COVID-19合并肺血栓栓塞症的临床特点

谷松涛　贾玮　李月川　张冬睿　张雅婷　高淑连　李娜

摘要：目的 探讨新型冠状病毒肺炎（COVID-19）合并肺血栓栓塞症的临床特点。方法 收集2022年12月—2023年1月27例COVID-19合并肺血栓栓塞症患者资料，根据临床信息、实验室检查、心电图、超声心动图、影像学检查和诊治方案等资料，总结患者的临床及预后特征。结果 27例患者中男12例，女15例，年龄64～93岁，平均（71.78±9.21）岁。既往有冠心病9例，恶性肿瘤7例，慢性阻塞性肺疾病4例，陈旧性肺结核2例，肺间質纤维化1例；临床主要表现为活动后气促、咳嗽、发热及胸腔积液，多数患者心电图表现为胸导联T波倒置（12/27）；超声表现为下肢深静脉血栓形成（13/27）；CT影像学主要表现为双肺多发磨玻璃影（21/27）、实变影（17/27）、段肺动脉栓塞（23/27）、亚段及以下肺动脉栓塞（10/27）。11例伴右心功能不全，入院30 d内死亡2例，均为高龄患者。结论 当恶性肿瘤和慢性心肺疾病患者出现不能解释的呼吸困难等表现时应考虑COVID-19合并肺血栓栓塞症的可能，影像学多表现为双肺磨玻璃影伴段及以下肺动脉栓塞，其中合并右心室功能不全的高龄患者预后不佳。

关键词：新型冠状病毒肺炎；新型冠状病毒；肺栓塞；预后

中图分类号：R563.12文献标志码：ADOI：10.11958/20230161

Clinical characteristics of COVID-19 complicated with pulmonary thromboembolism

GU Songtao， JIA Wei， LI Yuechuan， ZHANG Dongrui， ZHANG Yating， GAO Shulian， LI Na

Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Tianjin Chest Hospital， Tianjin 300222， China

Abstract： Objective To study the clinical features of novel coronavirus pneumonia （COVID-19） complicated with pulmonary thromboembolism. Methods A total of 27 patients with COVID-19 complicated with pulmonary thromboembolism were collected from December 2022 to January 2023 in the department of respiratory and critical care medicine， Tianjin Chest Hospital. The clinical features and prognosis of patients were summarized based on clinical information， laboratory tests， electrocardiogram， echocardiography， CT images， diagnosis and treatment. Results Among the 27 patients， 12 were males and 15 were females. The mean age was （71.78±9.21） years， ranged in age from 64 to 93 years old. There were 7 cases of coronary heart disease， 7 cases of malignant tumor， 4 cases of chronic obstructive pulmonary disease， 2 cases of pulmonary tuberculosis and 1 case of pulmonary interstitial fibrosis. The main clinical manifestations were shortness of breath， cough， fever and pleural effusion. The electrocardiogram of most patients showed that T-wave of chest lead was inverted （12/27）. Ultrasonography revealed deep venous  thrombosis of lower extremity （13/27）. The main CT findings were multiple ground-glass opacity （21/27）， consolidation （17/27）， segmental pulmonary embolism （23/27） and subsegmental pulmonary embolism （10/27）. There were 11 patients accompanied by right ventricular dysfunction （RVD） and 2 died within 30 days after admission. All of them were elderly patients. Conclusion When patients with malignant tumors and chronic cardiopulmonary diseases have unexplained dyspnea and other manifestations， the possibility of COVID-19 combined with pulmonary thromboembolism should be considered. The imaging findings are mostly segmental and subsegmental pulmonary embolism with ground-glass opacity of both lungs. The prognosis of elderly patients with right ventricular dysfunction is not good.

Key words： COVID-19; SARS-CoV-2; pulmonary embolism; prognosis

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）除对呼吸系统产生损伤外，还通过细胞因子风暴对免疫系统和凝血系统产生影响，可导致凝血功能异常及炎症反应，因此COVID-19住院患者的深静脉血栓风险进一步增加［1-2］。若并发肺血栓栓塞症（PTE），不但加重机体低氧血症及呼吸衰竭，而且增加病死率，患者预后不佳。因此，早期识别、有效鉴别，进而规范治疗尤为重要。现对27例COVID-19合并PTE患者的临床资料进行回顾性分析，旨在提高临床医生的认识水平及诊断能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组

通过电子病历系统及影像PACS系统，收集2022年12月—2023年1月在天津市胸科医院呼吸与危重症医学科住院的COVID-19合并PTE患者27例。COVID-19诊断标准参考《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》，PTE经CT肺动脉造影（CTPA）或通气灌注扫描确诊。根据《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》［3］右心功能不全（RVD）诊断标准将患者分为伴RVD组（11例）与不伴RVD组（16例）。诊断标准为影像学证据，包括超声心动图或CT提示RVD，超声检查符合下述表现：（1）右心室扩张，右心室舒张末期内径/左心室舒张末期內径>1.0或0.9。（2）右心室游离壁运动幅度减低。（3）三尖瓣反流速度增快。（4）三尖瓣环收缩期位移＜17 mm。CTPA检查符合以下条件：四腔心层面发现的右心室扩张，右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9。

1.2 研究方法

1.2.1 临床信息

收集患者基本临床资料，包括年龄、性别、是否吸烟、既往史、个人史及家族史。

1.2.2 实验室检查

入院24 h内检查血常规、炎性标志物、凝血及生化指标，包括白细胞计数（WBC）、淋巴细胞计数（LYM）、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）、纤维蛋白原（FIB）、D二聚体（D-D）、乳酸脱氢酶（LDH）、羟丁酸脱氢酶（HBDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B型钠尿肽（BNP）、超敏肌钙蛋白T（hs-TNT）；血气分析指标，包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数［PaO2/吸氧浓度（FiO2）］和乳酸（Lac）。

1.2.3 心电图及超声心动图检查

心电图检查包括SIQIIITIII、心电轴右偏、右束支传导阻滞（RBBB）、胸导联T波倒置和ST段改变等。超声心动图检查包括肺动脉收缩压（PASP）、中重度三尖瓣反流、右心室扩大、左心室舒张功能减低、左心室射血分数（LVEF）、下肢深静脉血栓形成（DVT）等。心电图和超声检查的评估均由15年以上工作经验的医师各1位完成。

1.2.4 影像学检查

记录患者胸普通平扫CT结果，包括磨玻璃影、实变影、索条影、胸膜下线、支气管壁增厚、胸腔积液及心包积液；记录CTPA中PTE的发生部位，包括骑跨型、肺动脉主干或分支。影像学检查的评估由1位15年以上工作经验的医师完成。

1.2.5 抗凝治疗方案

抗凝治疗采用低相对分子质量肝素，根据患者体质量给药。依诺肝素钠注射液，赛诺菲，规格：（1）0.4 mL：4 000 AⅩaIU。（2）0.6 mL：6 000 AⅩaIU。每毫升注射液含10 000 AⅩaIU，相当于100 mg依诺肝素。100 AⅩaIU/kg、1次/12 h或1.0 mg/kg、1次/12 h，单日总量不超过180 mg。并记录出血性事件的发生情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较用t检验；非正态分布数据采用M（P²⁵，P⁷⁵）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体临床特征

27例患者中男12例，女15例，年龄64～93岁，平均（71.78±9.21）岁。7例男性有吸烟史。既往诊断有高血压10例（不伴RVD/伴RVD：7/3），冠心病9例（5/4），2型糖尿病6例（3/3），慢性阻塞性肺疾病4例（3/1），肺癌4例（3/1），脑梗死3例（0/3），心房颤动3例（1/2），陈旧性肺结核2例（1/1）。不伴RVD组DVT、肺间质纤维化、类风湿关节炎各1例；伴RVD组下肢静脉曲张、慢性肾功能不全、乳腺癌、结肠癌、肾癌及重症肌无力各1例。其中合并有2种及以上基础疾病者共19例，2种基础疾病6例，3种基础疾病9例，4种及以上基础疾病4例。临床表现有发热16例（59.3%）、胸痛6例（22.2%）、活动后气促22例（81.5%）、咳嗽19例（70.4%）、咯血4例（14.8%）、不对称（单侧）下肢肿胀2例（7.4%）、乏力4例（14.8%）、鼻塞流涕1例（3.7%）、咽痛2例（7.4%）、嗅觉味觉减退或丧失1例（3.7%）、腹泻1例（3.7%）、肌痛1例（3.7%）、胸腔积液10例（37.0%）、心包积液2例（7.4%）、呼吸频率（RR）≥30次/min 4例（14.8%）、心率（HR）＞100次/ min 3例（11.1%）、肺湿啰音20例（74.1%）、S2亢进征5例（18.5%）、P2＞A2征3例（11.1%）；主要治疗有单用糖皮质激素19例（70.4%）、激素联合抗生素8例（29.6%）、无创或有创呼吸支持2例（7.4%），全部采用抗凝治疗、无溶栓治疗。

2.2 伴和不伴RVD患者临床特征比较

伴RVD患者ESR、LDH、BNP、hs-TNT、PASP水平高于不伴RVD者，且女性比例、中重度三尖瓣反流、右心室扩大、CT表现为磨玻璃影、主干及叶级肺动脉（A）栓塞和段肺动脉栓塞的比例更高。27例COVID-19合并PTE患者实验室化验、动脉血气分析、心电图、超声心动图和CT影像检查数据，见表1—4、图1—3。

2.3 临床结局及不良事件分析

入院30 d内死亡2例，其余均病愈出院。抗凝治疗后3例出现出血性事件，均为皮肤黏膜局部瘀斑，未出现致命性大出血事件。2例死亡患者中1例为男性，88岁，既往有高血压病、慢性肾功能不全和重症肌无力病史，以“突发呼吸困难”入院，伴有RVD，CT表现为双肺散在磨玻璃影伴多发PTE（肺动脉主干与分支均有受累），予以抗炎、抗凝及对症治疗，入院第5天突发心脏骤停，抢救无效死亡；另1例为女性，93岁，既往有陈旧性肺结核，结肠癌术后9年和充血性心力衰竭病史，以“发热、咳嗽、呼吸困难和双侧胸腔积液”为首发症状，伴有RVD，CT影像表现为双肺多发实变影、磨玻璃影，双侧胸腔积液，双下叶基底段多发肺栓塞，经抗炎、抗感染、抗凝及呼吸支持、对症治疗，病情仍持续恶化，于入院后第19天死亡，最终影像表现双肺弥漫实变影。

3 讨论

3.1 重视COVID-19合并PTE的临床意义

COVID-19患者凝血功能异常等相关并发症引起更多的临床关注。Raisi-Estabragh等［4］研究显示，无论症状轻重，COVID-19住院患者发生血栓的风险是未感染者的28倍，发生心力衰竭的风险是未感染者的22倍，死亡风险更是高达118倍。Klok等［5］统计了荷兰2所大学医院和1所教学医院收治的COVID-19患者的VTE和动脉血栓并发症的发生率，发现ICU中COVID-19患者血栓并发症的发生率高达31%。血液高凝状态、血流淤滞、血管壁损伤是血栓形成的3个重要因素。研究发现COVID-19患者可出现过度炎症反应，导致细胞因子风暴，形成全身炎症反应综合征［6］。白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎性因子的大量释放可造成血管内皮细胞损伤，进而激活血小板和凝血因子，促进凝血形成，导致血液呈现高凝状态，继而形成血管内血栓。中性粒细胞与单核细胞活化导致中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）形成，NETs与活化的血小板和纤维蛋白交联可形成免疫血栓。而这种免疫血栓在肺部多见，亦可分布于各级动脉、静脉和微循环。PTE与重型、危重型COVID-19在临床特征上有很多相似之处，如低氧血症、呼吸窘迫加重、组织氧合指标恶化、D-D等凝血指标明显升高等预警信号。一方面，PTE有时隐匿发生，无典型临床表现，容易导致漏诊或延迟诊断，COVID-19合并PTE也面临相同的问题；另一方面，急性PTE尤其是合并RVD者预后较差，有较高的死亡风险。因此针对COVID-19，尤其是重型和危重型患者进行PTE的筛检，对做出何种抗血栓强度的决策具有重要意义，而且对改善预后、提高治愈率有积极的临床意义。

3.2 COVID-19合并PTE患者的临床特点及启示

本研究通过回顾分析27例患者情况，总结COVID-19合并肺血栓栓塞症临床特点如下：（1）高龄。患者均为64岁及以上老年人，其中2例死亡病例均为85岁以上。（2）合并基础疾病。绝大多数患者有2种及2种以上基础疾病，其中很多为PTE的危险因素，特别是恶性肿瘤和慢性心、肺疾患。（3）既往有VTE病史是合并PTE的高危因素。（4）重型COVID-19合并PTE较其他临床分型多见。（5）骑跨型血栓和肺动脉主干血栓相对少见；而以段、亚段PTE更多见，其中以下叶基底段及亚段PTE为主。（6）合并RVD是预后不佳的一个主要因素。（7）既往有慢性心、肺疾病史者预后差。本研究中2例肺间质纤维化者均合并严重低氧血症、呼吸衰竭，住院时间延长，临床过程较为凶险。此外，COVID-19肺部影像学表现为多发磨玻璃影、实变影、索条影、胸膜下线以及支气管管壁增厚等，其中以双肺多发磨玻璃、实变影伴发段、亚段PTE多见。

因肺动脉分支小动脉栓塞更多见，主干PTE相对少见，很多患者起病隐匿，缺乏PTE的典型表现，故临床更容易漏诊。Padua、Geneva以及Wells评分对诊断PTE的特异度高，但敏感度不够，仍需要进一步探索预测模型。《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）》推荐COVID-19住院患者应动态进行VTE的风险评估［7］。内科住院患者建议采用Padua［8］或Improve风险评估模型［9］，如需外科手术者则建议使用Caprini风险评估模型［10］。同时，也需动态监测出血风险，以及时调整抗凝策略。为进一步提高诊断准确率、避免漏诊，在临床工作中应注意以下几点：（1）重视既往病史的采集，尤其是VTE的高危因素。（2）关注心电图中不能解释的特异性变化，例如电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ、胸导联T波倒置程度由右向左逐渐变浅、完全或不完全右束支传导阻滞等。（3）出现不明原因的胸痛，尤其是胸痛、咯血伴呼吸困难PTE三联征，结合辅助检查，对临床诊断有提示意义。（4）胸部X线片显示Westermark征、Hamptons hump征、Palla征等或者普通CT平掃显示肺动脉主干增宽、部分肺动脉分支变细或突然中断、右心室扩张等间接征象。（5）BNP升高同时D-D升高。（6）不能解释的血氧饱和度突然下降，同时伴有新出现的RVD表现。另外，对于COVID-19住院患者，需动态监测D-D和其他凝血指标的变化。早期机体存在炎症反应，D-D可能表现为突然升高，随着感染控制，D-D将逐渐下降至正常。如果D-D在恢复过程中不明原因又升高，则可以考虑行静脉超声、肺动脉增强CT或肺动脉血管造影术，以明确是否合并DVT或PTE［8］。

3.3 小结

在COVID-19的众多并发症中，PTE对患者预后影响尤为明显。大多数COVID-19患者存在PTE高危因素，而且风险随着病情进展而增加。此外，感染亦是PTE的独立危险因素。因此，对COVID-19合并PTE患者进行及时诊断，给予合适的抗血栓强度显得尤为重要。通过现有的诊断评分模型尚不能做到精准诊断，仍需要对临床细节进行分析与梳理，建立更加完备的临床预测模型。

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（2023-02-12收稿 2023-05-12修回）

（本文編辑 李鹏）