第一恒磨牙活髓切断术+根管治疗术联合治疗1 例

2023-11-06王格格方艳妮瞿炯玮何俐

实用口腔医学杂志 2023年5期

王格格方艳妮瞿炯玮何俐

1. 442000 十堰, 湖北医药学院;2. 十堰市人民医院(湖北医药学院附属人民医院)口腔医学研究所

目前对于牙髓病及根尖周病的治疗普遍采用传统根管治疗、活髓保存治疗或牙髓再生治疗,这些治疗方法的选择,取决于以患牙为单位的牙髓状态的评估。在本病例中,根据牙科手术显微镜辅助下评估每个根管的牙髓状态和止血时间,进行了以根管为单位的牙髓治疗(腭根采用活髓切断术,颊侧根管采用根管治疗术),在12 个月的随访时间中取得了令人满意的疗效,并对患牙进行修复。本报告表明,联合多种治疗方法可为多根牙根管牙髓状态不同的患牙提供特定的治疗效益。

1 资料与方法

1.1 一般情况

涂某,女,14 岁,因左上后牙冷热刺激痛1 周,自发性夜间痛1 d来十堰市人民医院口腔医学中心就诊。

1.2 检查

图1 治疗前后X线片观察

1.3 诊断

26牙髓炎。治疗计划:26行根管治疗+嵌体修复。患者监护人知情同意。

1.4 治疗过程

初诊:26局麻、橡皮障下2%碘酊棉球消毒牙面,75%酒精棉球消毒窝洞,去龋,开髓,牙科手术显微镜(Carl Zeiss Meditec,德国)下观察:近颊、远颊根管探及液化坏死的牙髓,拔髓, 1%NaClO冲洗;腭侧根管口探及活髓组织,镜下观察到血液颜色鲜红(图2)。考虑患者年纪较轻,腭根血供良好,保存活髓可能有利于患牙更长久地行使功能,遂将原治疗计划改为,腭根行活髓切断术,近颊、远颊根行根管治疗术。告知患者及监护人该方案的优点与风险后,患者监护人同意采用该治疗方案。腭侧根管活髓切断至根管口下1 mm,1%NaClO轻柔冲洗、止血(2 min内)后用iRoot®BP Plus(Innovative Bioceramix,加拿大)封盖根管口,厚约1 mm,颊侧根管氢氧化钙糊剂封药,氧化锌暂封。

复诊1: 1 周后无不适。去封后iRoot®BP Plus完好、硬固,行26颊侧根管测长预备,氢氧化钙糊剂封药,氧化锌暂封。

复诊2: 1 周后无不适。行26颊侧根管充填,3M玻璃离子(3M,美国)垫底,复合树脂(Dentsply,美国)充填,调。

1.5 随访及修复

术后6、12 个月随访,患者无不适,26充填材料完整,边缘密合,叩(-),冷热诊正常,无松动,颊腭侧无肿胀及窦道。测量X线片腭根根尖孔直径为0.4 mm,余未发现异常。牙髓活力测试仪(DY310, 长沙, Denjoy)于术后第6、12 个月测试26牙髓活力,数值分别为28、26,对侧同名牙为18。对患牙进行CAD/CAM嵌体修复(图3)。

图3 术后及嵌体修复后

2 结果

本病例中术后12 个月时牙髓活力测试数值为26,依据产品说明书,可认为该患牙中有活髓组织。经过12 个月根尖孔直径闭合从0.8～0.4 mm,实现了活髓组织促使根尖继续生长。虽然该病例在12 个月取得了令人满意的疗效,但远期效果仍需长期观察。若该患牙未来出现牙髓炎或根尖周炎症状,可对腭侧根管行根管治疗术或牙髓再生治疗。

3 讨论

3.1 保存活髓的必要性

活髓保存治疗是一种用于保留受龋源性、创伤性或机械性损伤的牙髓组织的治疗方法。由于经根管治疗的患牙尤其是磨牙,其长期保存率低于活髓牙[1],且因活髓牙对咬合力的保护性抵抗力更强[2],降低了远期发生牙折的风险。此外,若将牙髓全部摘除,牙髓防御系统将完全丧失,从而失去修复潜力[3]。因此应尽可能保存活髓。

3.2 牙髓炎的诊断方法

牙髓疾病的诊断和分类多年来都是讨论的热点,并在持续地发展和改变。牙髓疾病的治疗方法通常根据患者的主诉、牙髓的炎症状况(通过对冷/热诊的反应或电活力测试来衡量)、以及影像学的辅助检查来判断[4]。虽然这些临床检查可以获得许多有价值的信息,但不足以准确判断牙髓状况[5-6]。仅通过常规的检查来判断治疗方法,可能会丧失有功能的活髓组织。

在常规诊断方法的基础上增加一些检查方法,比如通过牙科手术显微镜直接观察牙髓,可以为保存活髓提供更多可能[7]。在此病例中,使用牙科手术显微镜直接观察坏死组织清除后的牙髓情况,使用根管锉确认是否存在活髓组织,观察根管血供情况;还通过显微镜观察到剩余牙髓组织的在切断后2 min内止血,研究表明活髓切断后出血能控制在10 min以内证明到达了健康牙髓组织[8]。牙科手术显微镜的使用在评估牙髓状态和准确放置材料方面也是必不可少的。

3.3 盖髓材料的选择

对于盖髓材料的选择,iRoot®BP Plus具有良好的生物相容性,并可促进牙髓细胞增殖和修复性牙本质桥的形成[9-10]。一项比较iRoot®BP和MTA用于活髓切断术的研究显示, 2 种材料作为盖髓剂,其生物学性能接近,都能很好的保留乳牙根髓,但是iRoot®BP Plus除了能避免乳牙牙体变色,还具有更好的临床操作性能[10]。