者开展有氧运动的研究组6MWD和有氧运动时间均达到目标,心脏射血分数和运动耐受性大幅提高,患者生活质量得到改善[11]。在本研究中,两组在术后1个月的LVEF没有观察到显著差异,这可能与患者术后心功能不稳定有关。随着术后恢复时间延长,研究组在术后3个月和6个月的LVEF显著高于对照组。术后3、6个月,两组LVEDD值均比术后明显降低,然而两组间无显著性差异,可能由于术后观察时间较短。BNP浓度与梗死面积相关。术后3、6个月,两组的pro-BNP水平均显著低于术后即刻,相较于对照组,研究组下降更为显著。与对照组比较,在LVEF、LVEDD和pro-BNP等几个方面的差异表明,研究组患者术后心功能恢复较好,康复效果更明显。因此,在AMI患者PCI术后,EBN结合运动康复的指导是值得推广应用的。

6MWD目前被认为是评估CVD患者运动能力的主要方法。在本研究中,与对照组患者相比,研究组在术后3、6个月的6MWD显著延长,表明研究组患者心功能恢复较好。Yeh等研究发现,训练心力衰竭患者进行太极拳运动,12周训练后患者6MWD增加了135米,证明太极拳运动可有效改善心脏功能。

EBN循证护理结合运动康复,在药物服用、饮食结构和运动等各方面对术后患者进行了科学指导,患者身体状况、心脏康复水平等各个方面都得到了显著提高。在院外康复期间,EBN团队关注患者心理与情绪,与患者及时沟通,消除患者顾虑。然而,患者的情绪受到许多外部因素的影响,这些因素不容易在短时间内得到改善。术后3个月和6个月,研究组的血压、血糖和血脂均显著低于对照组。通过指导患者开展有氧运动、阻抗运动和柔韧性运动等,机体对胰岛素的敏感性、对葡萄糖和脂质代谢效率显著升高。通过科学饮食指导可减少高脂肪、高糖、高热量食物的摄入,机体血脂水平降低。这与Rahmati等人的研究结果一致,他们进行了一项荟萃分析,发现饮食和运动干预改善了患者的血压、血糖和脂质指数,从而降低了心血管疾病的风险[12]。患者术后通过科学的运动指导,可促进心脏侧支循环的建立,有效预防血管栓塞的发生,有利于心功能的恢复[13]。研究发现,运动组心绞痛和再狭窄的发生率显著降低[14]。运动降低了CVD患者的死亡风险,并显著改善了患者的生活质量[15]。

本研究以循证医学为指导,结合运动康复,然而本研究使用的运动康复指导方法相对简单,研究周期也较短。进一步的研究中,我们将设计更科学规范的循证护理方案,延长观察周期,得到更准确的研究结果。

综上,EBV结合运动康复的护理模式可帮助患者建立科学的生活方式与饮食结构、运动习惯等,显著改善患者的心功能,可降低患者血压、血糖和血脂等指标,有利于患者预后。