李艺从“毒、虚”辨治肺癌经验*

罗文婧，郭靖毓，赵腾飞，董海渊，刘素，牛智慧，郑义，李艺

1 云南中医药大学第一临床医学院 云南昆明 650021

2 云南省中医医院 云南昆明 650021

原发性支气管肺癌（简称肺癌）是我国较为常见的恶性肿瘤，起病隐匿，恶性程度较高，且发病率、病死率较高居恶性肿瘤首位，据统计，肺癌是全球最常诊断及导致患者死亡的癌症之一，其发病率和病死率在我国有逐年上升趋势[1]。西医对诊治肺癌有一定的优势，但由于患者早期症状不明显，确诊时已发展中晚期，因此单纯采用西医手段无法满足医疗现状，中医在本病的治疗中有独特优势，能有效改善患者生存质量。

在古代文献中并无“肺癌”这一病名，根据与之症状相似的记载，可归属于中医学“肺积”“息贲”“息积”“肺花疮”“肺胀”“咳嗽”“咯血”等范畴[2]。肺癌的发病机制尚未完全明确，目前认为其发病多与感染、遗传及免疫等因素有关，且与生活方式、饮食结构及生态环境等改变有密切关系[1]。

李艺教授从事肿瘤医学的临床、教学、科研工作三十余年，对中西医结合治疗肿瘤及相关并发症有着丰富的临床经验。李艺教授认为肺癌病机为本虚标实，本虚为五脏亏虚，尤以肺脾肾亏虚为著；标实则主要为“毒”，根据疾病的病理因素又可分为癌毒、湿毒、热毒、痰毒、瘀毒，认为“毒”、“虚”在肺癌的发病中十分关键，并运用扶正祛毒法取得了满意的疗效。现就其从“毒”“虚”诊治肺癌经验总结如下，以供参考。

病因病机

1 累及五脏，以肺脾肾亏虚为重

肺癌发病不仅在于肺，同时与脾、肾息息相关[3]。肺司呼吸，主一身之气，肺为华盖，朝百脉，调节治理全身精气血津液。脾居中焦，为肺之母，后天之本。脾健，则化生气血以滋养机体，张璐说：“脾有生肺之机，肺无扶脾之力”，肺癌患者受到现代医学包括手术、放化疗、抗癌中药等各种手段攻伐，脾胃俱损，母病及子，表现出胸闷气短、腹胀消瘦、呛咳喘息、纳差等肺脾两虚表现。肾居下焦，主纳气，为肺之子，先天之本，协调肺的呼吸功能，且肾主藏精，肾精化生肾气，肾气为生气之源。《素问·评热病论篇》说“邪之所凑，其气必虚”，说明正气虚弱是肺癌患者的内因，肺中癌毒所结癌肿不断夺取机体精气血，并迅速发展，使病情恶化，导致脾肾两虚，先天后天皆衰，出现气阴两伤、气血两虚等，正气日渐虚弱，人体免疫力下降，癌毒四处流窜，邪毒潜伏，肺气不利。李艺教授认为，湿邪为百病之宗，伤人多隐缓不觉，易致多种病变。脾虚生湿，湿邪阻滞经络，久羁化生邪毒，遂生湿毒。湿聚则津液输布及化生失常，见津亏与水湿痰饮等病理产物，阻滞经络，顽固难化，形成痰毒。日久成瘀，则成瘀毒。吸烟也是肺癌的形成的重要因素[4]，烟为辛热之魁，癌毒、湿痰瘀毒加之烟毒、阴虚等燥热因素，使机体火热壅盛，进一步煎熬阴液，阴伤则气耗，是为热毒。由此更易造成气阴亏虚，阴虚以肺、肾主，气虚为肺、脾为主，肺脾肾亏虚，机体则又易生湿生热，生痰生瘀。如此“虚”与“湿、热、痰、瘀”相互影响，从量变到质变，导致“毒”邪鸱张，累及五脏。

2 癌毒、湿毒、热毒、痰毒、瘀毒为标实

2.1 癌毒 癌邪为患，必夹毒伤人，此为癌毒[5]。《灵枢·百病始生》中说：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成”，《肘后备急方·治卒心腹瘕坚方》说：“凡瘕坚之起，多以渐生，如有卒觉，便劳大自难治也”。可见癌毒致病具有猛烈顽固、流窜留结、隐缓不觉、伤正难愈等特性[6]。癌毒作为一种特殊的毒，不仅可以在湿痰瘀毒、放化疗等基础上酿生，又可做为致病因素，影响脏腑经络正常功能，阻滞肺部，诱发痰湿、瘀血、郁热等病理产物，并与之胶结凝滞，形成肺部积块[7]。正如《杂病源流犀烛》所说：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相博，邪即胜，正不得制之，遂结成形而有块。”由此可见，癌毒是本病发生的重要因素之一，癌毒阻肺，盘踞难移，耗伤气血阴液，导致机体气血阴阳失调，久之，疾病迁延不愈，病情加重。

2.2 湿毒 《黄帝内经》最早提及湿毒一词，如《素问·五常政大论篇》说：“阳明在泉，湿毒不生，其味酸，其气湿”。李艺教授结合临床体会，认为凡恶物皆可称为毒，湿乃重浊之邪，属阴，其性黏滞、附着难移，湿邪易居阴位，致病隐匿不显。肺癌患者，常有子病及母，脾虚湿滞之象，湿邪弥漫肺胸，胶着难解，久患化生湿毒，日久助长癌毒。湿阻气机，脾胃升降功能失常，患者常表现为胸膈不舒、食欲减退、腹胀消瘦等症状。湿毒内蕴，难以祛除，弥散流窜，临证所见，隐匿难辨，一经发现，已是中晚期。

2.3 痰毒 痰毒是水液代谢障碍所形成的病理产物。其一旦产生，可流窜全身，并阻滞气血运行。脾为生痰之源，肺为储痰之器，因而痰毒可存在于肺癌发生发展的各个阶段。脏腑功能紊乱，气化不利，气机不畅，蓄积肺部，酿生为痰，久滞经络运行不畅，脏腑功能失调，化为痰毒，助长癌毒，因其变化多端，致病范围广泛，从而产生各种复杂的痰毒病变。

2.4 瘀毒 “瘀”与“毒”互为因果，瘀久化毒，久毒致瘀，最终瘀毒缠绵，迁延致病。瘀毒既是肺癌发生发展的病理基础，同时也是具有致病作用的“死血”。癌毒、湿毒、痰毒、热毒等毒邪停滞造成气血运行不畅，使得瘀血蓄积，壅滞气机，其致病作用强，可直入血分，日久化为瘀毒。《血证论·瘀血》说：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”瘀毒损失肺络，经络不通，瘀毒热积而成肿块。正如《诸病源候论·瘀血候》所说：“血瘀在内，时时体热面黄，瘀久不消，则变成积聚癥瘕也”。临床上可见早期肺癌患者因瘀毒阻肺而出现的咳嗽、痰中带血、重则咳血、胸痛等症状。

2.5 热毒 《金匮要略心典》说：“热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。正气亏虚，机体无力抗邪，加之放化疗等邪毒侵袭，加重毒聚之势，久羁郁而化热，形成热毒留滞肺络，郁而发热可出现诸如持续或反复低热、热盛伤阴可见心烦乏力，脉数舌红等热毒虚热之象。肺癌患者邪热炽盛，灼伤肺络，肺热津伤，阴气渐亏，阴伤气耗，气阴两伤，下焦肝肾精衰，虚火生毒。此外，肺癌患者易产生思、悲、恐等情志变化，五志化火，内火生毒，尤其是晚期肺癌患者易悲伤、抑郁，肝郁日久化火，亦为热毒，热毒入血，迫血妄行，出现咳血等症状。

临证经验

李艺教授认为脏腑本“虚”和邪“毒”胶结是肺癌发生的重要条件，“虚”“毒”贯穿本病的始终，涉及“湿、痰、瘀、热”等病理因素。肺癌初期以“毒”为主，病变迅速，侵袭性强，末期以“虚”为主，兼有“湿、痰、瘀、热”等病理因素，中期虚实夹杂，病机复杂，“虚”“毒”轻重不一，需仔细辨识。针对肺癌的治疗，李艺教授认为癌肿的各个阶段及各个证型均需加入抗癌祛毒药物。初期以“祛毒”为主，配合健脾利湿、化痰散结、活血化瘀、理气行滞等治法，中期以“扶正祛毒，标本兼治”为治则，晚期以“扶正”为主，配合利湿解毒、化痰散结、软坚消癌、活血化瘀、益气养阴、健脾护胃等治法。在肺癌的整个治疗过程中，李艺教授强调，若患者初期就经历各种手术、放化疗等，也可在早期表现为以“虚”为主的特点。

辨治法则

肺癌早期发病隐匿不觉，一旦出现症状时大部分已转为中晚期。李艺教授认为“毒”“虚”贯穿肺癌病机始终，临床上常因患者体质、心理因素等差异，致病因素相互裹挟等，使病症变化复杂，现总结出以下治法：以毒攻毒法、祛湿解毒法、化痰散结消癌法、活血祛瘀解毒法、益气滋阴解毒法、培土生金消癌法。

1 以毒攻毒法

癌毒是肺癌的核心病理因素，其形成不仅与全身脏腑功能障碍，气血失调有关，且受多种因素诱发。癌毒一旦形成，隐匿潜伏，损正流窜，蕴酿癌肿，因此，李艺教授认为须运用以毒攻毒法攻克癌毒，祛毒即是扶正。常用蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙、土鳖虫等部分虫类之品以及有毒植物类药物如天南星、白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、莪术等攻散癌毒。

2 祛湿解毒法

湿邪为百病之宗，流窜弥散，最易变化，常生痰邪，阻滞经络细微之处，以致湿毒缠绵难去。痰湿之邪日久不祛，易化热生火，临床常见舌苔黄厚腻或白腻微黄等湿毒壅盛的表现。湿邪与痰饮常互为因果，湿聚痰滞，化生邪毒，是为难治，治疗时选半边莲、黄芩、黄柏、鱼腥草、夏枯草、车前子等清热祛湿解毒之品，还须兼顾患者个人习惯、所处地域及时令变化等，因时因地因人制宜。

3 化痰散结消癌法

以祛毒法为主治疗肺癌时，应重视化痰散结。正如《医林绳墨》说：“积者，痰之积也，血之积也”。脾虚生痰，肺失宣肃，气机受阻，此时宣肺化痰即可到达祛痰的目的，但若化生痰毒，可酝酿癌毒，二者互为因果，恶性循环，久必致瘀，痰挟瘀血，遂成窠囊，即实质性肿块之“痰”[8]。《丹溪心法·痰十三》说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”。痰瘀互结，血行不畅，气机郁滞，病程迁延，顽固难去。因此，临床上常用杏仁、枳壳、厚朴、桔梗等理气化痰药、半夏、陈皮、白术、茯苓等燥湿化痰药以及仙鹤草、花蕊石、三七粉、茜草根等活血药配伍使用，使气机畅、瘀血活、痰毒祛，则癌结自散。

4 活血祛瘀解毒法

李艺教授认为在肺癌的发病中，瘀毒是肺内气血与邪毒交争产生的病理产物，同时也是导致正虚、肺络受损的重要因素。《医林改错》提到：“无论何处，皆有气血，气无形不能结块，结块者必有形之血也”。气机郁滞，血行不通，癌肿疼痛固定不移，也是肺癌进一步恶化的原因[9]，治疗时常用九香虫、土鳖虫、桃仁、红花等活血药。此外，《血证论》说“血积既久，亦能化为痰水”，故痰瘀同源，也常与化痰散结药相须为用。

5 益气滋阴解毒法

《诸病源候论》说：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受之于风邪，搏于脏腑之气所为”。肺癌最易消耗人体正气，夺取气血以自养。李艺教授认为肺癌的发病以肺脾气虚为始，以肺肾阴虚为末，治疗时应着重扶正以益气滋阴为法，增强自身免疫力，提高机体抗癌能力。阴伤气耗阶段，机体易化热生毒，病势凶险，还应配合苦寒抗癌药直折热毒。常用沙参、麦冬、天冬、百合、玉竹、地黄、天花粉、桑白皮等甘寒养阴药、黄精、女贞子、枸杞子、鳖甲等滋阴补肾药以及生晒参、西洋参、太子参、黄芪等益气健脾药。

6 培土生金消癌法

李艺教授认为脾胃为后天之本，治疗上重视脾胃，且脾为肺之母。《素问·刺法论篇》：“正气存内，邪不可干”。正气不足，癌毒侵袭，以致脾胃衰败，化源乏竭，脏腑失养，肺气日渐虚衰。且西医手术、放化疗等易损伤脾胃，虚则补其母，顾护可保后天之本，使得气血生化有源，则抗癌有力，此为“培土生金”法。此外，脾为生痰之源，健脾可使痰浊消化，以助癌肿消除。常用有生晒参、茯苓、白术、山药等健脾益气药以及焦三仙、陈皮、鸡内金等健脾助运药。

验案举偶

赵某，男性，48 岁，2020 年因右胸疼痛、咳嗽咳痰，至云南省某医院检查，诊断为右肺中叶恶性肿瘤，全胸腔镜下行右肺中叶切除术，术后病检示：右肺中叶浸润性腺癌，后予以化疗，具体方案为“奈达铂+培美曲塞+信迪利单抗+贝伐珠单抗”，共6 个疗程，并规律服用“安罗替尼”靶向治疗，2021 年于云南省某医院复查发现脑转移，行手术切除加全脑放化疗，至2021 年4 月化疗2 程，化疗期间出现胸痛、腹胀，恶心，呃逆等症状，后于2021 年9 月7 日来诊。刻诊：神志稍清，精神较差，胸痛，腹胀，伴咳嗽、咳痰，为白色清晰痰，口干口苦，咽干，恶心欲呕，食欲稍差，大便干稀不调，1 次/d，眠差，舌暗红，苔黄厚腻干燥，脉沉细数。查体：面色微红，唇色暗紫，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及干湿啰音。西医诊断：肺腺癌。中医诊断：肺积（气阴两虚夹毒）。治法：益气养阴，化痰祛毒。方药：生晒参30g（另煎），太子参30g，南沙参30g，麦冬30g，炙黄芪90g，蜜瓜蒌皮15g，蜜桑白皮10g，蜜紫菀15g，炒苦杏仁15g，五味子10g，桔梗15g，川贝母10g（兑服），法半夏15g，茯苓15g，陈皮10g，薏苡仁30g，延胡索30g，厚朴15g，山药20g，炒白扁豆20g，重楼15g，蜈蚣2 条，全蝎10g，炒鸡内金15g，甘草5g，南方红豆杉12g（先煎）。7 剂，水煎服，1 剂/d，早晚饭后温服，每次200mL。

2021 年9 月15 日2 诊。患者服药后咳嗽咳痰明显减轻，食欲稍改善，腹胀仍有，口干仍在，时有自汗，乏力，心慌胸闷，睡眠仍差，舌暗红，舌根处苔黄厚腻，微燥，脉沉细，重按微数。查体：面色少华，唇色微红，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。治疗以益气养阴，辅以宁心安神。药物组成：原方基础上加减：去掉桑白皮，厚朴，桔梗，炒苦杏仁，加生地黄30g，芡实15g，莲子30g，枳壳15g，鱼腥草30g，炒酸枣仁30g，首乌藤30g，合欢皮30g，浮小麦60g，7 剂，1 剂/d，早晚温服，每次200mL。

2021 年10 月5 日三诊。患者诉服药后咳嗽咳痰、腹胀症状明显减轻，期间半月余未服用中药，近2 日感口干、自汗，偶有咳嗽，稍有恶心不适，纳眠一般，心慌胸闷，偶感头晕，无视物模糊，舌淡红，苔白微腻，脉细。治疗仍是益气安神，调理气血。药物组成：原方基础上加减：去掉生晒参、浮小麦，五味子，延胡索，加当归15 g，川芎15 g，龙眼肉20g，天麻30g（打碎），7剂，1 剂/d，早晚温服，每次200 mL。

2021 年10 月25 日四诊。患者无明显咳嗽，无恶心呕吐，食欲可，纳眠可，头晕缓解，舌淡红，苔白微腻，脉细。嘱患者注意休息，避免过度劳累，忌辛辣油腻食物，不适随诊。

按：肺癌术后，通过中医调理，促进康复，对防止肿瘤复发及转移有重要意义。此案患者中年男性，肺癌脑转移，经多次手术、化疗后，气血耗伤，五脏俱损，正气亏虚，毒瘀痰湿胶结，癌毒流窜，化热伤阴。首诊时精神差，口咽干燥，舌质暗红，舌苔黄厚腻干燥，即是患者气阴两伤、毒聚正虚之象，尽管此时诊疗的重点仍是防止肺癌复发和转移，但攻癌抗癌药物不宜过多，否则损正助邪。李艺教授遇到此类患者一般选党参、茯苓、白术、山药之类益气健脾药，以培土生金，辅助正气，同时配合使用重楼、蜈蚣、全蝎、南方红豆杉等抗癌攻毒药物，体现攻癌亦是扶正。所以方中以太子参、生晒参、炙黄芪、茯苓、山药、炒白扁豆、炒鸡内金、甘草等健脾助运，益气扶正，南沙参、麦冬等养阴生津解毒，蜜瓜蒌皮、蜜紫菀、炒苦杏仁、桔梗等清热宣肺解毒，法半夏、川贝母、厚朴等化痰散结消癌，重楼、蜈蚣、全蝎、南方红豆杉等抗癌攻毒，甘草调和诸药，同时注意随证加减。该患者长期坚持李艺教授门诊治疗，目前生活质量可，未见复发。

小 结

针对发病率及病死率高居首位的原发性支气管肺癌，手术是肺癌患者首选的治疗方式，放化疗是目前的主流治疗之一，无论是手术还是放化疗都易损伤人体正气，造成正气不足，无力抗邪，致使邪气趁虚而入，形成癌毒等病理产物，毒邪淤积，疾病加重。本文以李艺教授治疗肺癌的病例资料为基础，结合李艺教授对于“毒、虚”辨治肺癌的理论阐述。李艺教授认为“毒、虚”肺癌的发生发展中起着关键的作用，祛毒扶正法应始终贯穿于肺癌治疗的各个时期和各个证型。