基于虚痰瘀理论探讨胡国俊治疗肺结节经验*

余子奇，朱慧志，俞浩洋，韩磊玲

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

肺结节（pulmonary nodule，PN）是指在影像学中表现为局灶性、高密度、类圆形或不规则形的直径≤3 cm 的实性或亚实性肺部阴影，可呈孤立性或多发性[1]。近年来随着LDCT 的广泛应用，肺结节的诊出率有了进一步上升[2]。肺结节临床上一般无明显症状，部分患者可伴随有咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难等表现[3-4]。西医对于肺结节并无推荐的药物干预措施，良性肺结节多采用随访观察的方式，有恶性倾向者则多行手术切除[5]，治疗上缺乏特异性。而基于“整体观念”与“辨证论治”的中医学，在肺结节患者的体质调摄和疾病诊治等方面具有一定优势[6]。有研究表明，益肺活血、化痰散结的中医治法对于肺结节的干预具有一定临床意义，尤在肺结节早期具有突出疗效[7]。

胡国俊教授为国家级名老中医，出生于皖南新安中医世家，幼承庭训，秉受家学，从医五十余载，熟谙医理，勤于临症，屡屡用药效如桴鼓，擅长辨治内外妇儿等多种疾病，尤在肺系疾病中有独到见解。现将胡老论治肺结节之经验总结如下，以期为该病之诊治提供思路。

病因病机

中医学中并无与肺结节相对应之病名，根据其临床特点可归属于中医“肺积”“息贲”“积聚”等范畴[8]。历代医家普遍认为本病与禀赋不足、七情失逸、饮食不节、环境和体质等多种因素有关[9]。胡老于临证中精辨善治，沉潜医理，认为肺结节在中医学中属“积证”中“肺积”也；并宗《诸病源候论》中“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也”之理，发皇古义，将其病机归纳为正气不足，痰瘀交结，认为本病总属本虚标实之证，病理因素在于“虚”“痰”“瘀”3 个方面。治疗上应抓住“虚”“痰”“瘀”之关键，宗“裨虚扶正，化痰行瘀”之法予以辨证论治。

1 虚为积之始也

《灵枢·百病始生》言：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，有医家基于此将肺结节之发病关键归于“阳化气，阴成形”之失常[10]；认为阳气温煦与推动功能失职，则精血津液运化不能，日久停聚积滞于肺络而成结节。所谓 “壮人无积，虚则有之。” 胡老认为，正气不足为肺结节发病之内因，本病总属本虚标实之证，其病位在肺，可涉及脾肾肝，疾病本质在于“正气虚损”而致“痰瘀成积”。

肺居华盖，为水之上源，气机之升降及水道之通调有赖于其宣肃治节之职。积成之本在于肺虚也，肺金之虚损又有气阴与气阳之分。肺气阴亏损者，一则肺因耗气伤阴运化无力，以致水湿不运停聚成痰；二则肺金失于濡润易致热邪与燥邪酝生，与痰交结而成热痰、燥痰久羁不去。肺之气阳不足，阳气不能温煦脏腑，则其宣肃治节乏权，水液布散不能而酿生痰浊，因其阳虚气弱则多与寒邪、湿邪交混而成寒湿之痰，外排无力，贮而不化。

脾居中州属土，为肺之母。《素问·经脉别论篇》载：“脾气散精，上归于肺，通调水道……”脾主运化，具运水谷精微与津液之能，并肺共司水道。若脾阳虚弱，中土不运，则停蓄之水谷精微交结水湿悉致痰浊，壅滞日久更伤于脾阳，母病及子渍于肺金也。另肾为水脏，与肺属金水相生之母子关系。若肾精不足，无以化源，延久则盗取肺金以充肾水，必致肺之气阴暗耗。若下元虚损，肾阳不足，无以温煦肺金，则多致肺肾互生不足而成两损之机也。正如李中梓《医宗必读》所言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”如若机体正气不足，无以抗御外邪，致肺脾肾三脏损伤，则肺脏宣降、脾脏运化、肾脏气化不能，精血津液无以正常运行，进而久蕴成积也。

2 痰瘀相搏为积之窠囊

胡老认为，肺积的形成以肺气虚弱为始，痰浊、瘀血为病机进展之关键。提出痰瘀相搏为积之窠囊。《中医词典》中载：窠指窝穴，囊为盛物之口袋。故窠囊可解释为与巢穴、口袋纳物功能相似的藏病纳邪的存在[11]，为疾病发展之重要病理因素。

2.1 痰成癖囊 宋代许叔微言：“湿痰、痰饮成癖囊”，肺为贮痰之器，所谓百病皆由痰作祟也，胡老指出在肺结节的形成过程中，痰湿是最为重要的病理因素之一。痰为津液之余，痰性重浊黏腻，为机体津液代谢障碍而形成的病理产物。《素问·六节藏象论篇》言“肺者，气之本”，痰饮一经形成，必借一身之气机流窜全身，外而肌肤筋骨，内而脏腑经络，无处不至，必致气血津液的进一步阻滞，从而更加重痰饮之停聚，使经络运行不畅而留滞成积。

2.2 瘀与痰结为窠囊 《素问·调经论篇》曰：“血气不和，百病乃变化而生”，瘀血阻于肺络久蕴则成积也。《临证指南医案·积聚门》言： “初为气结在经，久则血伤入络……日渐瘀痹，而延癥瘕。”胡老认为久病必瘀，而瘀乃血之结也，血液循行于血脉中，周流全身，若脏腑虚弱无力以促血行，或热邪熏灼损伤脉络而致血行不畅，则血停积不去而为瘀血。

元代朱丹溪据“癖囊说”，提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”，所谓“血不行则为水”“水不行则为瘀”，其认为痰湿停聚日久入络，阻滞不通可致血瘀之形成，瘀血又加重痰湿之壅遏，从而强调了痰与瘀相互结滞、交相为害的特点，正契合于胡老“痰瘀相搏为积之窠囊”之理论。

治则治法

1 裨虚扶正以治其本

1.1 益肺气阴，并补其阳 《玉机微义》言“养正积自除。”胡老认为，肺积之成究其本在于肺虚也，治宜裨益肺脏，则无积滞之虞。胡老补益肺金，多从气阴调治，临证多宗生脉散之义，选用党参益肺气，麦冬养肺阴，又以五味子收耗散之气机，收敛肺气而使津液得生。并以南沙参、北沙参、西洋参、百合、阿胶等品滋阴润肺，酌取仙鹤草、白术、桔梗、枇杷叶等共收养阴益气、助肺宣肃之能。肺之气阳不足亦为肺脏本虚之证，治宜拟仲景甘草干姜汤义，酌加麻黄、细辛、五味子、党参、黄芪等品以益气温阳补肺[12]。

1.2 健运中州，培土生金 根据“脾为肺之母”之理，临证补益肺脏常以二脏之母子关系而采取“培土生金”之法，以期中州健运以养肺之气阴，共助肺之宣肃，则无停痰成积之虞。胡老指出，若临证补肺而收效不显时应思及调补中土之法，常予保元汤合补中益气汤化裁，兼寒者可加干姜、肉桂以达“少火生气”之效。临证中胡老博采前贤众长，尤重视补“脾阴”之说，认为脾阴得充方能“阴平阳秘”，达脾健运之能[13]，常宗陈藏器之六神散与胡慎柔之养真汤义，选用山药、扁豆、玉竹、白术、百合等品以达裨脾益肺之效。同时强调理气健脾宜选用佛手、香橼、绿萼梅等香而不燥之品，以防辛温燥烈之品刚燥伤脾也。

1.3 滋肾化源，金水相生 “肺为肾之母”，肺为肾化生之源，肺气阴不足，涉于肾脏则肾阴滋生不足，子盗母气而致肺气阴愈虚也。胡老多以六味地黄丸合生脉散等剂以滋肾水，重加北沙参、麦冬、百合、山药等品，精血不足者则选龟板、阿胶、冬虫夏草等血肉有情之品，以冀“金水相生”，肾水充而润肺金。若肾气阳不足，则肺无以温煦，现肺肾阳虚之证，常投右归丸加胡桃肉、紫河车、巴戟天、淫羊藿等峻补元阳并兼补肺阳。是故肺金濡润，阴阳俱充，宣发肃降之职有节，荫庇诸脏腑而生化长养收藏有度，积无从以生，体健而无恙也。

2 化痰行瘀以治其标

2.1 逐邪祛痰，以畅肺络 肺结节之病机关键在于正气不足，痰瘀搏结。若肺气失于宣肃，则津液停而日久化痰，蕴遏不化久而成积。痰与风、寒、湿、热、燥等邪交混，而有风痰、寒痰、湿痰、热痰、燥痰之分[12]。胡老认为当今去古甚远，服食物候殊异，当代人因生活习惯的改变习于熬夜，长年累月易耗伤阴精，滋生虚火；同时人们饮食口味渐趋膏粱厚味，食之日久易酿热生痰，故临证中病人多痰热体质。通过对胡老门诊肺结节患者病历的数据挖掘，也得出临证中痰证以热痰居多的结论。胡老针对此证常用泻白散合葶苈大枣泻肺汤加减，多选黄芩、泽漆、竹茹、南沙参、麦冬等品以清化痰热，益气养阴；酌加射干、瓜蒌、海浮石、蛤壳等共奏祛痰散结、宽胸利肺之效。风痰者多以止嗽散加味蝉蜕、僵蚕、金沸草等疏风化痰力强之品，合而为“加味止嗽散”。寒痰者常用散寒涤痰之冷哮丸加减，或投阳和汤加细辛、猪牙皂、葶苈子等温肺泻饮之品以达散寒消痰涤饮之效。湿痰者多依燥湿理气之法，予以二陈汤合三子养亲汤化裁，其中痰邪深痼、壅结为甚者可加服控涎丹。燥痰者则非清润化痰品不为功，多宗程钟龄之贝母瓜蒌散意，以其化裁并增芦根、百合、桑白皮等以收润肺化痰之效。

2.2 痰瘀同治，消癥散结 叶天士言：“百日久恙，血络必伤。”病久必瘀，延之日久将至痰浊与瘀血相结，酿生积滞终成肺积也。胡老指出，积成之时痰瘀已成一体，同为标邪而无主客之分，此时治疗应祛痰与化瘀并举，非痰祛不能行瘀，非瘀散不能化痰。千金苇茎汤为孙思邈治肺痈之专方，具化痰行瘀之效，尤对痰瘀互结化热之证效果突出，可用于治疗肺结节之痰瘀结滞证。其中寒痰夹瘀证可用《张氏医通》中冷哮丸增红花、川芎、当归、桃仁等品，痰热夹瘀则于清热化痰方如新加清肺饮中添丹参、赤芍、丹皮、地龙等祛瘀通络之品。针对久病入络，痰瘀沉锢之证，胡老常以虫类药如全蝎、蜈蚣等品以搜剔通络，达痰祛瘀散，结节消散之功。

另《素问·至真要大论篇》指出：“坚者削之”“结者散之”，胡老据“咸能软坚”之理提出治疗肺积应多选用味咸之品以攻积散结，临证中常选用鳖甲、皂角刺、生牡蛎、海蛤壳、海浮石、瓦楞子、海藻、昆布等性味咸寒之品以软坚散结，喻消瘰丸与鳖甲煎丸活血化瘀、散结消癥之义于遣方用药中。

病案分析

2022 年7 月7 日初诊。姚某，男，77 岁。患者于2022 年6 月2 日体检时发现肺结节，胸部CT 示：①右肺中叶见一约6.5mm 大小结节；②双肺散在性肺大疱；③左肺下叶纤维化灶。患者神志清楚，偶有咳嗽，可伴少量黄痰，口干但不苦，不欲饮水，无胸闷气短，稍劳可感乏力，纳食尚佳，睡眠可，二便调，语音流利，舌暗红，有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉沉滑数。西医诊断：肺结节；中医诊断：肺积（痰气交结，血瘀凝涩证）；治以益气化痰，祛瘀散结。处方如下：南沙参30g，鳖甲30g，皂角刺10g，山慈菇10g，莪术10g，三棱10g，泽漆15g，黄芪30g，生牡蛎30g，浙贝母10g，夏枯草20g，玄参20g，桃仁10g，桔梗10g，沉香曲10g，焦山楂20g。14 剂，1 剂/d，水煎分2 次，饭后半小时服。

2022 年7 月21 日二诊。患者诉服药后咳嗽稍有好转，口干较前改善，其余未见不适，舌脉象同前。仍守前方加海藻15g，薤白10g，橘络10g。14 剂，服法同前。

2022 年8 月4 日三诊。方证合拍，前症已减，自述胃脘部胀闷不适，舌脉象同前。予二诊方去夏枯草、薤白，加薏苡仁30g。14 剂，服法同前。

2022 年8 月18 日四诊。患者胃脘部胀闷已释，诸症好转，然现大便硬症，舌暗红，苔薄黄，脉象同前。予三诊方加瓜蒌仁30g，大腹皮15g。14 剂，服法同前。

2022 年9 月1 日五诊。诸症皆去，患者面色红润，自觉精神佳，全身感觉轻松，舌红苔薄，脉沉略数。于四诊方加厚朴15g，以巩固疗效，调摄体质。14 剂，服法同前。

2022 年9 月13 日行胸部CT 复查示右肺中叶结节明显减小，现为3mm 大小；左肺下叶纤维化灶消失。药证相安，确有明显疗效。

按：患者以体检时胸部CT 查得右肺中叶有一6.5mm 大小结节并双肺散在性肺大疱来诊，以期病灶消除或不再进展。结合患者来诊时症状表现及察切舌脉，辨得患者为肺积，证属痰气交结，血瘀凝涩，治宜益气化痰，祛瘀散结。宗此义拟方：择生牡蛎、泽漆、浙贝母、桔梗清热化痰，润肺降气，其中牡蛎非但有化痰之功，更兼软坚散结之效，泽漆化痰逐饮力强尤合肺积之治；伍莪术、三棱、桃仁活血祛瘀之品以破血行气，疏通络脉；“结者散之”，肺积尤重散结之法，故选鳖甲、皂角刺、山慈姑、夏枯草、玄参软坚散结，消散癥积；又以沉香曲、焦山楂理气散结消积；另思患者年高体弱，舌淡脉沉，恐其不耐攻伐，酌投南沙参、黄芪以益气养阴，扶助正气。二诊患者诸症有所改善，然痰淤深伏络脉，非长期用药不为功，稍增散结之品，于前方增海藻、薤白、橘络以行气散结；三诊时诸症趋向好转，但添胃脘部胀闷，故于二诊方去夏枯草、薤白，加薏苡仁以裨中土，助脾胃之健运；四诊患者前症俱减，然又现大便硬之症，于三诊方中加瓜蒌仁、大腹皮以润燥滑肠，行气宽中；五诊时患者向愈，神清绪宁，再以前方添厚朴以巩固治疗，调养体质。后行胸部CT复查示右肺中叶结节已明显减小；其余病灶消散或好转。本案辨证准确，遣方得当，治疗显效。

小 结

肺结节为临床常见疾病，有一定的恶化倾向。目前西医对其缺乏特异性的处理手段，而基于“辨证论治”的中医疗法对肺结节患者的前期诊治和后期调摄皆有一定优势。胡老认为肺结节为本虚标实之证，本虚在于正气不足，标实在于痰浊与瘀血之结，治疗上可予以“化痰行瘀，裨虚扶正”的治法，临床中多能取佳效，控制肺结节的进一步发展，并能有效防止肺结节复发。