整合叙事医学素材的医学人文教育多环节联动研究*

张秋菊,马长永,焦 洋,李 倍,蒋 辉

(1 空军军医大学基础医学院,陕西 西安 710032;2 福建医科大学附属漳州市医院科教科,福建 漳州 363000)

叙事医学由美国哥伦比亚大学的丽塔·卡伦(Rita Charon)在2001年提出。进入中国以来,国内学者积极探索叙事医学实践,在该领域发挥显著价值。本文以空军军医大学(以下称“我校”)为例,通过整合叙事医学素材,探讨医学人文教育的多环节联动模式,寻找医学人文与叙事医学的结合点,梳理医学人文课程资源,搭建叙事医学素材应用的交流和教育平台,把分散在各医学人文课程中的叙事医学素材单链条方法整合为多链条、多环节的联动机制,提升医学人文教育效果。

1 现状调研

医学的发展越来越需要医学人文带给患者更多的温暖与和谐。医学不能丧失人性,医学需要人文关怀来约束,医学需要人文作伴健康发展[1]。笔者团队在调研、访谈基础上设计了医学人文情况调查问卷,论证确定了16 项内容,参与者自愿匿名填写,共收集了204份问卷。其中男生77.94%,女生22.06%,大学五年级学生占85.78%,临床医学学生占52.45%,航空医学学生占26.96%,口腔医学学生占10.29%。后按学号随机抽取临床医学专业的15名学生进行面对面交流访谈。

统计方法:采用问卷星录入数据,用 SPSS20.0软件进行平均分、标准差、频数计算以及事后检验等统计分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。详见表1。

表1 医学人文教育现状调查一览表

从问卷结果来看学生对医学人文课程的地位和价值认可度高,有学习热情,希望能通过老师引导收获更多。大部分学生认为社会实践对医学人文教育效果提升有重要作用,但是尽管如此,在现实中却存在医学人文信息补给不足的问题。学生对有关医学的文学、艺术形式有兴趣、愿意参与,问卷中大部分学生表示非常愿意参加由老师引导的赏析文学、音乐、影视、绘画等作品的活动。但是访谈中问到影响阅读文学作品的原因时,大部分学生表示没有时间或者不愿意占用太多专业课学习时间。在访谈中有学生表示医学人文课程内容很丰富,学起来轻松,但专业课学习和考试压力太大,他们无法静下心来感受医学人文精髓。更有学生坦言他们更愿意赏析、感受、拓展,但不愿意与专业课学习发生冲突;希望可以有效利用时间、提高效率等。

2 问题分析

这些现状反映最突出的问题是医学人文教育的不足,比如效果欠佳,没有与医学科学技术层面的快速发展相匹配,可能还有深层次的社会、体制、环境等原因。如果学校对医学人文教育资源投入不够、激励措施不到位、课程设计不合理、施教方法不得当,这些问题就会导致社会发展和医学生需求脱节,以致培养出的医生时常为作出更佳临床伦理决策、更好处理医疗人际关系尤其是医患关系而困扰。如果医学生阶段的人文教育不能满足未来从医阶段的需要,那么说明我们在医学生阶段的医学人文教育出现了问题。

2.1 学习意愿与时间发生矛盾

医学生有意愿参与医学人文课程但时间有限,确实是一个现实的矛盾。医学专业学生学习任务重、课业压力大,加上军校医学生还有体能训练,往往很难在统一安排的课程之外再分配时间来参与更多的课外医学人文实践活动,不能在实践教学中领会人文思想,教学容易流于形式。实践一旦没有深入对接学生关注的问题,就会让其失去兴趣。如果将社区和基层单位健康教育、疾病科普活动、特殊患者群体的志愿服务等教育资源通过叙事医学理念进行整合,这些资源就更有依据、支撑,更科学。

2.2 教学与社会发展脱节

高校医学人文教育的课程设置、授课方式、考核办法、教学评价等都按照计划制定并实施,但社会快速发展冲击原有的医学人文教育,如果不能及时应对变化,就难以解决医学发展过程中的新问题。这要求高校适时调整,使医学人文教育走出课堂、图书馆和校园,面向社会,体现时代价值、应用价值。叙事医学在走进医学、走进病房、倾听患者等方面具有独特优势,如果在此基础上形成内容充实、形象、紧密结合医学人文教育的素材,必定会更好培养医学生对人、对生命的关爱。通过医学科学的各种实践体现对人和生命的关爱,这正是当前我国医学人文学发展的软肋[2]。

2.3 课程之间缺乏有机融合

当前我国医学院校开设医学伦理学、卫生法学、医学史、医患沟通学、医学社会学、医学心理学等医学人文有关课程,这些课程之间虽然相对独立,但联系紧密。比如医学伦理学、卫生政策学都会涉及很多具体的医疗卫生领域的法律法规,内容之间有共通点,如何突出课程特色又避免重复,在内容设计中就要立足课程,抓住重点,加强课程之间的联系与融合,共性的问题选择不同角度,个性的问题要讲清、讲透。

但现实情况是各医学人文课程间教学内容缺乏有机联系,多为孤立、单向,缺乏与其他学科间的交流与融合,没有形成与医学专业课程相匹配的医学人文学科群,不能充分发挥协同育人作用。

2.4 教学方法改革创新不足

医学人文课程是实践性很强的学科群,仅仅通过理论讲授很难内化为修养而真正发挥效力,所以常常面对的尴尬是学员感觉没悟透、很难落实,教员面对的尴尬是课堂教学设计费尽心思学生却没走心。我们需要改革创新教学方法,尝试用虚拟仿真带入情境,比如人体解剖图生硬地标注各种器官及位置的知识点而看不到人的影子,而体验感和情境感更强的素材则可以很快让学生进入角色;课前、课中、课后引入叙事素材,通过典型案例解读和反思启发思考;加大实践教学力度,尝试以实践教学平台串联各人文课程。

3 对策探讨

当前医学人文课程应加强资源整合与优化,通过叙事医学活动,丰富实践活动内容,有效利用时间并提高资源使用效率。比如用一次课外主题活动或实践活动实现医学人文多门课程的联合教学,通过一个活动贯通多门课程,一方面可以避免重复,节约时间,安排更多内容;另一方面也可以在贯通中实现融合,所谓一举多得。这样的多学科联动内容一定是丰富的、有趣的、多元的。还可以通过集中的细读、反思性写作联通多门医学人文课程,打通学科壁垒提高学习效果。以下从教学方法、课程资源、实践教学等探索多环节联动模式。

3.1 整合医学人文课程资源的叙事医学素材

处理好课程整体和部分的关系。当前医学院校开设的医学人文课程主要包括医学史、医学伦理学、卫生法学、医患沟通、卫生政策学、医学社会学、医学心理学等,从不同角度丰富医学人文情怀和提升人文素养,但从整体来看又显得零散、缺乏系统性,需要整合这些课程资源。

我校基础医学院2019年成立军事医学伦理学教研室,承担医学伦理学、卫生法学、医患沟通、卫生政策学、公共关系学等课程教学,这些授课内容基本涵盖医学人文核心课程,体现出对医学人文教育的科学认识和足够重视。在同一个教研室进行不同课程之间的联动模式研究有得天独厚的条件与优势。在医患沟通、卫生政策学、医学伦理学、卫生法学的授课中,临床医生深度参与,双师同堂、多师同堂极大补足了传统医学人文教育教师队伍偏文科教育背景的不足。各医学人文核心课程实践教学活动基本以军事医学伦理学教研室为单位联合其他教研室和临床科室统一开展,全员参与、群策群力。加上有多位老师同时参与多门医学人文课程的授课,一人教授不同医学人文课程,无形中打破了课程间的壁垒,实现融通与整合。加强课程间的合作,在一些重大活动中共同参与,在专业课教材中、专业学会中、学术交流中增加人文版块,体现医学伦理、卫生法、医患沟通等的价值与作用。比如跨课程间的辩论赛、“明德守法”的校园主题活动,临床医生、护理人员、伦理和法律老师等开展医患沟通大讨论,多课程联合开展的课外实践活动。医学人文学科要从医学中汲取营养,同样专业课教师要把医学的人学本质贯穿到专业课过程中。

3.2 搭建叙事医学素材应用与交流平台

医学人文教育应该从进入医学院校的第一天就开始,进行全过程、全课程的总体设计,注意人文课程与专业课程的融合关联、开设时间的全过程序惯、联系实际突出实用,结合不同阶段提出不同要求和目标,实现医学人文全过程育人。医学人文课程普遍在大学二年级、三年级开设,大学一年级、四年级、五年级需要通过其他课程和校园主题活动渗透人文。还可以充分利用课程思政进行医学人文的提炼、升华。

一方面,强化实践应用。联合医学课程增强人文实践活动效果。比如通过安宁疗护、安乐死文学、影视作品赏析引导学生思考、关注此类生命热点问题;通过具体课程中的遗体捐献、实验动物纪念日主题活动、解剖绘图大赛、临终关怀志愿服务、伦理查房等一系列活动,加强医学人文渗透;在临床实习中,联合实习科室对实习生开展医德实习活动,通过实习的亲身经历进行反思性写作,完成医学与人文的协同育人。

另一方面,建立交流机制。叙事素养的提升必须以文本细读训练为基础,以反思性写作为检验工具。文本细读能够培养医护人员倾听、再现和反思故事的能力[3]。医学伦理学教学中阅读与反思主要体现在课堂案例的阅读和课后推荐读物,课堂讨论的多样展现形式,如幻灯片汇报小组讨论结果、情景剧、视频拍摄等。校园文化活动的开展,如在医师节、实验动物日、世界艾滋病日等举行健康教育、征文活动、文艺活动,调动学员广泛参与。

3.2.1 开办医学人文会客厅

定期举办人文讲座、主题活动等发挥叙事医学价值作用,比如医务人员通过自己临床活动中具体医患故事的分享,启发学生反思,通过写作、讨论呈现反思结果;细读文学、影视作品、绘画音乐作品,启发学生思考医学的“人”学与“仁”学,对道德难题给以引导,指点迷津、传授方法。在潜移默化中增强医患沟通能力、法律意识、医德修养等。

开展医学人文作品的品鉴交流,将医学人文作品成果转化形成可操作的方法、途径。比如定期分享绘画、音乐等艺术作品。在赏析不同的作品中,学生的解释、分析能力以及共情能力都会得到提高。例如,在中国古代绘画中也不乏关于医学的绘画作品,以《骷髅幻戏图》为代表的作品体现出在中国古代已经有了非常明确的人体认知水平;宋代的第一幅人体解剖图、李唐的《艾灸图》、张择端的《清明上河图》局部等,都生动描绘出了医生行医的场景,是中国医学与绘画的交汇融合。再如,当学生看到关于患者护理的漫画时,他们不仅要了解和分析他们在图片中看到的内容,还必须了解那些背后蕴含的重要观念。阅读一系列这样的图画故事可以提高认识、解释和分析道德问题的能力[5]。

3.2.2 开展实践教学基地现地教学

卫生法学开展法庭旁听、模拟法庭、模拟联合国等现地教学。模拟法庭通过案情分析、角色划分、法律文书准备、预演、正式开庭等环节模拟刑事、民事、行政审判及仲裁的过程。具体实施中,主要针对临床上的医疗纠纷,比如重大医疗事故、医务人员参与的医疗犯罪(如器官买卖、代孕)等。在教师指导下,学生模拟法庭审理,有原告、被告、法官、律师等,案例、案情、庭审均由学生自己设计完成[4]。开展的模拟联合国活动,需要阅读背景资料、会场上书写大量文件、听取发言、阐述观点,这些过程都渗透和贯穿叙事方法。

医学伦理学组织实践教学基地现地教学,让学生身处情境,亲身感受。比如参观口腔博物馆、医史馆,进入临终关怀病房、医德实习等,这里有鲜活的医学史、有生动的医患故事、有发人深省的矛盾与冲突、有对死亡和生命的感悟。这个过程就完成了反思、共情。

3.2.3 编排特定情形的角色扮演

这种方法允许学生在模拟场景中扮演患者、家庭成员和医生,激发他们对职业责任的认可[6]。通过角色扮演,学生将他们的道德、法律知识转化为技能,这是学生面对真正的临床挑战之前的预演,让学生直接体验道德问题、法律问题、社会问题,为他们提供思考和分析道德困境、医患矛盾的机会[7]。角色扮演是医德教育中一种非常有效的教学方法[8],同样也是医学人文教育的有效方法。此外,让学生在现实世界和现实生活中写案例,或者写一些与自己相关的案例[9],这些案例均与医学人文有关——所有这些都是创造性艺术的形式。

4 结语

总之,医学人文教育作为医学教育的重要组成部分,其教育水平决定着医学院校人才培养的质量。医学教育应是医学科学教育与医学人文教育的有机结合,没有人文医学就没有灵魂,也无法完成全面育人;没有人文与医学的融合,就无法形成合力有效育人;没有多学科的联动就无法快速、有效提升医学人文教育质量。仅仅靠医学人文几门课、几十个学时很难真正达到医学人文素养的提升,因此要在教学活动的全过程、全课程融入医学人文,从而达到潜移默化、润物无声。通过横向联合资源、素材,尤其是叙事医学素材,纵向使用叙事医学工具,把教育的多个环节联动起来,增强育人效果。