药物涂层球囊联合必要时缩进式植入药物洗脱支架(Yao策略)治疗左主干末端Medina010/001型分叉病变长期临床效果观察

李 征, 常 尚, 李 谦, 王新宇, 张瑶俊, 王 诚

1.徐州医科大学,江苏 徐州 221004;2.徐州市肿瘤医院 心血管内科,江苏 徐州 221000;3.徐州新健康老年病医院 心血管内科,江苏 徐州 221010

分叉病变具有解剖的特殊性,是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)中极具挑战的难题。Medina010/001型分叉开口病变由于分叉嵴导致的剪切应力和径向力的改变,使开口处富含纤维和钙化组织,不易扩张,易于回缩[1]。另外,复杂的解剖特征和高介入水平的要求使开口部位介入操作难度大,手术成功率低,再狭窄发生率高[2-3]。因此,最佳的血运重建策略一直是争议的焦点[4]。精准定位支架技术和crossover术式目前普遍应用于Medina010/001型分叉病变的治疗。精准定位支架技术受限于不同投照体位下冠状动脉血管发生的重叠和短缩,即使在辅助手段指导下,也可能使支架不能够精准植入,从而导致地理缺失,或支架突入主支血管,增加血栓形成的风险[5-6]。Crossover术式虽被证明优于精准定位支架技术[7],但该术式由于在主支血管也植入支架,可能会导致分叉嵴及病变斑块受挤压的程度加大,增加相邻血管开口受累的风险。药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)的植入会破坏冠状动脉血管本身的生理结构,且有金属异物残留。药物涂层球囊(drug-coated balloon,DCB)克服了这种缺点,其已被证明是分叉病变良好的治疗选择[8-10]。在此基础上,笔者团队探索出了一种治疗Medina010/001型分叉病变的新策略—DCB联合必要时缩进式植入DES(DCB+pDES,Yao策略)。前期研究证明,Yao策略治疗Medina010/001型分叉病变短期内是安全有效的[11]。本研究旨在观察Yao策略治疗左主干末端Medina010/001型分叉病变的长期临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析徐州市肿瘤医院、徐州新健康老年病医院、沛县国泰医院自2019年1月至2021年7月收治的因左主干末端Medina010/001型分叉病变接受PCI的18～85岁患者的临床资料。纳入患者的靶病变均为原位原发左主干末端Medina010/001型分叉冠状动脉病变(在血管短缩程度最小的投照体位下,分叉开口起始3 mm以内的病变),且病变位置位于左前降支或左回旋支血管的开口。排除标准:既往左主干行支架治疗;拟行双支架术式的分叉病变;血流动力学不稳定,如心源性休克或左室射血分数<35%;严重肾功能不全;预期寿命<1年。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 冠状动脉造影后进行术前沟通,根据患者意愿给予DCB+pDES或DCB+直接DES(DCB+dDES)。Yao策略手术流程:(1)DCB+pDES。①常规使用半顺应性球囊进行病变预扩张,根据病变预扩张情况选择是否使用切割球囊再次对病变进行预处理;②若病变预处理效果满意,根据靶血管参考直径和病变长度选择合适尺寸的DCB进行治疗;③若出现C型及以上夹层、残余直径狭窄超过30%或急性弹性回缩超过50%、心肌梗死溶栓血流<3级,则在距离开口1～2 mm处缩进式植入DES。(2)DCB+dDES。①病变预处理方式同上;②在病变开口使用合适尺寸的DCB治疗;③在距离开口1～2 mm处缩进式植入DES。在术中,根据靶病变特点,必要时采用光学相干断层扫描或血管内超声等辅助手段指导手术操作。DCB+pDES患者接受双联抗血小板药物治疗3个月;DCB+dDES患者接受双联抗血小板药物治疗12个月;阿司匹林终身服用。

1.3 观察指标 采集患者的基线资料,包括年龄、性别、既往史(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、PCI)、左室射血分数及围术期用药情况。所有患者在出院后3年内接受电话或门诊随访,主要终点为不良心血管事件,包括心原性死亡、心肌梗死及靶病变血运重建。

2 结果

2.1 患者基线资料 本研究共纳入36例患者,其中,男性27例,女性9例;平均年龄(60.5±8.7)岁;平均左室射血分数(59.1%±3.9%);合并糖尿病10例,高血压20例,高脂血症6例;既往吸烟16例,PCI 13例;非ST段抬高心肌梗死31例,ST段抬高心肌梗死5例;围术期服用双联抗血小板药物36例,他汀类药物36例,倍他乐克28例。

2.2 患者手术相关资料 36例患者中,Medina010型27例,Medina001型9例;接受DCB+pDES 22例,接受DCB+dDES 14例。在接受DCB+pDES的患者中,1例患者因不充分的病变预处理(C型夹层)而改为DCB+dDES。所有病变预处理均使用半顺应性球囊,其中,32例额外使用切割球囊使病变预处理更加充分。DCB直径为3.00(2.75,3.50)mm,长度为20.00(15.00,20.00)mm,释放压力为7.00(6.00,8.00)atm,释放维持时间为46.00(30.00,59.90)s。

2.3 临床随访结果 中位随访时间为1 140.5(1 027.5,1 277.5)d。2例DCB+pDES患者接受了靶病变血运重建,且分别在随访1年和2年时出现靶病变再狭窄,其中,1例患者再次接受DCB+pDES,另1例患者选择DCB+dDES,2例患者的造影结果均显示靶病变为偏心性病变。其余患者无不良心血管事件发生。

3 讨论

对于分叉病变患者来说,治疗策略的选择对其远期治疗效果至关重要。精准定位支架技术和crossover术式已被常规应用到分叉病变的治疗中。相比于精准定位支架技术,crossover术式广泛用于孤立性开口病变的治疗,可避免支架悬于主支管腔和开口病变覆盖不全的问题。但有研究表明,与病变局部支架植入治疗前降支开口病变相比,crossover术式更易导致不良心血管事件发生率升高,且其是不良心血管事件发生的独立预测因素[12]。一项回顾性研究发现,在治疗孤立性前降支开口病变中,与精准支架定位技术比较,crossover术式可取得更好的1年临床结果[7]。Rigatelli等[13]研究报道,crossover术式治疗左前降支开口病变的不良心血管事件发生率为21.0%。而在本研究的长期随访中,不良心血管事件发生率仅为5.6%(2/36),这表明,Yao策略治疗此病可能具有长期的安全性和有效性。Yao策略先使用DCB治疗开口病变后再在距离开口1～2 mm处缩进式植入DES的治疗方式避免了开口病变覆盖不全的问题,还可减少crossover术式给相邻分支带来的急性管腔丢失的风险及持续的分叉嵴的挤压[14]。

目前,单纯DCB已被广泛应用于支架内再狭窄和小血管病变的治疗,可显著降低不良心血管事件的发生风险,且其对原位原发大血管病变和分叉病变也有效果。在既往研究中,与DCB+dDES治疗原位原发Medina010/001型分叉病变相比,单纯DCB可获得较少的晚期管腔丢失,且两者的2年靶病变血运重建率无明显差异[15]。在本研究中,22例患者采用了单纯DCB治疗左主干末端Medina010/001型分叉病变,仅2例患者在随访期间发生了靶病变血运重建,与上述研究[15]结果相似,支持了单纯DCB治疗此病的可行性。由造影结果可知,这2例患者的靶病变均为偏心性病变,这可能是导致DCB治疗失败的原因之一。另外,在本研究的DCB+dDES策略中,无患者发生不良心血管事件,这种获益可能是缩进式植入DES带来的。

DCB虽被认为是治疗分叉病变的可替代选项,但关于Medina010/001型分叉病变的研究仍然有限。有学者在比较了DCB、DES治疗Medina010型病变的可行性和安全性后证明了DCB治疗此病的可行性[16-17]。有研究报道,DCB治疗Medina001型分叉病变的2.7年随访结果显示出了DCB治疗此病的安全性[18]。但是,指南未对单独使用DCB治疗原位原发病变做出推荐等级,其主要担忧来自于单独使用DCB可能会带来急性血管弹性回缩或血流限制性夹层加重等风险,鉴于此,Yao策略将DCB与DES相结合,在DCB治疗开口病变后,必要时距离开口1～2 mm处缩进式植入DES,这样既避免了DCB可能带来的急性闭塞和夹层加重风险,又保证了开口病变的完全覆盖,且不损害相邻分支的开口。

综上所述,对于左主干末端Medina010/001型分叉病变,Yao策略是一种有效的治疗方法,具有长期的安全性。