Er∶YAG激光结合TheraCal® LC直接盖髓术在龋源性露髓患牙中应用的研究

左恩俊 李蓉 黄亚婷 张鑫楣 王子扬 李晓杰

116044, 大连医科大学口腔医学院

直接盖髓术多用于外伤或医源性露髓的恒牙[1-2],能否用于龋源性露髓患牙尚存争议[3-4]。本研究通过掺铒钇铝石榴石(erbium-doped yttrium aluminum garnet,Er∶YAG)激光治疗仪辅助TheraCal®LC盖髓剂直接盖髓治疗龋源性露髓患牙获得了较高的成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019 年1～12 月就诊的深龋露髓拟行直接盖髓术患者58 例共60 颗患牙。根据治疗方法将其分为TheraCal®组和TheraCal®+Er∶YAG激光组:每组患者29 例,患牙30 颗。两组患者的性别、年龄、牙位、龋洞位置和露髓大小等一般资料差异无统计学意义(表1)。

表1 两组患者资料比较

1.2 选取标准

纳入标准:(1)恒牙深龋;(2)露髓孔直径≤2 mm;(3)活髓,冰棒冷刺激和牙胶棒热刺激,刺激物去除后疼痛无持续;(4)叩诊和触诊无痛,无自发痛病史,在日常饮食中无疼痛史;(5)无肿胀,无瘘管,牙齿无异常松动;(6)X线片上,龋损累及超过2/3的牙本质厚度,但未累及牙髓;(7)没有牙髓退行性变的影像学征象和症状,如牙周间隙增宽、根间或根尖周低密度透射暗影、根内或根外吸收;(8)全身健康状态良好,具有良好的认知和表诉能力,能持续参加治疗研究。

排除标准: (1)治疗过的牙齿; (2)有牙髓暴露的临床体征和症状,如自发性疼痛、压痛、肿胀、瘘管、脓肿形成和牙齿异常松动; (3)出现牙髓退行性变的影像学征象和症状,如牙周间隙增宽、根间或根尖周低密度透射暗影、根内或根外吸收; (4)牙髓暴露部位压迫止血5 min后仍然出血。

1.3 方法

1.3.1 材料与设备 Er∶YAG 激光治疗仪(Fotona,斯洛文尼亚);TheraCal®LC、 35%磷酸酸蚀剂(Bisco,美国);玛吉斯特TM复合树脂、 玛吉斯特TM流体树脂、 SE BondTM自酸蚀粘接剂(Kuraray,日本)。

1.3.2 治疗方法 所有牙齿都要通过牙髓活力测试,确保牙髓活力正常;通过拍摄X线片,确保牙髓、牙周和根尖周组织正常。患牙经过2%利多卡因局部麻醉后,用抛光刷清洁牙齿表面,上橡皮障隔离患牙。0.5%碘伏消毒患牙后,分别用高速金刚砂车针和低速钨钢球钻去除腐质。无菌生理盐水冲洗窝洞1 min,将蘸有3%次氯酸钠的湿润棉球放置在牙髓暴露点处,压迫5 min后如果不再出血,则进行直接盖髓治疗,若无法止血,则修改治疗方案,该病例不纳入本项研究[5]。TheraCal®组:将TheraCal®LC注射在牙髓暴露部位,厚度1～2 mm,LED光固化灯光照20 s。TheraCal®+Er∶YAG激光组:用Er∶YAG激光(脉宽:SP;功率:0.6 W;频率:20 Hz;能量:30 mJ;照射距离:5 mm;手具:R14;光纤:白色光纤)无水状态下照射牙髓暴露部位及其周围5 mm范围3～5 s后[6],注射TheraCal®LC盖髓剂,方法同TheraCal®组。直接盖髓术完成以后,用35%磷酸酸蚀剂选择性酸蚀各组患牙牙釉质30 s,冲洗30 s,涂布SE Bond自酸蚀粘接剂,流体树脂衬洞,复合树脂分层充填各组患牙窝洞,调合,抛光,完成各组患牙牙体缺损的修复(图1)。

图1 TheraCal®+Er∶YAG激光组操作过程

1.4 疗效评价

各组患者需在术后1、 3、 6、 12 个月定期复诊。检查项目包括:触诊、探诊、叩诊、松动度、牙髓活力测试以及拍摄X线根尖片进行放射学检查。治疗成功的标准是牙齿没有自发的、咬合或叩诊的疼痛,没有瘘管,对敏感性试验的反应正常(即与健康对照牙相同),无牙根内外吸收、牙周膜间隙增大、根尖周或根分叉低密度透射暗影等影像学表现。临床和影像学检查均正常,代表最终的治疗成功。结果评估由另一名对小组分配不知情的牙医来完成。

1.5 统计学分析

使用SPSS 19.0进行统计学分析,计数资料以百分比(%)表示,采用卡方检验,以α=0.05作为显著性检验水准。

2 结 果

TheraCal®+Er∶YAG激光组龋源性露髓患牙直接盖髓术术后12 个月的成功率为96.7%,显著高于TheraCal®组的73.3%,差异有统计学意义(P<0.05)(表2～3)。

表2 2 组直接盖髓术成功率比较 (n=30)

表3 失败病例的特点和结局

3 讨 论

盖髓材料的性能是影响直接盖髓术成功率的一个重要因素。曾经氢氧化钙被称为盖髓剂的金标准,但随着研究的不断深入,众多学者发现氢氧化钙直接盖髓后所形成的钙化牙本质桥非常有限,临床成功率也不够理想。目前,在国内TheraCal®LC在直接和间接盖髓术中应用越来越广泛。TheraCal®LC是一种剂型为注射管型,树脂改性的,光固化的生物活性牙髓水门汀,但有研究发现TheraCal®LC直接盖髓术的成功率仍不能满足临床要求[7-8],与本文研究结果相同,这可能与TheraCal®LC诱导形成钙化牙本质桥的能力不足有关[9]。然而,TheraCal®LC的优势仍是十分显著:注射管剂型便于操作;技术敏感性低;光固化型可以实现即刻固化;同时,由于TheraCal®LC是树脂改性的材料,所以和牙本质之间存在一定的粘接力,能够有效降低微渗漏的产生。因此,如何提高TheraCal®LC在直接盖髓术中的成功率是当前研究的热点。

多项研究发现激光结合盖髓剂能显著提高直接盖髓术的成功率[10-11],但Er∶YAG结合TheraCal®LC是否能提高龋源性露髓患牙直接盖髓术的成功率未见报道。Jayawardena等[12]研究发现Er∶YAG激光照射后,能够以更快的速度形成牙本质桥,而且质地更加均匀。说明Er∶YAG激光辅助照射对直接盖髓术是有利的。本项研究中Er∶YAG激光照射结合TheraCal®LC盖髓剂显著提高直接盖髓术术后12 个月的成功率,达96.7%,与TheraCal®LC组差异显著有统计学意义。这与文献报道中使用不同种类激光所作的临床研究结果相似[13-14]。

本项研究利用Er∶YAG激光照射辅助TheraCal®LC盖髓剂显著提高了直接盖髓术的成功率,其原因可能与Er∶YAG激光照射能够起到杀菌、止血和生物刺激等作用有关。Er∶YAG激光照射可以去除机械制备过程中所形成的玷污层。扫描电镜图像显示照射后,牙本质小管是开放的,这种不规则的表面能改善牙本质和盖髓材料之间的密合性,同时Er∶YAG激光的工作尖在照射过程中与牙齿不相接触,激光照射区域高度清洁,有效保护暴露的牙髓避免二次污染[15]。牙髓暴露部位的出血控制对盖髓治疗的成功至关重要。蘸有3%次氯酸钠的湿润棉球压迫止血是目前各项研究中最常用的止血方法,也是本项研究中所使用的方法。如果牙髓组织正常, 5 min内均能实现止血,但是在后续的放置盖髓剂、酸蚀和涂布粘接剂等环节,有时牙髓又会再次出血,这直接会导致治疗的失败。本项研究发现3%次氯酸钠棉球压迫5 min后止血,在使用Er∶YAG激光照射以后的治疗步骤中牙髓均未再次出血,说明Er∶YAG激光照射在直接盖髓术中发挥的止血作用是足够的。生物刺激作用是所有激光都共有的特性。激光的生物刺激作用能够降低损伤牙髓组织的炎症和疼痛,促进细胞增殖、迁移,成牙本质细胞样细胞分化,牙本质细胞外基质的合成和修复性牙本质的形成[16-17]。

综上所述,Er∶YAG激光照射辅助TheraCal®LC盖髓剂能够显著提高龋源性露髓患牙直接盖髓术的成功率,有效的改善了TheraCal®LC盖髓剂的性能。同时,由于TheraCal®LC操作方便,光照后即刻固化,价格低廉,对于拥有Er∶YAG激光的口腔门诊,简单的Er∶YAG激光照射3～5 s辅助TheraCal®LC盖髓剂对于龋源性露髓患牙的保髓治疗是非常快捷和有效的治疗手段,具有重要的临床价值和推广意义。但本项研究观察时间较短,持续的临床研究仍在进行当中。