小切口Internal brace人工韧带联合Brostr?m改良术修复距腓前韧带损伤的疗效观察

孙若宾　尚林　许少刚

摘要：目的 探討小切口Internal brace人工韧带联合Brostr?m改良术修复距腓前韧带损伤的手术疗效。方法 17例慢性踝关节外侧不稳患者采取小切口Internal brace人工韧带联合Brostr?m改良术修复距腓前韧带损伤，其中男11例，女6例，年龄28～56岁，平均（40.20±13.75）岁，体质量指数（BMI）30.12～35.10 kg/m2，平均（32.27±1.83）kg/m2。比较手术前后足踝结局评分（FAOS）和足踝功能测试（FAAM）评分，评估手术疗效。结果 所有患者手术切口一期愈合，未出现神经、血管、肌腱损伤等并发症。17例患者获得12～24个月完全随访。FAOS评分由术前（57.10±11.32）分提高到（91.35±1.27）分（P＜0.05），FAAM评分由术前（55.76±10.12）分提高到（91.10±0.69）分（P＜0.05）。有2例在早期行走时感觉踝关节外侧有紧绷感，8周后症状消除。结论 小切口Internal brace人工韧带联合Brostr?m改良术修复距腓前韧带损伤可以有效减轻患者症状，提高踝关节功能。

关键词：踝关节；距腓前韧带损伤；Brostr?m改良术；人工韧带

中图分类号：R684.77文献标志码：ADOI：10.11958/20221841

Clinical observation of the modified Brostr?m procedure augmented with suture-tape repair of anterior talofibular ligament injury using mini-open incision

SUN Ruobin SHANG Lin XU Shaogang

1 Department of Emergency， 2 Department of Foot and Ankle Surgery， Zhengzhou Orthopedic Hospital， Zhengzhou 450052， China

△Corresponding Author E-mail： 138965562@qq.com

Abstract： Objective To explore the surgical treatment of the modified Brostr?m procedure augmented with suture-tape repair of anterior talofibular ligament using mini-open incision. Methods A tatal of 17 patients with chronic lateral ankle instability underwent the modified Brostr?m procedure augmented with suture-tape reconstruction of anterior talofibular ligament using mini-open incision. The patients included 11 males and 6 females， aged 28-56 years with a mean of （40.20±13.75） years. Body mass index （BMI） was 30.12-35.10 kg/m2 with a mean of （32.27±1.83） kg/m2. The FAOS and FAAM were used to evaluate the postoperative function of ankle. Results All patients had operation performed smoothly， without serious complications， and got incisions healed well. All 17 patients were followed up for 12-24 months. Compared with those preoperative， the FAOS （from 57.10±11.32 to 91.35±1.27， P＜0.05） and FAAM （from 55.76±10.12 to 91.10±0.69， P＜0.05） scores significantly improved at the latest follow-up and no complications， such as nerve， blood vessel and tendon injury. Two patients experienced tightness in the lateral ankle during early walking， and the symptoms were resolved after 8 weeks. Conclusion For the chronic lateral ankle instability， the modified Brostr?m procedure augmented with suture-tape repair of anterior talofibular ligament using mini-open incision effectively reduces symptoms and get early rehabilitation， with definite effect.

Key words： ankle joint; anterior talofibular ligament injury; modified Brostr?m procedure; artificial ligament

踝关节外侧扭伤是运动中常见的损伤之一，大部分急性损伤通过休息、冰敷、制动等保守治疗后症状可缓解，但仍有20%～30%患者伤后同一踝关节反复发生扭伤及“打软腿”现象，出现外侧疼痛、肿胀及行走恐惧等慢性踝关节外侧不稳（chronic lateral ankle instability，CLAI）表现［1］。CLAI分为功能性不稳和机械性不稳，功能性不稳是由踝关节周围的本体感受器损伤引起，可通过本体感觉功能训练来恢复踝关节功能，通常不需要手术治疗［2］。机械性不稳是由踝关节外侧韧带损伤导致，如果康复治疗恢复不佳则需手术治疗。踝关节外侧扭伤后主要引起距腓前韧带（anterior talofibular，ATFL）发生变形、撕裂，甚至断裂；随后是跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL）的断裂，很少是距腓后韧带（posterior talofibular ligament，PTFL）的断裂，因此CLAI的手术治疗通常采取修复或重建ATFL或（和）CFL［3-4］。對于韧带残端质量尚可的患者，可通过直接缝合进行修复；如果韧带残端损伤较重，甚至缺失，通常选择韧带重建，尤其对于体质量较大的患者［5］。重建术是通过取自体其他部位的肌腱或同种异体肌腱，以恢复踝关节外侧韧带功能。但自体肌腱会增加新的创伤，同种异体肌腱又存在排异反应风险［6］。因此，在保证手术疗效的同时减少创伤成为了临床医师追求的目标。笔者采取小切口Internal brace人工韧带联合Brostr?m改良术修复ATFL，效果满意，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年1月—2021年4月郑州市骨科医院收治的CLAI患者17例，其中男11例，女6例，年龄28～56岁，平均（40.20±13.75）岁。体质量指数（body mass index，BMI）30.12～35.10 kg/m2，平均（32.27±1.83）kg/m2，踝关节出现症状至接受手术的时间12～20个月，平均15.2个月。本研究获郑州市骨科医院医学伦理委员会批准（KY20220120），所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）有踝关节扭伤史，保守治疗6个月以上无效。（3）前抽屉试验及距骨倾斜试验均为阳性。排除标准：（1）体质量指数（BMI）＜30 kg/m2或全身韧带松弛（Beighton评分＜4分）［5］。（2）踝关节僵硬或合并严重关节炎。（3）踝关节感染。（4）合并有距骨骨软骨损伤等关节内病变。（5）局部软组织条件差者，如合并周围血管疾病、淋巴水肿等。

1.3 手术方法 硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，患者取仰卧位，患侧臀下垫高，大腿根部上气囊止血带。常规术区消毒、铺巾，抬高患肢驱血后止血带充气，压力达280 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在外踝前下方作一长3～4 cm切口，依次切开皮肤、皮下筋膜并游离出部分下伸肌支持带，显露ATFL残端。新鲜化处理ATFL在外踝的足印区并钻孔，置入1枚4.75 mm的包含1根Internal brace人工韧带和1根ARthrex缝线的Swivelock锚钉（美国，ARthrex公司）。分别在ATFL距骨止点以远2 mm处向内后上方钻孔，建立骨道，用ARthrex缝线水平褥式缝合ATFL距骨残端和伸肌支持带，保持踝关节中立并轻度外翻位打结。将人工韧带由Swivelock锚钉孔穿出，并标记进入骨道深度，保持踝关节中立位，将人工线带旋转拧入距骨骨道。用2-0可吸收缝线缝合皮下及皮肤，加压包扎。在透视下行踝关节前抽屉试验和内翻应力试验，均呈阴性。

1.4 术后处理 术后给予棉花腿加压包扎，石膏固定踝关节于中立并轻度外翻位，抬高患肢并间断冰敷促进消肿，常规应用抗生素防止感染，术后第1天佩戴护踝（美国Darco公司）负重行走，术后2周拆线，术后6周去掉护踝自由行走锻炼，12周后允许患者慢跑锻炼。

1.5 疗效评价 记录该组患者的手术时间、出血量、切口长度及手术并发症；术前及末次随访时，采用足踝结局评分（foot and ankle outcome score，FAOS）［7］评估与足踝相关的症状和功能状态，该评价内容包括3个独立分量表，满分100分，分数越高表示功能越好。采用足踝功能测试（foot and ankle ability measure，FAAM）评分［7］评估踝关节功能恢复情况。该评分由日常生活评分和运动评分两部分组成，满分为100分，分数越高表示关节功能越好。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，术前和末次随访时FAOS和FAAM评分比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者顺利完成手术，平均手术时间（40.68±11.60）min，术中出血量（68.18±10.07）mL，切口长度3～4 cm，平均（3.48±0.14）cm；术后手术切口均一期愈合，无神经、血管、肌腱损伤等严重并发症。典型病例见图1。17例患者获得完全随访，随访时间12～24个月，平均（18.71±3.64）个月。FAOS评分由术前（57.10±11.32）分提高到（91.35±1.27）分（t=15.873，P＜0.01）；FAAM评分由术前（55.76±10.12）分提高到（91.10±0.69）分（t=13.154，P＜0.05）。有2例在早期行走时感觉踝关节外侧有紧绷感，8周后症状消除。末次随访时所有患者行走正常，无疼痛、踝关节不稳，对手术表示满意。

3 讨论

踝关节外侧副韧带的重建术包括非解剖重建术和解剖重建术，非解剖重建术式有Evans、Watson-Jones及Chrisman-Snook等。该类术式早期能够有效恢复踝关节的稳定性，但是由于疗效一般和较高的并发症发生率，它们在很大程度上已被解剖修复和重建技术所取代［8］。虽然韧带修复术是恢复踝关节稳定性的首选手术方式，但当患者韧带断端严重挛缩则无法直接修复，尤其BMI大于30 kg/m2时，通常需采取韧带重建手术以恢复患者踝关节稳定性。

3.1 Interal Brace人工韧带结合改良的Brostr?m修复术 由于同种异体肌腱存在感染和排异反应风险，而且价格昂贵，目前主要采取自体肌腱（如股薄肌腱、腓骨短肌腱、第三腓骨肌腱等）进行解剖重建［9-11］，但会增加手术创伤，延长手术时间。Interal brace人工韧带是由高分子量聚乙烯和聚酯纤维编织而成，其可增强修复韧带的强度。Viens等［12］在新鲜冰尸体上进行研究发现，人工韧带的平均负荷显著高于完整的ATFL（315 N vs. 154 N），增强的Brostr?m修复后ATFL的平均强度与正常ATFL相似。Cho等［13］采用人工韧带增强治疗CLAI，34例年轻女性患者进行了2年的随访，主观满意度平均得分93.8分，距骨倾斜和距骨前移分别显著改善了4.5°和4.1 mm，FAOS从术前的63.1分提高到93.2分。Xu等［14］比较了使用和不使用人工韧带增强的改良Brostr?m修复效果，2组都取得了满意的结果，在疼痛和踝关节功能评分方面都有明显改善；人工韧带增强组的FAAM评分明显优于单独组（87.1分 vs. 78.2分）。因此，人工韧带联合改良的Brostr?m修复术治疗ATFL损伤在FAOS和FAAM方面均取得可靠效果。

3.2 小切口的优点和缺点 曲峰等［15］在全关节镜下Brostr?m-Gould修复术联合使用Internal brace人工韧带治疗12例ATFL损伤患者，同样取得了良好疗效。关节镜下重建外侧韧带具有创伤小、恢复快，能够同时处理关节内病变（如距骨软骨损伤）的优点，但须熟练掌握关节镜手术操作技能且对踝关节局部解剖结构特点足够熟悉，以免术中出现血管、神经损伤［16］。本组患者虽然采取开放手术进行重建，但切口长度仅3～4 cm，出血量较少，创伤并不大，并且手术时间与关节镜下操作相比要相对减少，学习曲线短。笔者前期在处理症状性腓下骨合并痛风性踝关节炎患者，同样采用开放手术下Brostr?m-Gould术联合人工韧带加强修复ATFL，取得了较好的效果［17］。但是微创切口的选择同样需熟悉局部解剖结构，通常沿着外踝尖前方5 mm处作切口，切口长度确保向近端牵拉可以看到ATFL在外踝足印区，向远端牵拉可以看到ATFL残端和下伸肌支持带。人工韧带对ATFL修复的增强可允许患者早期负重和踝关节运动，减少固定时间，更快地恢复踝关节功能，但人工韧带仅是增强，相当于内支撑结构，使踝关节在一定范围内活动，不能替代改良的Brostr?m术；同时由于人工韧带缺乏弹性，在置入过程不可过度紧缩。本组有2例在早期行走时感觉踝关节外侧有紧绷感，行走8周后症状消除，这可能与置入锚钉时预留的人工韧带长度不足有关。

3.3 本研究不足之處 一是本研究仅仅处理了ATFL，没有修复CFL。关于是否同时修复或重建CFL来治疗CLAI一直存在争议。Prissel等［18］认为通常只重建ATFL即可获得足够强度的踝关节稳定性。但是对于存在距下关节不稳的患者，单独重建ATFL术后的Hamilton评分普遍低于联合CFL重建的患者［19］。二是病例数较少，且为回顾性研究，随访时间短。三是局部的开放性手术，对于关节内的病变处理有所欠缺。四是患者依从性不同，术后康复程度可能不一致。

综上所述，对于BMI偏大的CLAI患者，采取小切口Internal brace人工韧带联合Brostr?m改良术修复ATFL可以有效的减轻患者症状，提高踝关节功能。

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（2022-11-29收稿 2022-12-25修回）

（本文编辑 胡小宁）