《2023年欧洲心脏病学会心肌病指南》解读

2023-12-11彭程飞韩雅玲

临床军医杂志 2023年10期

彭程飞, 韩雅玲

北部战区总医院心血管内科,辽宁沈阳 110016

2023年,欧洲心脏病学会心肌病管理工作组就心肌病的表型、临床诊断及疾病管理等方面颁布了《2023年欧洲心脏病学会心肌病指南》,以下简称“《指南》”。《指南》评估和总结现有证据,以供医疗专业人员使用[1]。《指南》的内容更具个性化,重点涵盖了心肌病的表型方法、临床诊治及患者管理,更加适用于临床工作。本文对《指南》进行解读。

1 新增非扩张型左室心肌病分类

根据形态学和功能学特征,《指南》将心肌病分为肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)、扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)、非扩张型左室心肌病(non-dilated left ventricular cardiomyopathy,NDLVC)、致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)和限制型心肌病5种主要类型。DCM是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病,临床表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。2016年欧洲心脏病学会工作组更新了DCM的定义,描述了以病因为导向的治疗方法的影响[2]。为进一步与DCM相鉴别,《指南》新增了NDLVC这一术语,定义为正常心肌出现非缺血性左心室瘢痕或被脂肪组织替代(无论是否伴有局部或广泛室壁运动异常),或仅有广泛左心室运动减弱而不伴有瘢痕形成。NDLVC表型包括无左心室扩张的DCM、致心律失常性左心室心肌病、左心室受累为主的ARVC,或者致心律失常性DCM(但通常不符合ARVC的诊断标准)[3]。此前DCM的定义存在局限性,尤其是无法纳入某类遗传和获得性疾病,此类疾病表现为不符合标准疾病定义的中间表型,而在心脏成像或组织分析中存在心肌疾病。NDLVC可进一步描述有或无收缩功能障碍(局部或整体)的特征,无瘢痕的孤立性左心室功能不全也应考虑在该临床表型下。新分类的提出补充了现有分类的不足,对临床诊断具有重要意义。《指南》推荐通过超声心动图、心脏核磁、心肌核素显像等多模态成像技术,根据心脏形态和功能学特征明确分型,以更好地指导临床治疗。未来是否需要对细化分类后的患者管理和预后评估进行单独推荐,尚缺乏充分的循证医学证据,需进行更深入的研究。

2 心肌病病因学诊断

近50%儿童或青少年猝死以及大多数接受心脏移植的患者均由心肌病引起,因此,准确及时的临床诊断至关重要[4]。《指南》描述了心肌病的临床特征及诊断流程,强调将心肌病视为常见临床表现(如心力衰竭、心律失常等)病因的重要性[5]。专家推荐基于表型的病因学综合诊断,病因治疗为治疗的根本。对于疑似或已确诊的心肌病患者,首先利用超声心动图、心脏磁共振(cardiovascular magnetic resonance,CMR)等多模态成像技术系统评估心脏形态和功能学特征,以明确心肌病分型;并进一步通过基因检测、家系分析、实验室检测等手段明确病因,以指导临床诊治。

3 多模态成像技术

《指南》充分肯定了CMR在心肌病诊断中的重要地位[6]。《指南》指出在初始评估时,心肌病患者推荐增强CMR检查(Ⅰ类推荐);心肌病患者在随访期间,应考虑使用增强CMR,以监测疾病进展,并帮助危险分层和管理(Ⅱa类推荐);心脏淀粉样变、Anderson-Fabry病、结节病、炎症性心肌病和血色素沉积病累及心脏患者应考虑使用对比增强CMR,以连续随访和评估其治疗反应(Ⅱa类推荐);在已确定致病变异的心肌病家族中,基因型阳性/表型阴性的家族成员应考虑增强CMR,以帮助诊断和检测早期疾病(Ⅱa类推荐);在没有遗传诊断的家族性心肌病患者中,表型阴性的家族成员可以考虑增强CMR,以帮助诊断和检测早期疾病(Ⅱb类推荐)。CMR被认为是心肌组织表征的“金标准”成像方式,T2定位的广泛临床应用极具影响力。在各种疾病状态下快速、高质量获取心肌T2图谱的技术正在稳步发展,心肌T2图谱其他参数CMR研究增加了关于心肌水肿的特异性补充信息,可用于诊断、危险分层、指导或监测心肌疾病的治疗[7-8]。CMR在检测左室心尖和前侧壁、室壁瘤、血栓方面具有明显优势,且在肌节蛋白基因变异患者中检测细微疾病标志物(如心肌隐窝、乳头肌异常)方面较为敏感。CMR可检测非缺血性心室瘢痕形成或心肌组织被脂肪组织替代,结合心室扩张和/或收缩功能障碍的评估,有助于心肌病病因诊断及预后评估。

4 基因检测及家系分析

心肌病是一种单基因疾病,罕见的变异在其发病机制中起到重要作用,其临床病程与致病基因密切相关,进行有关基因分析可更准确地预测表型和临床过程[9-10]。《指南》给出了对于患者诊断、预后、治疗及生殖方面的建议,强调了遗传筛查在心肌病诊治中的重要性,特别是在心肌病先证者家族成员中进行临床表型筛查和基因检测评估,并制定定期随访流程。《指南》首次纳入儿童心肌病,并在遗传筛查和诊治等方面给出重要建议。《指南》建议对心肌病先证者进行基因检测(Ⅰ,B);对尸体解剖疑似心肌病患者进行基因检测有助于幸存亲属管理(Ⅰ,C);基因突变所致心肌病患者,建议对其亲属进行级联基因检测并进行长期随访(Ⅰ,B)。系统的遗传咨询包括基因检测前和检测后咨询及心理支持,是心肌病患者及其亲属多学科管理的要点[11]。遗传咨询建议由受过培训的医疗专业人员进行,从而确保基因检测的准确性,更好地辅助临床诊治[12]。

5 心脏性猝死风险分层

《指南》针对不同心肌病表型的心脏性猝死危险分层提出新建议,心肌病综合管理中的猝死风险评估是预防猝死的第1步,并应运用到不同类型的心肌病患者中。对于HCM患者的初级预防,《指南》推荐了针对成年患者的HCM Risk-SCD风险评估模型以及针对儿科患者的HCM Risk-Kids风险评估模型,用以评估5年内猝死风险[13-14]。另外,《指南》指出了各类型心肌病的植入式心律转复除颤器植入指征,并强调基因型在心脏猝死危险分层中的重要意义[15-16]。

6 患者管理

以患者及家属为中心,建立多学科团队综合管理模式,管理方案包括生活方式管理、药物治疗、风险预防、心脏移植等。《指南》对心肌病患者给出了生活方式建议,包括运动、饮食、生殖等方面,对于不同类型的心肌病患者采取个性化的管理方案。《指南》更新了对心肌病合并心房颤动患者的管理:HCM和心肌淀粉样变合并心房颤动患者应直接抗凝以预防卒中或血栓栓塞事件(Ⅰ,B);DCM、NDLVC和ARVC合并心房颤动患者应根据HA2DS2-VASc评分启动抗凝治疗(Ⅰ,B)。年轻人运动相关心源性猝死的主要原因是心肌病,适当运动可能降低遗传性心脏病患者心脏不良事件发生率[17]。《指南》建议对所有心肌病患者进行运动风险评估,有能力的心肌病患者可以定期进行低至中等强度的运动;对于基因型阳性/表型阴性个体,可以考虑高强度运动和竞技体育,但不建议高危人群和左室流出道梗阻以及运动诱发的复杂心律失常患者进行高强度运动和竞技体育。心肌病患者在妊娠、围产期和产后发生心血管事件的风险增加[18-19]。因此,《指南》建议心肌病患者妊娠过程中需进行遗传咨询、个体风险评估及个体监测,产后血流动力学检测应至少持续24～48 h。

7 心肌病治疗的重要进展

《指南》对心肌病的治疗进行了重要更新,心肌肌球蛋白腺嘌呤核苷三磷酸酶抑制剂能够有效降低梗阻性HCM的左室流出道压差,改善患者运动耐力。因此,HCM合并左室流出道梗阻的患者可在β受体阻滞剂和/或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂使用的基础上考虑应用。该药在中国进行的临床研究中显示出良好效果,也验证了我国患者使用该药的有效性和安全性[20]。另外,《指南》推荐对静息状态下或诱发后左室流出道压力阶差≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且心功能Ⅲ～Ⅳ级的已接受最大耐受量药物治疗患者行室间隔心肌切除术,术前应先进行评估以确认手术指征。