基于Dubberley分型抗滑或支撑钢板治疗肱骨小头骨折效果观察

张海峰　杜薛平　蔡春岳　汤继磊

[摘   要]   目的：观察基于Dubberley分型空心钉结合钢板治疗肱骨小头骨折的临床效果。方法：回顾性分析肱骨小头骨折患者16例临床资料，其中Dubberley分型IA型4例，IB型3例，IIA型2例，IIB型1例，IIIA型4例，IIIB型2例。均采用外侧入路，骨折解剖复位后在克氏针及Herbert螺钉固定基础上，A型骨折采用前侧抗滑钢板固定，B型骨折采用后外侧锁定支撑钢板固定。结果：术后随访12～18个月，骨折愈合时间10～16周，平均12.8周。末次随访时Mayo肘关节功能评分（MEPS）70～100分，平均85.4分；肘关节伸直0°～15°，平均4°；屈曲100°～130°，平均119°。所有患者未见异位骨化、骨化性肌炎、内固定失效及创伤性关节炎发生。结论：肱骨小头骨折在克氏针及螺钉固定的基础上，根据Dubberley分型选择合适的钢板进行抗滑或支撑固定，可以增加稳定性，利于早期肘关节功能锻炼，疗效满意。

[关键词]   抗滑钢板；支撑钢板；Dubberley分型；肱骨小头骨折

[中图分类号]   R681.7 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.04.006

肱骨小头骨折是肱骨远端关节内冠状面骨折，可累及滑车关节面，多因桡骨头对肱骨小头的剪切应力所致，在临床上较少见，约占肘部骨折1%[1]。手术切开复位内固定是治疗肱骨小头骨折的首选方法，手术难度大，暂无标准的内植物及手术方案。我院于2017年1月—2020年6月收治16例肱骨小头骨折患者，在Herbert螺钉及克氏针固定的基础上，基于Dubberley分型采用抗滑或支撑钢板固定，取得良好的临床效果，报告如下。

1   资料与方法

1.1   一般资料   肱骨小头骨折患者16例，男性7例，女性9例；年龄37～67岁，平均42±11.8岁；左侧6例，右侧10例；摔伤12例，车祸伤4例；受伤至手术时间3～7天，平均4.2天。Dubberley分型：IA型4例，IB型3例，IIA型2例，IIB型1例，IIIA型4例，IIIB型2例。合并损伤：外侧副韧带损伤2例，外上髁骨折1例，内侧副韧带尺骨止点撕脱骨折2例，肱骨止点撕脱损伤1例。患者入院后完善DR摄片、CT三维重建，给予支具托外固定及消肿治疗。纳入标准：（1）有明确外伤史；（2）DR摄片及CT重建明确为肱骨小头骨折；（3）闭合性骨折，无血管神经损伤；（4）临床及随访资料完整。排除标准：（1）Gustillo II、III型开放性骨折；（2）合并同侧上肢其他部位骨折；（3）术前存在患肘功能障碍；（4）合并感染。

1.2   手术方法   患者采用臂丛麻醉或全身麻醉，仰卧位，上肢外展于侧方手术台上，患肢使用气囊止血带。取肘关节外侧切口，自肱骨外上髁近端6 cm处沿骨嵴向下经肱骨外侧髁至桡骨头远端3 cm。近端自肱三头肌和肱桡肌、桡侧腕长短伸肌间隙进入。远端选择Kaplan入路，切开环状韧带，注意保护外侧副韧带止点。切开肘关节前方关节囊，将Homman拉钩插入内侧柱牵开前方软组织，显露移位的肱骨小头及滑车骨折块。如滑车显露不足时，游离外侧副韧带止点，向外侧脱位增加显露，清理骨折断端。复位后根据骨折块大小采用Herbert螺钉或细克氏针固定，透视确认复位及固定满意。对于Dubberley A型骨折，预弯2.4 mm钢板置于肱骨远端外侧柱前方、肱骨小头关节面下方，术中活动肘关节检查钢板位置，避免与桡骨头发生撞击，近端采用2～3枚螺钉固定钢板。对于Dubberley B型骨折，前方显露同A型，然后向后游离皮瓣，剥离肘肌及肱三头肌部分止点，显露外侧髁后方，置入后外侧锁定支撑钢板或塑形的2.4 mm钢板支撑固定肱骨小头。检查肘关节活动度及侧方稳定性，如不稳定可采用锚钉缝合修复内外侧副韧带。缝合关闭切口，切口内常规放置负压引流。

1.3   术后处理   术后应用头孢呋辛24 h预防感染，48 h拔除引流管，给予可调节支具固定，在支具保护下患者开始渐进性功能锻炼。术后4周内进行肘关节主被动屈伸功能及前臂旋转功能锻炼，白天行0～90°屈伸功能鍛炼，休息间隙屈肘90°固定，夜间伸直0°位固定。4周后解除支具并逐渐增加肘关节运动范围。术后6周内口服吲哚美辛预防异位骨化。术后1、3、6、12、18个月随访，复查X线摄片，骨折愈合后开始上肢负重功能锻炼。

1.4   观察指标   末次随访时记录肘关节活动度，采用Mayo肘关节功能评分（Mayo elbow-performance score，MEPS）对患者肘关节功能进行主客观评分，≥90分为优，75～89分为良，60～74分为中，<60分为差。观察患者术后并发症，包括骨化性肌炎、创伤性关节炎、肘关节异位骨化、肘关节不稳、内固定物松动或断裂及复位丢失等。

2   结      果

术后随访12～18个月，平均15.6个月。所有患者切口一期愈合，无血管神经损伤，骨折愈合良好，愈合时间10～16周，平均12.8周。末次随访时肘关节伸直0°～15°，平均4°；屈曲100°～130°，平均119°。MEPS评分70～100分，平均85.4分，其中优9例，良4例，中3例。无骨化性肌炎、创伤性关节炎、肘关节异位骨化、肘关节不稳、内固定物松动或断裂及复位丢失等术后并发症。

3   讨      论

国际上有多种肱骨小头骨折分型，Dubberley分型较常用，该分型注重骨折严重程度及预后，有利于术者制定相应手术计划[2]，对固定方式的选择及预后判断具有指导意义[3]。Dubberley A型肱骨小头骨折由于后髁完整，重建前方肱骨小头相对不难，术中大多采用克氏针、松质骨螺钉、Herbert螺钉和Acutrak螺钉等固定[4-6]。对于骨质疏松、骨量不足患者，单纯螺钉固定存在稳定性问题。肱骨小头空间有限，多平面多枚螺钉固定时可能发生碰撞，重新钻孔容易导致骨量丢失、螺钉松动及固定不可靠，若术后予以石膏或支具托屈肘位制动，则会影响肘关节功能锻炼及恢复。由于损伤机制为桡骨头对肱骨小头的剪切应力，有学者采用微型接骨板置于肱骨小头骨折块外侧，中和剪切应力[7-8]，或采用微型接骨板置于外侧柱前方作抗滑固定[9]。本组患者术中在Herbert螺钉固定后，屈肘检查肱骨小头抗剪切力时发现存在不同程度不稳定，故采用抗滑钢板技术对抗剪切应力，再次检查时发现已消除肱骨小头的不稳定，达到坚强固定。建议采用2.4 mm锁定钢板系统，将钢板远端预弯约60°并作适当扭转，与外侧柱前方匹配，并避免钢板远端与桡骨头发生碰撞。Dubberley B型骨折由于后髁粉碎，前方骨块缺乏后方皮质的支撑，稳定性进一步下降，抗滑钢板可抵消冠状面剪切应力，但不能对抗整个屈肘过程中来自桡骨头的应力。SONG等[10]对52例肱骨小头骨折总结显示，抗滑钢板治疗Dubberley B型骨折整体效果不很满意，尤其IIIB型骨折全部失败。BORBAS等[11]模拟Dubberley IIB型骨折生物力学试验发现，在屈肘20°时后方锁定支撑钢板与前方抗滑钢板的抗剪切力强度无明显区别，但该试验并未对屈肘其他角度进行测试。对Dubberley B型骨折可选择外后方支撑钢板结合自体髂骨植骨以及多平面螺钉固定，远端锁定螺钉为粉碎的肱骨小头提供良好的支撑稳定性，可避免长时间制动导致肘关节功能受限[12-13]，钢板可选择2.7 mm后外侧钢板或2.4 mm微型钢板塑形。

大部分肱骨小头骨折为大块骨折块，复位及固定较容易。骨质疏松患者可能并发肱骨小头碎裂，可先复位固定有参照的大骨块，采用1.0 mm或1.5 mm克氏针交叉固定，克氏针需有计划避免与后续螺钉及钢板碰撞；无法固定的小骨块可予以切除，避免形成关节游离体；对后髁压缩严重存在骨缺损患者，需行髂骨植骨，利于恢復结构的稳定及促进骨愈合。

肘关节手术入路众多，由于肱骨小头骨折大多累及滑车外侧，较少累及内侧及后侧，肘关节外侧入路是最经典的手术入路[14]。DURAKBASA等[15]认为除Dubberley IIIB型外，Kpalan入路适用于其余所有Dubberley分型。滑车显露不足时可剥离外侧副韧带及伸肌腱起点，内翻肘关节向外脱位利于显露和复位固定，对于存在韧带断裂或止点撕脱患者，可直接向外脱位进一步显露固定滑车[16]。本组肱骨小头骨折患者均未累及滑车后部及内侧，故全部采用Kpalan入路，其中有3例行外侧副韧带游离扩大显露。对于合并侧副韧带损伤者，必须修复并恢复肘关节稳定性，外侧副韧带止点撕脱者可经骨孔不可吸收线修补或锚钉修补，内侧副韧带撕裂者可经旋前圆肌入路缝合锚钉修复[17]。

综上所述，肱骨小头骨折在克氏针及螺钉固定的基础上，根据Dubberley分型选择合适的钢板进行抗滑或支撑固定，可以增加稳定性，利于早期行肘关节功能锻炼，疗效满意。

[参考文献]

[1] 洪新杰，周启荣，曹烈虑，等. 两种手术入路治疗肱骨小头骨折的疗效比较［J］. 中国矫形外科杂志，2018，26（10）：865-869.

[2] ELKOWITZ S J，KUBIAK E N，POLATSCH D，et al. Comparison of two headless screw designs for fixation of Capitellum fractures［J］. Bull Hosp Jt Dis，2003，61（3/4）：123-126.

[3] 胡健，刘红国，石鹏，等. 基于Dubberley分型成人肱骨远端冠状面骨折的手术治疗［J］. 中国矫形外科杂志，2020，28（22）：2050-2053.

[4] 张建军. 平行双钢板与克氏针内固定治疗肱骨髁间骨折的效果比较［J］. 交通医学，2020，34（1）：17-18，21.

[5] GON?ALVES L B，RING D C. Fractures of the humeral trochlea： case presentations and review［J］. J Shoulder Elbow Surg，2016，25（6）：e151-e155.

[6] RAVISHANKAR M R，KUMAR M N，RAUT R. Choice of surgical approach for capitellar fractures based on pathoana-tomy of fractures： outcomes of surgical management［J］. Eur J Orthop Surg Traumatol，2017，27（2）：233-242.

[7] CLOUGH T M，JAGO E R，SIDHU D P，et al. Fractures of the capitellum： a new method of fixation using a maxillofacial plate［J］. Clin Orthop Relat Res，2001（384）：232-236.

[8] 马腾，路遥，孙亮，等. 微型锁定钢板垂直或平行技术治疗Dubberley B型肱骨小头骨折的临床疗效［J］. 中华创伤杂志，2017，33（9）：808-814.

[9] SEN M K，SAMA N，HELFET D L. Open reduction and internal fixation of coronal fractures of the Capitellum［J］. J Hand Surg Am，2007，32（9）：1462-1465.

[10] SONG Z，WANG Q，MA T，et al. Anti-sliding plate technique for coronal shear fractures of the distal humerus［J］. J Orthop Surg Res，2020，15（1）：18.

[11] BORBAS P，LOUCAS R，LOUCAS M，et al. Biomechanical stability of complex coronal plane fracture fixation of the capitellum［J］. Arch Orthop Trauma Surg，2022，142（11）：3239-3246.

[12] 黄海，魏星，雷金来，等. 肱骨远端外侧解剖钢板固定治疗肱骨小头骨折［J］. 中华创伤骨科杂志，2017，19（1）：4-8.

[13] 胡晓川，向明，杨国勇，等. Dubberley 3B型肱骨小頭-滑车骨折的手术治疗［J］. 中国修复重建外科杂志，2014，28（10）：1194-1198.

[14] DUBBERLEY J H，FABER K J，MACDERMID J C，et al. Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar and trochlear fractures［J］. J Bone Joint Surg Am，2006，88（1）：46-54.

[15] DURAKBASA M O，GUMUSSUYU G，GUNGOR M，et al. Distal humeral coronal plane fractures： management，complications and outcome［J］. J Shoulder Elbow Surg，2013，22（4）：560-566.

[16] RIZK A S. Triceps-sparing approach for open reduction and internal fixation of neglected displaced supracondylar and distal humeral fractures in children［J］. J Orthop Traumatol，2015，16（2）：105-116.

[17] WANG P，KANDEMIR U，ZHANG K，et al. Treatment of capitellar and trochlear fractures with posterior comminution： minimum 2-year follow-up［J］. J Shoulder Elbow Surg，2019，28（5）：931-938.

[收稿日期] 2022-07-22

（本文编辑   王晓蕴）