综合管理在高龄非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗管理中应用价值
2023-11-06刘艳霞徐丽斯
刘艳霞, 李 静, 刘 岩, 徐丽斯, 王 莉, 刘 寒
国家老年疾病临床研究中心 北部战区总医院 老年医学中心 干二科,辽宁 沈阳 110016
心房颤动是临床最常见的心律失常之一。心房颤动时,由于心房收缩功能基本丧失,血液在左心房尤其左心耳内易产生涡流,进而形成血栓,如果血栓脱落,会随血液循环至全身各处,导致脑和肢体等处动脉栓塞[1]。有研究报道,心房颤动所致脑卒中的风险是非心房颤动者的4~5倍,致残率约为60%,致死率约为20%[2-3]。抗凝治疗是预防心房颤动患者发生脑卒中的关键。新型口服抗凝药利伐沙班因其不良反应小,无需监测国际标准化比值等特点,在临床上应用广泛。高龄患者具有合并症多、肝肾功能下降、合并用药多等特点,出血风险极高。高龄非瓣膜性心房颤动患者在应用利伐沙班抗凝治疗时如何预防出血并发症十分重要。综合管理是以患者的需求为中心,以患者满意度和依从性为结果,发挥各学科优势,调动患者及其家属的积极性,给予患者最恰当的治疗、护理及心理干预,完成医疗服务的过程,进而提高患者生活质量[4-5]。本研究采取针对性综合干预管理模式,严密随访,观察其对患者出血率、服药依从性及满意度的影响。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取自2020年1月至2022年6月北部战区总医院收治的80例高龄非瓣膜性心房颤动并服用利伐沙班抗凝治疗的患者为研究对象。纳入标准:年龄≥75岁;符合心房颤动的临床诊断标准;服用利伐沙班(10 mg,每日1次)时间>1周;患者及家属同意参与本研究并签属知情同意书。排除标准:严重肝肾功能不全;需要联合应用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物;3个月内消化道或其他部位出血;凝血功能异常或其他血液疾病影响凝血功能[6];罹患肿瘤或其他疾病;抗凝禁忌;精神障碍及无法配合研究。按照随机数字表法将患者分为A组(n=39)与B组(n=41)。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 研究方法 A组采用常规管理模式。入院期间医师向患者及家属详细讲解心房颤动的相关医学知识、服用药物的必要性、服用方法及可能出现的不良反应等,出院时由医师制定出院后治疗方案。B组由责任医师、护师、心理师组成指导小组,建立医患及家属微信群,对患者进行针对性综合管理。(1)按A组常规模式对患者及家属进行用药指导。(2)住院期间收集患者基本临床资料并建档,医务人员与患者共同制订出院后的自我管理计划。指导患者饮食、控制体质量、运动方式、病情自我监测、药物服用方法、并发症预防等[7],指导患者自测心率和血压。(3)告知患者进行静脉输液及各种注射治疗后,针眼处按压时间>5 min;刷牙、口腔护理时动作要轻柔,避免损伤口腔黏膜及牙龈;避免剧烈咳嗽、咳痰;保持大便通畅等。(4)嘱患者密切监测心率、血压,观察口腔、牙龈、鼻黏膜、消化道及尿便出血等情况,建立微信群,鼓励患者每晚19:00~20:00与医务人员互动,答疑解惑。有病情变化及增加用药时,随时沟通,医务人员给予相应指导。鼓励患者家属积极参与患者的管理,及时发现患者的思想顾虑,心理师及时进行干预,使患者始终以积极乐观的心态配合管理。
1.3 观察指标 两组均于服药开始1、3、6、12个月门诊随访,观察12个月内出血情况及停用利伐沙班的情况,评价用药依从性及满意度。
1.3.1 出血评定标准 出血分为轻微、中度和严重出血。(1)轻微出血:皮肤瘀点、瘀斑、痰中带血、鼻或牙龈出血、穿刺点渗血、尿潜血(+)、便潜血(+),血红蛋白无变化或降低≤50 g/L。(2)中度出血:咯血、肉眼血尿、消化道黑便或鲜血便、腹膜后血肿、穿刺部位明显出血或皮下血肿,血红蛋白降低≤50 g/L。(3)严重出血:重要脏器出血或出血导致的血流动力异常,血红蛋白明显降低>50 g/L[8]。
1.3.2 满意度 采用自制问卷调查的方式获得满意度,满分100分,91~100分为非常满意;70~90分为比较满意;<70分为不满意。
表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)
满意度=(非常满意+比较满意)例数/总例数×100%
1.3.3 治疗依从性 采用治疗依从性评估表获得治疗依从性评分,评估表包括日常生活、遵医嘱行为、服药行为等20项内容,每项5分。总分80~100分为良好,60~79分为一般,0~59分为较差。
依从性=依从性良好例数/总例数×100%
2 结果
2.1 两组患者出血情况比较 随访1年,B组牙龈出血2例,尿隐血阳性1例,便潜血阳性1例。A组牙龈出血2例,尿隐血阳性3例,便潜血阳性3例,皮肤瘀点(直径<3 mm)3例,血尿3例。B组出血发生率为9.76%(4/41),低于A组的35.90%(14/39),差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组患者满意度及用药依从性比较 B组患者满意度为100.00%(41/41),明显高于A组的87.18%(34/39),差异有统计学意义(P<0.05)。随访1年,A组因轻微出血或无原因自行停用利伐沙班8例,因行外科手术停用1例;B组因行外科手术,停用利伐沙班2例。A组药物依从性为76.92%(30/39),低于B组的95.12%(39/41),差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
新型口服抗凝药物利伐沙班抗凝疗效较好,但出血仍是影响其临床应用(尤其在高龄患者中应用)的重要因素[8]。年龄≥75岁的患者多合并高血压、肝肾功能异常,如果HAS-BLED评分≥3分,则提示有较高的出血风险,需要定期监测凝血指标,同时提醒医务人员进行针对性的健康指导,规避出血风险。通过健康宣教,可使患者充分了解口服利伐沙班的必要性和可行性,提升患者的依从性和配合度[9-10]。特别是开始服用利伐沙班的第1周,对患者的生活及用药情况给予密切的观察和指导,患者一旦出现恶心、呕吐、出血等情况,可迅速采取有效措施,给予对症处理[11-12]。本研究中,B组出血发生率为9.76%(4/41),低于A组的35.90%(14/39),差异有统计学意义(P<0.05)。分析出血原因,考虑牙龈出血与患者刷牙用力过猛,或合并牙龈炎、牙周炎有关;皮下瘀血与不慎磕碰、输液后处理不当等有关;尿潜血、血尿或便潜血阳性,应考虑是否存在泌尿系或消化道系统疾病及抗凝过度。
本研究中,B组患者满意度、药物依从性均高于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。传统管理模式主要注重患者临床诊治过程,与患者沟通较少,容易忽视患者的心理变化。有研究报道,多学科协作综合管理能够促使患者改善不良的生活方式,养成良好的生活习惯[13]。本研究B组心理师的参与可以及时发现患者及家属在用药过程中出现的情绪波动、对疾病的担忧,及时解决患者的疑虑,从而提高用药的依从性。采用综合管理模式,为患者制定个体化方案并进行相应宣教,出院后通过微信群、电话随访、门诊复查等途径,方便患者通过语音或视频的方式随时向医务人员反馈问题,医务人员也能及时发现患者服药不当或轻微出血等不良事件并及时解决问题或提醒患者就诊,对服药依从性较差的患者进行重点关注及指导,充分发挥家属协同管理及监督的作用,有效促进患者生活方式改变。全新的综合管理模式,要求医务人员不仅要努力完善专业知识,还要汲取人文关怀理念、心理学、医学伦理等多方面知识,不断提高自己,改进管理模式并提高满意度[14]。
综上所述,综合管理模式可明显降低高龄非瓣膜性心房颤动患者服用利伐沙班抗凝治疗中的出血发生率,提高患者服药依从性、满意度。