山东省子宫内膜异位症围术期质量控制方案

2023-11-08山东省妇科质控中心子宫内膜异位症和腺肌病工作组

现代妇产科进展 2023年10期

山东省妇科质控中心子宫内膜异位症和腺肌病工作组

子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润,反复出血,继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是导致痛经、不孕症和慢性盆腔痛的主要原因之一,不仅对患者的生命质量产生负面影响,还对社会卫生资源造成重大负担。内异症患者的治疗决策需根据患者年龄、生育要求、症状体征、疾病严重程度、既往诊疗措施及疗效等多方面做出评估,必要时需生殖科、影像科、病理科、心理科、外科等多学科诊疗模式(multi-disciplinary treatment,MDT)决策。初次手术时机的选择和手术彻底性至关重要。同时,内异症是具有高复发和一定的恶变率的疾病,药物长期管理和全程立体化随访体系的建立具有重要临床价值。

本方案依据2021年12月发布的《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》[1]按年龄分层和临床问题为导向的决策制定。从手术前评估、术前质控、手术指征、术中质控和术后质控等多方面提出子宫内膜异位症全程手术质量控制标准及规范化管理流程,并提出推荐的质控检查表单,从而达到病种及术式的同质化优化管理目标。同时通过内异症的标准化质量控制,规范疾病的诊治流程,实现疾病的同质化管理,达成改善内异症女性生活质量、保护生育力、预防恶变等多重目标。

1 手术前质量控制

1.1 术前评估子宫内膜异位症的治疗方案有多重选择,选择适宜的患者开展适当的手术,才能达到满意的治疗效果。术前评估以“平安手术”为出发点,包括患者年龄、生育意愿、卵巢功能、手术意愿、既往药物治疗或手术治疗经过、主诉不适、妇科检查、影像学检查、血清学标志物检查以及其他症状对应的相关科室评估[2]等的综合判断。目的在于避免过度治疗或治疗不当、并加速术后康复。

1.1.1 症状评估详细询问病史:(1)月经史,妊娠及分娩史,宫腔操作史包括人工流产、诊断性刮宫、宫腔镜手术等;(2)生殖道畸形导致生殖道梗阻的病史;(3)不良孕产史及产科并发症:不孕、自然流产、早产、死产史,胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、子痫前期、胎位异常等;(4)子宫内膜异位症家族史及药物或手术治疗史。疼痛症状:重点记录疼痛性质、程度、部位、类型(痛经、性交痛、排便痛等)、持续时间、与月经周期相关性等。建议采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)描述患者的疼痛程度。见图1。月经异常症状:从月经周期的频率、规律性、经期长度、经期出血量等方面评估,确定患者月经异常的出血模式,是否存在月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经、经间期出血等异常情况。其他相关症状:有无与月经周期相关的腹壁或会阴切口包块、咯血、胸痛、鼻衄、腹泻或里急后重感、尿频及尿痛等症状。

图1 VAS视觉模拟评分表

1.1.2 三合诊/肛腹诊建议对有性生活者采用三合诊检查;无性生活者采用肛腹诊检查,详细记录检查所扪及病灶的大小、位置、活动度,以及与周围组织的关系;子宫位置、大小、质地、活动度、有无后壁触痛结节,是否合并宫骶韧带及肠道触痛结节等。

1.1.3 血清学检查推荐辅助血清学标志物检查,包括CA125、CA199、CEA、AFP、HE4等。

1.1.4 卵巢储备功能评估未生育或有生育要求者建议行AMH、性激素六项等生殖内分泌指标的监测,超声评估窦卵泡数(antral follicle count,AFC)[3],必要时至生殖中心进行相关咨询,进一步评估卵巢储备功能。

1.1.5 影像学检查首选腔内(经阴道/经直肠)彩色多普勒超声检查。临床疑似深部子宫内膜异位症(deep endometriosis,DE)时,推荐盆腔磁共振检查;同时行泌尿系超声或静脉肾盂造影(intravenous pyelography,IVP)排除无症状性泌尿系梗阻或积水。疑似DE病灶累及肠道,或有排便不适症状时,推荐超声内镜或肠镜检查;疑似DE病灶累及膀胱,或有排尿不适症状时,推荐膀胱镜检查。如患者同时合并子宫腺肌病,建议有条件的医院行子宫腺肌病MRI分型(KISH分型)[4]。子宫内膜异位症超声报告模板,见表1。

表1 子宫内膜异位症超声报告模板

1.1.6 不孕的评估子宫内膜异位症患者约半数合并不孕,应参照"不孕症"质控指标进行病史采集,完善辅助检查,记录排卵监测情况、输卵管通畅程度、宫腔内膜情况以及男方精液检查报告等。

1.1.7 多学科诊疗模式(MDT) 临床手术科室、护理部、影像科(放射科、超声科)、麻醉科、泌尿外科、普外科、辅助生殖科、中医科、心理科等多科室对疑难复杂有生育要求的子宫内膜异位症患者[包括但不限于合并不孕、子宫腺肌病、卵巢功能减退、合并宫腔粘连、合并复发或深部浸润型子宫内膜异位症、辅助生殖技术反复失败者、合并复发性流产、保守性手术后需体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)者等]或有多重合并症患者等进行综合评估、多维判断,制定个体化治疗方案,保证患者最大获益。当地救治能力欠佳时,建议转诊到有相关诊治经验的三级甲等医院进一步诊治。

1.2 手术前准备

1.2.1 术前谈话术前需与患者及家属充分有效沟通,告知手术指征、手术方式、手术途径、替代方案、可否不手术、不手术应怎样处理、手术与保守治疗利弊、术中可能并发症、术后长期管理方案等。在目前通用术前谈话知情同意书模板的基础上需补充并强调內异症手术常见可能并发症,如肠管损伤、输尿管损伤等描述。参考浙江省子宫内膜异位症质量控制方案(2023年版)[5],见表2。

表2 术前谈话模板

1.2.2 术前深静脉栓塞(venous thromboembolism,VTE)风险评估参考《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》[6]。

1.2.3 药物预处理一般不建议常规术前用药物预处理,对粘连较重,或子宫体积较大(如合并子宫肌瘤、子宫腺肌症)或合并DE估计手术困难者,术前可短暂使用GnRH 3个月,可减少盆腔充血、缩小病灶,从而在一定程度上降低手术难度,提高手术安全性。

1.3 手术指征

1.3.1 初治患者 (1)囊肿直径≥4cm[1];(2)囊肿<4cm:经术前评估,首选药物治疗,对于药物治疗无效,症状持续存在,如严重腹痛(VAS≥7分)、性交痛或慢性腹痛,合并不孕,疑有恶变等,短期(约3个月)囊肿有增大趋势,或出现泌尿道或肠道梗阻等症状者,建议手术。

1.3.2 复发患者建议行病理切片会诊,再次确认就诊记录、手术记录、影像学检查等,考虑进一步诊治方案。对于子宫内膜异位症复发者,再次手术继发器官损伤的风险增大,应严格把握再次手术指征,首选药物治疗。对于有生育要求者,需经生殖中心评估卵巢储备功能,慎重选择再次手术。必要时联合外科手术,减少继发损伤。手术指征:药物保守治疗无效、出现压迫/梗阻性症状或疑似恶变等。

1.3.3 病情复杂患者对于复杂的子宫内膜异位症患者,如各类合并症、并发症、病变累及多个重要脏器、反复复发类型、疑似恶变等情况,当地救治能力欠佳时,建议转诊到有相关诊治经验的三级甲等医院进一步诊治。

2 手术中质量控制

2.1 术中麻醉根据手术途径、手术方式、患者心肺功能及全身情况等选择麻醉方式。

2.2 抗生素使用及VTE预防围术期抗生素使用参考《妇产科围手术期抗菌药物预防使用指导方案》[7]。VTE预防参考《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》[6]。在患者入院24h、术后24h、出院前24h,基于Caprini模型[8]进行VTE评分。

2.3 术中补液及体温管理控制术中补液出入量,注意术中补液晶胶体比例,维持患者术中出入量平衡,避免肺水肿等情况发生。调控室温,监测及管理患者术中体温。

2.4 手术安全核查术前术者、麻醉医生、巡回护士三方对患者进行核查。

2.5 主刀医生资质根据手术分级授权管理制度结合术者经验技术能力等综合考虑,由符合资质的人员担任主刀。急症手术中遇到DE及复杂內异症患者需及时汇报上级医师,在授权或指导下完成手术。

2.6 医疗文书书写全面探查盆腹腔后,客观真实记录手术过程、病灶部位、大小、性状、范围、与周围组织关系及标本剖视情况,描述内异症临床病理类型包括腹膜型(SUP)、卵巢型(OMA)、深部型(DE)等,必要时加入Enzian深部内异症分型、分期(rAFS)、有生育意愿者同时行生育指数评分(endometriosis fertility index,EFI)。子宫内膜异位症术中所见可以示意图的形式清晰呈现,见图2。

图2 正常子宫附件和子宫内膜异位症术中所见示意图A:正常子宫附件;B:子宫内膜异位症术中所见

2.6.1 子宫内膜异位症手术患者分期采用rAFS分期(1997年):Ⅰ期(轻微):1～5分;Ⅱ期(轻度):6～15分;Ⅲ期(中度):16～40分;Ⅳ期(重度):>40分。见表3。

表3 子宫内膜异位症手术患者rAFS分期

2.6.2 有生育意愿的年轻患者术中分期采用子宫内膜异位症生育力(EFI)评分及最低功能评分(least function,LF)记录其得分情况,初步评价其生育能力。见表4、5。

表4 最低功能评分(LF)

表5 子宫内膜异位症生育指数(EFI)

2.7 术中其他应急情况术中涉及外科相关专业手术过程时需术中谈话并签字记录。涉及脏器损伤等并发症时通过不良事件上报系统。出血过多时(超过1500mL)及时汇报科主任及医务职能部门,大血管造成严重出血时必要时MDT处理。

2.8 术中操作(示例) 术中尽量切除病灶,兼顾脏器功能保护避免损伤。(1)卵巢型子宫内膜异位囊肿:无粘连者选择最薄处切开卵巢皮质,找准囊肿与皮质间间隙,尽量完整剥除囊肿,装入取物袋取出。出血处采用流水冲洗,点状电凝或缝合止血。与周围组织粘连者,于粘连最致密处分离,及时吸出囊内液,尽量避免污染腹腔,分离粘连恢复解剖后,锐性切除卵巢致密粘连环,找准囊肿与皮质间间隙,完全剥除囊壁,装入取物袋取出。出血处采用流水冲洗下点状电凝或缝合止血。(2)合并腹膜型子宫内膜异位症:如累及膀胱腹膜、阔韧带后叶腹膜、子宫直肠窝腹膜,首选切除受累腹膜,也可选择电凝病灶,但复发率高于切除。(3)DE:因手术复杂,并发症发生率高,应由有经验丰富的高级职称医师主刀,根据受累部位采取不同手术操作。为彻底切除病灶,可能需游离输尿管隧道、子宫直肠间隙、阴道直肠间隙、直肠旁间隙、膀胱阴道间隙等,必要时需多学科协作,切除部分膀胱、输尿管、肠管等脏器。(4)子宫直肠窝粘连的处理:锐性分离粘连,打开子宫直肠间隙,尽可能切除肉眼可见病灶,尤其是DE病灶。必要时先直肠侧方游离,暴露辨别肠壁后由简入难再处理致密处。(5)子宫腺肌病:保守性手术及根治性切除需根据患者意愿及有无生育功能处理。(6)特殊部位内异症:根据位置不同可结合以上技巧处理。如于输尿管入骨盆处打开后腹膜,暴露或游离输尿管后,安全切除后叶腹膜异位病灶。骶韧带内侧打开直肠侧腹膜,游离直肠周围间隙,避免损伤直肠。阴道后穹窿置入卵圆钳纱球,从阴道表面游离直肠,暴露阴道直肠间隙,切除肉眼可见病灶及质硬异位结节。强调根据情况防粘连处理及术后必要时引流管放置。

3 手术后质控

3.1 子宫内膜异位症质量控制检查表单见表6。

表6 单病种质控检查表单(子宫内膜异位症)

3.2 营养支持及术后镇痛根据患者术中情况、肠道恢复情况,给予相应的补液支持治疗[9]。术后给予镇痛泵、止痛药等镇痛处理,促进快速康复。

3.3 VTE预防基于Caprini模型进行VTE评分[8]。

3.4 心理干预与患者及家属沟通,进行心理干预和健康教育,可建立子宫内膜异位症相关微信群,增强患者依从性与康复信心。

3.5 出院标准及住院时间、费用出院标准:患者生命体征平稳,已拔除腹腔引流,无不适主诉。控制患者平均住院天数及相关费用。

3.6 信息大数据及满意度认真填写病案首页及随访相关数据,以便相关信息的编码提取。填写患者住院满意度调查表。

3.7 术后长期药物维持治疗 (1)药物治疗:见后文第五部分内容。(2)辅助生殖:适于有生育意愿,但EFI≤5分者。

3.8 术后生活质量评估

3.9 出院记录书写模板 (1)入院情况;(2)入院诊断;(3)诊疗经过、手术名称和术中切除范围,术中rAFS期评分及EFI评分,术后病理,术后主要用药;(4)出院诊断:子宫内膜异位症[腹膜型(SUP)/卵巢型(OMA)/深部型(DE)];rAFS分期及EFI评分情况;(5)出院医嘱:一般生活指导;用药指导:告知应用药物种类,用法,周期,GnRH-a写明下次注射时间;生育指导:有生育要求患者建议生殖医学科就诊节点;复查时间。

4 随访

强调子宫内膜异位症的长期管理,在病程记录、出院小结记录中,明确告知子宫内膜异位症术后患者相关随访时限要求和主要随访检查项目。随访间隔及随访内容见图3。有生育要求的患者按生殖科专家建议制定随访计划,将患者纳入长期管理至自然绝经年龄。内异症合并不孕及内异症相关疼痛的诊治流程请参照《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》[1]。

图3 随访间隔及随访内容

5 术后药物长期管理

内异症药物治疗应纳入长期管理,以长期坚持为目标,选择疗效好、耐受性好的药物,从而最大化发挥药物治疗的作用。因内异症治疗方法的局限性、手术治疗的复杂性以及手术治疗后的高复发率,该疾病目前仍无法治愈,药物治疗需安全有效,持续使用到绝经或计划妊娠时[10]。有妊娠计划的患者完成生育后,应尽快继续恢复药物长期管理[11]。参照《子宫内膜异位症诊疗指南(第三版)》,常用的内异症的治疗药物主要有非甾体类抗炎药(NSAID)、孕激素类、复方口服避孕药(COC)、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)及中药五大类。

5.1 NSAID NSAID是治疗子宫内膜异位症相关疼痛的选择用药,推荐与孕激素或COC联用[12-14];根据需要应用,间隔不少于6h。但要注意胃肠道反应,偶有肝肾功能异常,长期应用警惕胃溃疡可能。

5.2 孕激素类包括地诺孕素(DNG)(2mg/d,口服)、甲羟孕酮、注射用长效甲羟孕酮[15]、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)[16]、地屈孕酮[10～20mg,每月21d(第5～25d)]和孕三烯酮(2.5mg,2～3次/周,共6个月)等。其副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状及肝功能异常[17-18]。

作为第四代新型孕激素,地诺孕素(2mg/d)有中枢和外周的双重作用机制,缓解内异症痛经的同时可缩小卵巢子宫内膜异位囊肿,并且随着用药时间的延长,缩小异位囊肿的效果更显著[19]。地诺孕素是多国指南推荐的一线用药,由于其日剂量低,对肝肾功能及代谢影响小,耐受性好,长期应用1年以上的有效性和安全性证据充足,可作为内异症长期管理的首选药物[20]。其常见不良反应是阴道出血,不需特殊治疗,适合长期管理。

5.3 COC 连续或周期用药。对于年龄<16岁的青春期型子宫内膜异位症患者,口服避孕药是一线治疗药物,但需要考虑对骨密度的影响。40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟)的患者,要警惕血栓甚至肺栓塞的风险[21]。

5.4 GnRH-a 依不同的制剂有皮下注射或肌内注射,1次/28d,共用3～6个月或更长时间。需关注患者因低雌激素血症引起的围绝经期症状,如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁、骨质丢失的可能。为降低GnRH-a的不良反应,延长用药时间,可选择GnRH-a+反向添加(add-back)方案,其理论基础是“雌激素窗口剂量理论”学说,不同组织对雌激素的敏感性不一样,将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围[雌二醇水平146～183pmol/L(40～50pg/mL)],不影响治疗效果,又可减轻副作用。

可选择的反向添加方案有:(1)雌孕激素方案:雌孕激素连续联合用药。(2)连续应用替勃龙,推荐1.25～2.5mg/d。反向添加的注意事项:何时开始反向添加尚无定论;应用反向添加可延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化,有条件者应监测雌激素水平。

GnRH-a与联合调节:3个月内的GnRH-a短期应用,只为缓解症状的需要,也可采用植物药,如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物,2次/d,每次1片。

GnRH-a与序贯治疗:GnRH-a在长期管理中还可与其他药物序贯使用,不仅可维持治疗,还能减轻后续药物治疗初期的副作用。GnRH-a短期预处理不仅可强效萎缩子宫内膜,减少孕激素治疗初期的不规则出血,而且GnRH-a预处理可降低LNG-IUS的脱落率,延长续用[22]。

5.5 中药中药可有效缓解痛经症状。