急性亚急性Stanford B型主动脉夹层患者胸主动脉远段置入覆膜支架疗效与安全性分析

赵 巍, 张志强, 周铁楠, 张 磊, 杜占奎, 王效增

1.北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳110016;2.西安医学院第二附属医院心血管内科,陕西 西安 710038

主动脉夹层是一种严重的主动脉疾病,患者通常表现为突发的撕裂样胸背痛,并伴随血压升高[1-2]。主动脉夹层病情进展迅速,容易引发主动脉破裂、器官缺血和栓塞等严重并发症,严重威胁患者的生命安全[3-5]。近年来,随着内科学的进步和介入技术的成熟,基于药物治疗的胸主动脉置入覆膜支架治疗,即胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular repair,TEVAR)逐渐成为Stanford B型主动脉夹层(Stanford type B aortic dissection,TBAD)的主要治疗方式[6-7]。TBAD患者原发破口多位于左锁骨下动脉开口以远的胸主动脉近段,仅少数患者破口位于胸主动脉远段。本研究旨在探讨TBAD患者胸主动脉远段置入覆膜支架的疗效与安全性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2002年6月至2022年6月收治的588例行TEVAR的TBAD患者为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;急性亚急性TBAD(发病至入院时间≤90 d)。排除标准:马凡氏综合征等结缔组织疾病;外伤性主动脉夹层;合并主动脉瘤;置入≥2枚支架。根据置入覆膜支架近端是否位于4区,将其分为远段组(n=43)与近段组(n=545)。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者行TEVAR前均行胸腹主动脉计算机断层扫描血管造影及三维重建,明确TBAD诊断。入院后密切监测生命体征,舒张压控制在70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),收缩压控制在100～120 mmHg,心率控制在60～70 次/min。酌情给予镇静、镇痛、通便等对症治疗。所有患者穿刺或切开股动脉作为覆膜支架输送系统入路,并插管行主动脉造影,覆膜支架直径选择超出参考血管内径的10%～20%[8-9]。支架移植物远端新发破口(distal stent graft-induced new entry,dSINE)被定义为覆膜支架在封堵原发破口后夹层内膜与置入物远端接触部位再次发生撕裂,形成新的破口。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 匹配前,远段组患者年龄高于近段组,男性比例、住院期间使用钙离子拮抗剂比例、血红蛋白、白细胞计数均低于近段组,差异均有统计学意义(P<0.05)。匹配后,两组患者各项基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者1年内不良事件发生率比较 匹配前,远段组患者1年内dSINE发生率高于近段组,差异有统计学意义(P<0.05)。匹配后,远段组患者1年内主动脉相关不良事件、dSINE发生率均高于近段组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者1年内不良事件发生率比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者5年内不良事件发生率比较 匹配前、匹配后,两组患者5年内各临床不良事件发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者5年内不良事件发生率比较/例(百分率/%)

2.4 两组患者5年内dSINE发生率Kaplan-Meier分析 匹配前、匹配后,远段组1年内dSINE发生率均高于近段组,差异均有统计学意义(P<0.05);而两组患者1～5年dSINE发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见图1～2。

图1 两组患者匹配前dSINE发生率Kaplan-Meier曲线(a.5年内;b.界标分析) 图2 两组患者匹配后dSINE发生率Kaplan-Meier曲线(a.5年内;b.界标分析)

3 讨论

对于主动脉夹层患者,原发破口的位置一定程度上影响主动脉夹层的撕裂范围,与主动脉夹层患者治疗方式的选择和预后密切相关。根据斯坦福大学的分类,仅涉及降主动脉的夹层为TBAD,通常选择药物治疗基础上的TEVAR治疗[10-12]。TEVAR后由支架本身引起的新的内膜损伤,越发受到关注[13]。dSINE的发生缺乏典型的疼痛症状,往往在影像随访的过程中发现,其发生阻碍了支架远端主动脉的重塑,甚至进一步发生主动脉破裂,导致患者死亡[14-16]。dSINE的发生与支架类型、主动脉解剖形态等多种因素相关。有研究报道,使用锥形支架或限制性裸支架可降低dSINE发生率[17]。Chen等[18]研究发现,较大的主动脉弯曲度与主动脉夹层或壁内血肿接受患者TEVAR后更高的dSINE发生率相关。Riambau等[19]研究发现,覆膜支架远端与降主动脉径向成角会使支架远端更容易刺激主动脉壁。有研究报道,慢性TBAD(症状出现后≥2周)和过大的支架远端放大率均为发生dSINE的独立危险因素[20]。

本研究结果显示,远段组患者年龄明显高于近段组,男性比例明显低于近段组。这提示,高龄、女性患者更倾向于置入覆膜支架在4区。本研究结果还显示,匹配前后,远段组患者dSINE发生率均高于近段组。这提示:置入覆膜支架位于4区的患者主要破口通常位于胸主动脉靠下的位置,多合并较大的假腔,从而导致支架远端实际放大率偏大,容易诱发主动脉内膜损伤;“问号型”形态的胸降主动脉,在胸椎下段水平成角,破口通常位于“问号型”转弯处,此时,覆膜支架需置入胸主动脉远段,覆膜支架与该处主动脉径向形成较大夹角,更容易“刺破”内膜片[16]。本研究结果还显示,匹配前、匹配后,远段组1年内dSINE发生率均高于近段组,差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示,置入覆膜支架位于4区的TBAD患者,应加强患者近期影像学随访,及时发现dSINE,以避免更严重的并发症发生。

综上所述,置入覆膜支架位于4区的TBAD患者接受TEVAR后1年内dSINE的发生率较高,应予以重视并加强近期随访。