宫颈机能不全危险因素相关性分析

辛 爽,蔡 雁

(哈尔滨医科大学附属第四医院,哈尔滨 150001)

宫颈功能不全(cervical incompetence,CI)是指在没有临床宫缩或分娩迹象和症状的情况下,子宫颈在妊娠中期无法保持妊娠最终发生流产或早产[1]。宫颈机能不全在孕产妇中的发病率为0.1%～2.0%,其中妊娠中期复发性流产占15%,妊娠晚期早产占8%～9%[2]。晚期流产和早产是新生儿死亡的主要原因。因此,宫颈机能不全的早期识别和预防对改善母胎结局至关重要。但宫颈机能不全的病理生理学尚不清楚,同时还缺乏明确的诊断标准,临床上通常依据病史、体征及超声检查做出诊断。本研究通过探讨宫颈机能不全的高危因素,以助于临床上对高危产妇的筛查和早期干预,避免不良妊娠结局的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2020年1月至2022年12月哈尔滨医科大学附属第四医院收治的130例宫颈机能不全患者(病例组)和130 例正常孕妇(对照组)。纳入标准:单胎妊娠;符合2014年ACOG指南宫颈机能不全诊断标准;对照组产妇未合并宫颈机能不全。排除标准:胎儿畸形;合并严重内外科疾病;临床资料不全。

1.2 宫颈机能不全诊断标准 (1)既往一次或多次无痛性宫颈扩张导致晚期流产或早产,或既往孕中期因无痛性宫颈扩张行宫颈环扎术;(2)孕中期妇科检查发现无痛性宫颈扩张;(3)此次妊娠为单胎妊娠,妊娠24周前经阴道超声测量宫颈长度短(长度<25mm);(4)非孕期妇科检查 8 号扩棒无阻力通过宫颈内口。

1.3 研究方法 回顾收集产妇的临床资料,包括年龄、孕前BMI、孕产次、流产次数、妊娠方式[辅助生殖技术受孕(assisted reproductive technology,ART)]、既往宫腔操作及子宫手术史(剖宫产史、宫腔镜下子宫内膜息肉切除史、清宫术史、宫颈锥切病史)、不良孕产史(早产史)、妊娠合并症(妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、阴道炎)、子宫畸形(双角子宫)等。

2 结 果

2.1 孕妇的一般情况 病例组的孕前BMI、孕次及流产次数大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 病例组与对照组孕妇的一般情况

2.2 单因素分析 病例组的宫颈锥切、清宫、辅助生殖技术受孕、阴道炎及早产所占比例大于对照组,妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病所占比例小于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 病例组与对照组孕妇危险因素单因素分析[n(%)]

2.3 多因素分析 多因素logistic回归分析结果显示,孕前BMI(OR=1.222,95%CI为1.132～1.319)、辅助生殖技术受孕(OR=5.262,95%CI为1.923～14.397)、双角子宫(OR=14.134,95%CI为1.142～174.993)、宫颈锥切史(OR=8.062,95%CI为1.806～35.988)、清宫史(OR=18.817,95%CI为4.949～71.542)、早产史(OR=6.243,95%CI为2.578～15.117)是影响产妇发生宫颈机能不全的高危因素。见表3。

表3 影响孕妇发生宫颈机能不全的多因素分析[n(%)]

3 讨 论

宫颈机能不全是晚期流产和自发性早产的最重要原因之一[3],目前尚无明确诊断标准。宫颈机能不全影响因素主要有:(1)宫颈先天性胶原蛋白缺乏,子宫内己烯雌酚暴露及苗勒氏管异常等先天性因素导致宫颈组织结构缺陷或功能障碍;(2)既往宫颈或宫腔操作史:如反复机械性扩张宫颈、清宫术、宫颈锥形或环形电切术、宫颈活检等后天因素造成宫颈结构完整性的创伤性损伤,导致下次妊娠时发生宫颈机能不全[4]。

3.1 宫颈机能不全与孕前BMI 本研究结果表明,BMI每增加1kg/m2,宫颈机能不全发生风险增加1.222倍。一项[5]用Verress针连接到压力监测器来测量不同BMI值患者的开放腹压的研究显示,BMI每增加1kg/m2,平均腹压升高0.07mmHg。分析原因可能是BMI值增加,导致腹压增加,随之传递到子宫颈,因先天原因或后天损伤导致宫颈结构和功能障碍的产妇,宫颈组织的机械阻力不足以支撑继续妊娠从而发生无痛性宫颈扩张。

3.2 宫颈机能不全与妊娠方式 本研究结果表明,ART为宫颈机能不全的高危因素。这可能是因妇女行ART前接受了诊断性或治疗性宫腔镜检查。一般情况下,宫腔镜检查会使用扩宫棒对宫颈进行机械扩张,宫颈被动扩张过程中可能会减少宫颈的肌纤维结构导致宫颈承托力量减弱[6]。接受辅助生殖技术受孕的妇女多患有多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS),PCOS妇女会分泌过量的雄激素改变胶原酶活性从而降低纤维胶原组织促进宫颈重塑导致宫颈口过早开放。肥胖也可能是原因之一,PCOS妇女的脂肪细胞会分泌较高水平的炎性细胞因子,增加的炎症细胞因子与雄激素一起作用于宫颈促进宫颈重塑。PCOS病因复杂,其导致宫颈机能不全的具体机制仍需进一步探索。

接受辅助生殖技术受孕的妇女进行体外受精胚胎移植或卵泡浆内单精子注射助孕的过程中,通常会同时移植两个或三个胚胎以获得更高的妊娠率,从而增加了双胎/多胎妊娠的发生率[7]。多(双)胎妊娠的产妇子宫过度膨胀,宫腔内压力变大,增加的压力传递到宫颈,引起宫颈被动牵拉、扩张。本研究中未纳入双胎及多胎病例,目前关于不同受孕方式的多胎妊娠对宫颈机能不全的影响尚不明确,需进一步研究。

3.3 宫颈机能不全与子宫畸形 双角子宫属于子宫畸形中的一种,与妊娠10～12周间器官发育停止有关,伴有两根苗勒氏管异常融合[8]。一项回顾性队列研究显示,与非双角子宫妇女相比,双角子宫妇女发生宫颈机能不全的风险明显增加,且双角子宫是宫颈机能不全的独立危险因素[9]。可能是双角子宫的妇女妊娠时宫腔内容积不足导致宫内压力增加,尤其作用于子宫下段,对宫颈功能有潜在影响。

3.4 宫颈机能不全与既往子宫手术史

3.4.1 宫颈锥切史 宫颈锥切术包括宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)和冷刀宫颈锥切术(cold knife conization,CKC)。美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)指南指出,宫颈锥切术为患有宫颈上皮内瘤变2级(cervical intraepithelial neoplasia 2,CIN2)且持续两年或进展为宫颈上皮内瘤变3级(cervical intraepithelial neoplasia 3,CIN3)的主要治疗措施[10]。以下可解释其导致宫颈机能不全的原因:(1)宫颈锥切术切除了部分宫颈组织,原本组织中的部分胶原蛋白被切除或破坏导致宫颈的机械支撑力和延展性减弱从而发生宫颈机能不全[11];(2)分泌黏液的宫颈腺体减少,黏液中的免疫球蛋白和吞噬细胞含量随之减少,这将会增加微生物上行感染的风险[12];(3)HPV感染可能在宫颈机能不全引起的不良妊娠结局中发挥作用[13]。既往接受LEEP或CKC的妇女,宫颈都需一段时间的恢复期。术后宫颈未恢复到正常长度是宫颈锥切术引起不良妊娠结局的原因之一。LEEP术后3个月宫颈长度显著缩短,在6个月时恢复到正常长度。然而,在CKC术后9个月宫颈恢复到正常长度[14]。为了避免不良妊娠结局的发生,建议在LEEP术后6个月、CKC术后9个月计划妊娠。

3.4.2 清宫史 荟萃分析表明,既往经历自然流产或清宫史的孕妇在妊娠时发生宫颈机能不全或宫颈短的风险比正常产妇高2.71倍。与有1次清宫史的产妇相比,有2次清宫史的产妇发生宫颈机能不全或宫颈短的风险更高[15]。清宫术前需扩张宫颈,宫颈被机械拉伸、扩张,以容纳宫腔吸引器负压清除妊娠组织。孕周越大,胚胎组织越大,术前子宫颈扩张到最大限度。这种被动的机械牵拉破坏宫颈原本的物理结构导致宫颈功能障碍。此外,清宫术属于侵入性手术,其可能导致孕妇存在术后亚临床或临床感染进一步诱发宫颈机能不全。

3.5 宫颈机能不全与不良孕产史 早产发生机制复杂,感染、母胎免疫耐受破坏及宫颈疾病等多种病因相互作用,诱发子宫平滑肌收缩、胎膜早破和宫颈成熟,最终导致早产。早产宫颈成熟过程中宫颈管的基质增加、胶原溶解、胶原网松弛导致宫颈提前缩短、扩张。宫颈过早成熟使宫颈承托力减弱,其也是宫颈机能不全的诱发因素。大部分早产的危险因素也会诱发宫颈机能不全,如流产史、早产史、宫颈缩短、子宫颈手术史、宫腔操作史、子宫畸形及辅助生殖技术等。因此,有早产史的妇女妊娠期间发生宫颈机能不全的可能性很大。妊娠期间,对有危险因素的妇女进行早期筛查,可减少不良妊娠结局的发生。

3.6 其他 Vyas等[16]研究显示,既往急产史和第二产程延长为足月分娩后的经产妇发生宫颈机能不全的危险因素。第二产程延长使宫颈长时间处于受压状态,导致宫颈间质的结构性损伤,破坏了宫颈结构完整性,有时甚至导致宫颈裂伤。此外,第二产程延长后剖宫产分娩,因宫颈过度拉伸和胎头显著下降导致子宫下段和子宫颈难以区分。此时,剖宫产切口易损伤宫颈。在器械助产过程中,可能损伤宫颈。有急产史的妇女,可能存在宫颈无力的情况,从而导致下次妊娠时发生宫颈机能不全。

综上所述,孕前BMI、辅助生殖技术受孕、双角子宫、宫颈锥切史、清宫史、早产史是宫颈机能不全发生的高危因素。宫颈机能不全尚无明确的诊断标准,根据高危因素对其进行早期识别和及时干预是必要的。要充分重视有高危因素的孕产妇的产前检查,定期监测宫颈长度,加强宣传教育,提高诊断率,做到早发现、早诊断、早治疗,改善母胎结局。