不同入路腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤的临床疗效评估

张 葛,杨晓英,徐晓萌,苗月圆,孙雅欣,马迎春*

[山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)a.妇产科学;b.腹腔镜技术实验室,济南 250014]

腹腔镜手术与开腹手术相比,具有术后恢复快、创伤小、围术期并发症少等优点[1],广泛用于妇科良恶性疾病的治疗。目前妇科微创手术以传统多孔腹腔镜手术(multi-port laparoscopic surgery,MPLS)为主,随着技术的进步及加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的提出,经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery,TU-LESS)和经自然腔道内镜技术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)开始出现并蓬勃发展。NOTES指通过人体自然孔道,如经口、肛门、阴道、尿道或内脏穿孔进腹,抵达目标组织进行手术操作[2],在妇科领域以经阴道自然腔道内镜手术(vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,vNOTES)为多。本研究通过分析比较MPLS、TU-LESS与vNOTES三种入路手术方式治疗卵巢良性肿瘤的术中及术后恢复情况,为卵巢良性肿瘤手术方式的选择提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2021年12月山东第一医科大学第一附属医院172例患者共173例卵巢良性肿瘤治疗手术,根据入路不同分为MPLS组(50例)、TU-LESS组(80例)及vNOTES组(43例)。纳入标准:术前初步诊断卵巢良性肿瘤,具有手术指征。排除标准:术前考虑或术中证实为卵巢恶性或交界性肿瘤;严重的子宫内膜异位症、既往有盆腔炎症、腹膜炎等,考虑盆腔粘连严重者;术后失访者。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 TU-LESS入路平台为自制(图1A)。vNOTES入路平台,采用杭州康基医疗器械一次性套管穿刺器(单孔型)。光学成像系统,采用奥林巴斯公司全套数字腹腔镜系统。操作器械:分离钳、剪刀、单极电钩、双极钳、持针器等。

1.2.2 术前准备 患者术前1d给予复方聚乙二醇电解质散灌肠,术前0.5～1h使用抗生素预防感染。有性生活的患者术前给予稀释碘伏溶液灌洗阴道2次。

1.2.3 手术方法 MPLS组:采用气管插管全麻,取仰卧头低臀高位,置尿管。分别取脐部、麦氏点、反麦氏点、反麦氏点与脐部中间处作穿刺点,置入Trocar,建立人工气腹。探查上腹部及盆腔,上推肠管至真骨盆平面上方,术中维持气腹压力12～14mmHg。采用分离钳与手术剪配合切除肿瘤,电凝或可吸收线缝合止血并卵巢缝合成型。若行患侧附件切除术,则提拉患侧附件,电凝并切断骨盆漏斗韧带,切除附件,将切除标本置入标本袋并通过脐部穿刺孔取出,逐层缝合脐部切口。术中送快速冰冻病理。留置导尿管24h,术后给予抗生素预防感染。TU-LESS组:采用气管插管全麻,取仰卧头低臀高位,置尿管。于脐部取纵行切口约3cm,直视下依次切开皮下组织、筋膜及腹膜,放置切口保护套,外固定橡胶手套形成自制Port入路平台,建立人工气腹,术中维持气腹压力12～14mmHg,探查盆腹腔,对于直径>6cm肿瘤,可尝试牵拉至脐部切口处,直视下剥离肿瘤并缝合成型卵巢;不能牵提至脐部者,在腹腔镜下进行操作,手术步骤同MPLS组。2-0可吸收线分层连续缝合腹膜及腱鞘,4-0可吸收线皮内缝合整形脐部(图1B)。余同MPLS组。vNOTES组:采用气管插管全麻,取头低臀高膀胱截石位,置尿管。暴露宫颈和阴道后穹窿,于宫颈和阴道后壁黏膜交界处注稀释垂体后叶素(0.12U/mL)至阴道直肠间隙做水分离,于后穹窿顶端偏下0.5cm处做一长约2cm的弧形切口,将直肠钝性稍作分离,打开子宫直肠陷窝处腹膜到达盆腔,安装Port,建立人工气腹(图1C),术中维持气腹压力8～10mmHg,其余手术步骤同MPLS组,经阴道取出切除标本。用3-0可吸收线连续缝合腹膜,2-0可吸收线连续缝合阴道壁(图1D),阴道内填塞1块碘伏纱布,24h后取出。余同MPLS组。

A:TU-LESS自制入路;B:TU-LESS术后3周脐部切口;C:经阴道置入腹腔镜;D:vNOTES术后20周阴道后穹窿

1.2.4 观察指标 记录患者手术时间、术中出血量、病理学类型、术后住院时间、术后镇痛药物使用、术后发热、术后首次排气时间、术后并发症、性生活是否满意。采用视觉模拟疼痛(visual analogue scale,VAS)评分观察所有患者术后即刻、术后24h疼痛程度。计分范围0～10分,0分无任何疼痛,1～3分轻微疼痛,4～6分疼痛较明显,7～10分疼痛剧烈难忍。采用体象量表评分(body image scale,BIS)及美容评分(cosmetology score,CS)统计术后切口美观度。BIS包括5个问题,评分越高表示切口对身体情况影响越严重;CS包括3个问题,评分越高表示切口美观度越好。

2 结 果

2.1 患者术前一般情况比较 TU-LESS组的肿瘤直径大于其余两组,差异有统计学意义(P=0.002),MPLS组与vNOTES组肿瘤直径比较,差异无统计学意义(P=1.000)。其余术前一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者术前一般情况比较

2.2 患者术中情况比较 患者均顺利完成手术,未中转其他入路,术中均未输血,无邻近器官损伤,术后常规病理均为卵巢良性肿瘤。TU-LESS组的手术时间长于MPLS组与vNOTES组,差异有统计学意义(P=0.001),后两组差异无统计学意义(P=1.000)。见表2。

表2 患者术中情况比较

2.3 患者术后情况比较 vNOTES组的术后排气时间早于其余两组,止疼药使用率及术后VAS评分低于其余两组,差异有统计学意义(P<0.05),MPLS组与TU-LESS组术后排气时间、止疼药使用率及术后VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。三组间术后住院时间、发热比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 患者术后情况比较

2.4 随访 TU-LESS组术后2例脐疝。vNOTES组术后盆腔感染1例,性生活不满意2例,包括性交时阴道润滑度下降、性交痛各1例。BIS评分术后1个月、6个月由高到低依次为MPLS组、TU-LESS组、vNOTES组,CS评分术后1个月、6个月由高到低依次为vNOTES组、TU-LESS组、MPLS组,差异有统计学意义(P<0.001)。3组手术术后性生活满意度、并发症比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 患者术后随访比较

3 讨 论

卵巢良性肿瘤是妇科常见疾病,高发群体年龄20～50岁,多数患者早期无症状,随着肿瘤增大,可感腹胀或腹部触及包块。肿瘤占满盆腹腔时,可有尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状,手术治疗效果明显。目前卵巢良性肿瘤的微创手术方式包括MPLS、TU-LESS及vNOTES等。TU-LESS经脐部入路,术后利用脐部本身皱褶隐藏瘢痕,脐为腹部最薄弱的位置,神经纤维、肌肉、脂肪少,在直视下切开,避免传统腹腔镜Trocar盲穿带来的损伤。本研究TU-LESS组肿瘤直径大于其余两组,肿瘤体积较大时选择TU-LESS可避免盲穿造成肿瘤破裂。脐部切口约3cm,更易取出标本,但TU-LESS术后发生脐疝的风险升高。本研究TU-LESS组2例患者术后出现切口疝,1例患者63岁,体质量指数25.4kg/m2,有慢性咳嗽,该患者年龄大,腹壁筋膜薄弱,合并长期腹内压升高的疾病,考虑系其术后脐疝的主要原因;另1例患者26岁,体质量指数39.4kg/m2,既往两次MPLS卵巢良性肿瘤手术史,因肿瘤再发分别于2018年、2020年于我院行TU-LESS治疗,第二次TU-LESS术后出现脐疝,考虑与该患者肥胖,反复经脐手术操作史减弱脐部支持结构有关。2016年一项meta分析[3]指出,TU-LESS切口疝的风险率高于MPLS,肥胖是导致切口疝的重要危险因素。脐部切口筋膜完整闭合是预防脐疝的关键手术步骤,在脐部切开后,将脐部切口两端腹膜及筋膜挂线处理,术后缝合时借此找到腹膜及筋膜层[4],进行完全的闭合;术后避免腹压增加的活动,对老年、肥胖及患有内科合并症患者应加强管理,同时应避免反复TU-LESS操作。本研究TU-LESS组患者手术时间长于其余两组,与熊巍等[5]研究结果一致,但与Zhang等[6-7]研究结果有差异,考虑与肿瘤体积大、术中剥离肿瘤耗时较多有关。

基于ERAS理念的提出,vNOTES结合传统阴式手术与腹腔镜的优点,在外科领域逐渐发展起来。vNOTES在腹腔镜的帮助下使解剖结构更清晰,打开阴道后穹窿及分离粘连时,更易发现出血部位,及时止血,对于盆腔手术部位可精确缝合,减少术后出血等风险。本研究术后1个月、6个月vNOTES组BIS评分最低,CS评分最高,手术美观度最好。该术式切口位于阴道内,体表无任何瘢痕,满足了患者尤其是年轻女性对体表完整的追求,成为患者与术者的共同选择。近年来vNOTES逐步用于各专业,如胆囊切除术、阑尾切除术等[8-9]。在妇科领域,Palanivelu等[10]首次报道经阴道附件切除术,在其余妇科良性疾病中也均有报道[11],近年vNOTES用于早期子宫内膜癌[12]和早期卵巢癌分期手术[13]的治疗。本研究vNOTES组术后VAS评分、止疼药使用率低于其余两组,考虑阴道穹窿由内脏神经支配,对切割、灼烧等刺激不敏感,疼痛程度轻,同时vNOTES术中对肠道干扰少,减少了术后因肠蠕动不畅引发的疼痛。Huang等[7,14]发现,vNOTES在卵巢肿瘤切除术、子宫切除术后VAS评分低,与本研究结果一致。vNOTES组的术后首次排气时间较其余两组短,考虑vNOTES组术中牵拉肠管较少,利于肠道功能恢复,且vNOTES组术后疼痛程度轻,患者下床活动时间早,促进排气。Ghomi等[15]研究发现,经阴道子宫切除并不增加术后感染率。对于卵巢肿瘤手术,MPLS及TU-LESS为Ⅰ类切口,而vNOTES为Ⅱ类切口,许多专家对vNOTES入路治疗卵巢肿瘤有质疑。2018年Baekelandt等[16]对比vNOTES与MPLS行良性附件手术,围术期给予抗生素预防感染,患者术后均未感染。2019年陈思敬等[17]报道9例vNOTES治疗卵巢肿瘤,术后随访无盆腔感染。本研究3组间术后并发症差异无统计学意义,vNOTES组1例术后第5天出现腹痛,妇科检查有宫颈举痛、宫体及附件区压痛,考虑盆腔感染,给予抗生素治疗后痊愈。该患者既往无手术史,术前妇科检查及阴道分泌物检查均无异常,术中发现盆腔粘连,考虑既往有未诊断及治疗的盆腔炎病史,本次手术后导致盆腔炎发作。所有经阴道手术前均应行阴道准备,围术期使用抗生素,以减少术后感染、阴道残端愈合不良的可能[18]。

一项纳入300例的调查[19]中,约96%的患者担忧vNOTES术后性生活及分娩。本研究vNOTES组共39例术后性生活活跃患者,37例性生活满意,2例不满意,包括性交时阴道润滑度下降、性交痛各1例。这2例手术患者术中仅剥除卵巢肿瘤,阴道润滑液分泌的性器官仍存在,体内激素水平无明显变化,考虑出现性生活不满意可能与术后情绪焦虑、紧张有关。Feng等[20]报道,9例患者vNOTES术后经阴分娩,宫颈扩张和阴道延展等过程无异常,后穹窿切口处未出现新的撕裂伤。本研究vNOTES组共5例患者术后妊娠,最早于术后2个月,孕早期人工流产2例,足月妊娠3例(1例因瘢痕子宫行剖宫产术,2例经阴分娩,产程顺利,无分娩并发症)。目前关于vNOTES术后妊娠分娩研究证据较少,仍需大量临床研究确定其产生的影响。

综上所述,vNOTES操作安全可行,最大程度实现微创理念,加速患者围术期康复,其优点在于术后排气时间短、术后疼痛程度轻和美容效果好等方面。手术病损器官位于盆腔,距阴道穹窿短,器械更易操作,可使用现有的腹腔镜设备进行手术,有利于在基层医院开展,这使得vNOTES可能成为下一个妇科微创手术的前沿。