屈光异常弱视儿童RNFL和MRT的变化及预测疗效价值

巨朝娟,许寅聪,李康宁,石笑楠,熊朝晖

0 引言

弱视是儿童视觉发育关键期常见的一种眼部疾病,专家共识将其视觉发育时期因斜视、屈光高度不正和屈光参差及各种原因所致的形觉剥夺引起的双眼或单眼的最佳矫正视力(best-corrected visual acuity,BCVA)低于同年龄段视力的下限值,或双眼视力相差两行及以上时,视力较差眼即为弱视[1-2]。有研究显示,我国弱视患病人数超过4000万,约25%患者处于儿童时期,若不及时干预,可造成不同程度视功能损害和视力降低[3-4]。弱视发病机制复杂,目前有研究认为,视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)、黄斑区视网膜厚度(macular retinal thickness,MRT)变化是造成儿童视力发展障碍的主要诱因,且与患儿病程程度、预后疗效等密切相关,进而介导参与弱视发生发展[5-6]。基于此,本研究尝试探究屈光异常弱视儿童RNFL、MRT变化,并分析其预测疗效的临床价值。

1 对象和方法

1.1对象选取2020-01/2022-10我院收治的168例近视性屈光异常单眼弱视儿童作为观察组,其中118例轻中度弱视(0.2≤BCVA≤0.8),50例重度弱视(BCVA≤0.1)[7];89例中心注视,79例旁中心注视。另按照1∶1比例同期纳入168例视力正常儿童作为对照组。纳入标准:均符合《弱视诊断专家共识(2011年)》[1]诊断标准:单眼或双眼BCVA低于同年龄段视力正常值下限,或双眼视力相差≥2行的较低眼;双眼屈光间质良好,无器质性病变;眼位正,眼球运动正常;均为屈光不正性、屈光参差性弱视;均为单眼弱视;对照组儿童双眼均无屈光不正,最佳矫正视力正常,入选眼为左眼。排除标准:智力低下或精神异常;斜视性、行觉剥夺性弱视;先天性白内障、青光眼和其他眼底病变患儿;血液疾病、全身系统性疾病史;恶性肿瘤;既往存在眼部手术或眼部疾病治疗史。观察组:男86例,女82例。对照组:男92例,女76例。两组儿童年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已经取得我院伦理委员会批准同意,纳入儿童监护人均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1RNFL和MRT检测方法观察组、对照组儿童经散瞳后采用光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)仪(Stratus OCT,Dublin CA 94568 USA)检查入选眼。两组受试者均取坐位,通过内注视方法,瞳孔与视频图像中心对准,行快速扫描检查,整个操作均由同一经过培训专业医师操作,采用Fast RNF Thickness系统,以视盘为中心,用环形断层扫描,记录清晰、稳定图像,记录RNFL。采用Fast Macular Thickness Map模式测量MRT,扫描深度1mm,扫描过程中确保中心与中心凹位置重合。

1.2.2治疗方法观察组患儿均戴镜行屈光矫正,双眼视力相差≥2行患儿对视力较好眼行遮盖。屈光矫正后在我院进行视功能治疗,训练内容:光栅、弱视训练仪(红闪、光刷)、精细目力训练、翻转拍。针对轻中度弱视患儿给予光视刺激联合调节训练,重度弱视患儿给予精细训练、光视刺激,视力达到LogMAR 0.4加调节训练,每周1次,每次1h,10次为1个疗程,治疗3个疗程。3个疗程结束后复查屈光状态,BCVA转换为LogMAR视力记录法,评估患儿治疗效果[7],有效:LogMAR视力<0.1,好转:矫正视力提高≥2行,无效:矫正视力提高<2行或退步。

1.2.3观察指标(1)比较观察组(不同程度弱视)、对照组RNFL、MRT。(2)分析屈光异常弱视儿童病情程度与RNFL、MRT的相关性。(3)比较观察组不同疗效患者一般资料(包括性别、初治年龄、年龄、患眼位置、有无遮盖、注视性质、治疗依从性)、RNFL、MRT。治疗依从性:采用本院自制治疗依从性问卷进行评估,依从性高:患儿全程配合,过程进展顺利;依从性中:干预后患儿勉强接受治疗或护理;依从性低:患儿对治疗及护理产生抵触性,全程不配合。(4)分析屈光异常弱视儿童疗效的影响因素。(5)ROC曲线分析治疗1mo后RNFL、MRT联合预测轻中重度屈光异常弱视儿童疗效的价值。

2 结果

2.1RNFL及MRT的比较治疗前,观察组RNFL及MRT高于对照组(均P<0.05),且重度弱视RNFL、MRT大于轻中度弱视、对照组(均P<0.05),见表1。

表1 治疗前两组RNFL及MRT比较

2.2屈光异常弱视儿童病情程度与RNFL和MRT的相关性Spearman相关性分析显示,屈光异常弱视儿童病情程度与RNFL、MRT呈正相关(rs=0.745、0.724,均P<0.001)。

2.3观察组不同疗效患者的一般资料及RNFL和MRT 观察组中,轻中度弱视患者51眼有效,47眼好转,20眼无效;重度弱视者13眼有效,18眼好转,19眼无效。轻中度弱视和重度弱视患者中,有效亚组和无效亚组初治年龄、注视形式、治疗依从性、治疗前、治疗1mo后RNFL、MRT及其差值比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2、3。

表2 观察组不同疗效患者一般资料的比较

表3 观察组不同疗效患者RNFL及MRT的比较

2.4屈光异常弱视儿童疗效多因素分析以屈光异常弱视儿童是否治疗无效为因变量,采用向前逐步选择法,以α<0.05水平筛选,将初治年龄、注视性质、治疗依从性、RNFL、MRT纳入Logistic多因素分析,结果显示初治年龄、注视性质、治疗依从性、治疗1mo后RNFL、治疗1mo后MRT是屈光异常弱视儿童疗效的影响因素(均P<0.05),见表4、5。

表4 赋值表

表5 屈光异常弱视儿童疗效的多因素分析

2.5RNFL和MRT预测屈光异常弱视儿童的疗效价值以治疗无效为阳性标本,治疗有效为阴性标本绘制ROC曲线,结果显示治疗1mo后RNFL、MRT联合预测轻中度弱视儿童疗效的AUC为0.945(95%CI：0.887～0.979),敏感度及特异度分别为85.00%、93.88%,明显优于单一预测。治疗1mo后RNFL、MRT联合预测重度弱视儿童疗效的AUC为0.947(95%CI：0.845～0.991),敏感度及特异度分别为94.74%、87.10%,明显优于单一预测,见图1。

图1 RNFL、MRT单一、联合预测屈光异常弱视儿童疗效价值 A:轻中度弱视儿童;B:重度弱视儿童。

3 讨论

中枢学说认为,弱视发病机制与视皮质、外侧膝状体神经元及突触不同等有关,外周学说认为,其发生伴随黄斑区视网膜形态结构改变,目前针对这一理论有关文献报道存在较大争议[8-9]。大量临床研究证实,弱视患儿存在不同程度视网膜形态改变,不同类型弱视也可引起视网膜厚度变化,也是近年弱视研究的热点[10-12]。

随着OCT技术普及,其具有非侵入性、非接触性、高分辨率、高灵敏度等特征,可直观和定量展示弱视患儿RNFL、黄斑以及视盘等部位异常解剖学结构,还可在活体上观察到生物组织细微结构,这为中枢学说和外周学说发病机制提供一定佐证和依据,对患儿检查、疗效评估和预后具有一定临床意义[13-14]。RNFL位于视网膜最内层,主要由平行排列的神经节细胞轴突、神经胶质细胞及分支纤维、视网膜面血管组成,视网膜及围绕血管的神经胶质细胞、位于内皮组织中微小胶质细胞可共同作用视网膜,对视网膜组织起着支持和输送营养作用[15]。研究发现,RNFL厚度变化与年龄、眼底结构改变、眼球增长等因素有关,RNFL厚度作为评估神经元变性和轴突丢失的主要依据,在眼部病变诊断和预测病情发展等方面至关重要[16-17]。本研究发现,观察组RNFL厚度较对照组高,且重度弱视>轻中度弱视>对照组,相关性分析显示,RNFL厚度与弱视儿童病情程度呈正相关,表明RNFL厚度变化可参与屈光异常弱视患儿疾病进展,这与马倩[18]研究观点类似。分析RNFL厚度增高可能与以下因素有关:(1)入组患儿均为单侧眼,双眼视力相差≥2行,与对侧眼存在一定差异,导致成像模糊,长期异常视觉刺激影响患儿正常视网膜发育,造成RNFL改变,影响患儿视功能发育;(2)患儿外侧膝状体细胞可发生萎缩,造成视皮层消融、部分外侧膝状体细胞丧失[19];(3)还可能与患儿年龄、眼底结构改变等因素有关。屈光异常弱视由于缺乏清晰有效的视网膜物像刺激,黄斑区域正常发育受抑制,导致视细胞分化停滞和减缓,影响纤维细胞向中心区域迁移,造成中心凹厚度增加、椎体直径减小[20]。本研究发现,观察组重度弱视MRT>轻中度弱视>对照组,且与患儿病情程度呈正相关,提示MRT变化可参与屈光异常弱视病情发展,这与胡兰等[21]研究观点相似,与Lekskul等[22]研究不一致。我们推测出现不一致原因可能与研究对象不同、仪器类型和测量原理不同等有关。

屈光异常弱视治疗周期较为漫长,有研究显示,传统视觉训练和光刺激训练可刺激患儿大脑皮质视觉信号输入,进而提升患儿视力[23],由于儿童视觉系统发育在4岁以前较为敏感,从6岁以后敏感性逐渐减弱,患儿初治年龄越小、中心注视占比高、依从性高,均可提高患儿治疗效果[24-25]。本研究经传统视觉训练和光刺激治疗1mo后,发现轻中度弱视和重度弱视患者中,有效亚组和无效亚组初治年龄、注视形式、治疗依从性、治疗前、治疗1mo后RNFL、MRT及其差值比较差异显著,且Logistic分析显示,初治年龄、注视性质、治疗依从性、治疗1mo后RNFL及MRT是屈光异常弱视儿童疗效的影响因素。针对以上情况,临床医师和监护人需要正确引导患儿,要求监护人全力配合,定期复查,以提升临床治疗效果。本研究发现,治疗1mo后RNFL、MRT联合预测轻中重度屈光异常弱视儿童疗效的AUC明显优于单一预测,表明RNFL、MRT联合预测不同程度弱视患儿疗效具有一定价值。

综上所述,屈光异常弱视患儿RNFL、MRT存在差异,且与患儿不同程度病情、疗效密切相关,以上指标联合预测不同程度弱视患儿疗效具有一定参考价值。本研究存在以下不足:未对视网膜微血流与临床疗效之间进行研究,下一步本研究可通过扩大样本量,深度分析视网膜微血流与临床疗效之间的相关性,为屈光异常弱视儿童临床诊治提供参考。