循环质控理念指导下风险预控在预防经外周置入中心静脉导管置管患者导管相关性血流感染中的应用价值

吕清莲 郑 强 傅品祥

PDCA 循环是美国质量管理专家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）首先提出的，诠释了人们认识事物的客观规律是由实践到认识，再实践，再认识的过程，是全面质量管理的思想基础和方法依据[1]。PDCA 循环的4 个应用阶段是计划、执行、检查和处理，按照这样的顺序进行治疗管理，将成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留的问题则转入下一个PDCA 循环去解决，阶梯式上升[2]。随着现代医学的不断发展，经外周置入中心静脉导管（PICC）操作由护理人员完成，具有安全、可靠、操作简单、留置时间长、并发症少等优点，可用于肺结核、重症肺炎等感染患者，是危重患者临床治疗和抢救的重要手段[3]。但导管留置期间发生的导管相关性血流感染（CRBSI）可使患者的生存状态受到不良影响。美国疾病控制与预防中心（CDC）报道美国平均CRBSI 的发生率为5.3/千导管日，患者死亡率为12.0%～25%[4]。为降低CRBSI 发生率，延长导管留置时间，本研究就循环质控理念指导下风险预控在预防PICC 置管患者CRBSI 中的应用价值进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月至2022 年7 月在上饶市人民医院行PICC 置管术的患者78 例作为研究对象，其中2020 年6 月至2021 年6 月（风险预控小组成立前）收治的39 例患者为对照组，以2021 年7 月至2022 年7 月（风险预控小组成立后）收治的39 例患者为观察组。对照组男19 例，女20 例，年龄45～70 岁，平均（60.45±5.65）岁；观察组男21 例，女18 例，年龄47～68 岁，平均（61.78±4.13）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：1）符合置入PICC 的条件[5]；2）无严重心肝肾功能障碍；3）均自愿留置PICC；4）签署了知情同意书。排除标准：1）严重高血压和糖尿病等慢性疾病；2）对导管材质过敏；3）语言意识障碍。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组给予常规PICC 护理：1）置管术后24 h 内严格实行无菌操作技术更换贴膜，并观察是否有出血渗液，之后根据患者具体情况每周更换1～2 次；2）定期检查导管位置、流通性及固定情况；3）治疗间断期间每周冲管、封管、换药一次，更换贴膜，并保持导管周围皮肤的无菌环境，换肝素帽；4）严密观察导管周围皮肤情况，若发生感染应及时处理，必要时进行拔管；5）导管留置期间应注意观察各种并发症并及时处理。

1.2.2 观察组观察组采取在循环质控理念指导下的质控小组管理模式。

1.2.2.1 计划阶段通过参考文献、病案收集、资料总结，查找进行PICC 置管术的患者发生CRBSI 的主要原因。经总结分析后发现，PICC 置管术患者发生CRBSI 的主要原因是：1）医务人员操作经验：护理人员操作不当，无菌技术不到位，易发生血流感染；2）一次穿刺成功率：若反复穿刺容易造成血管和皮下组织损伤，许多细菌容易趁虚进入而发生感染；3）是否应用相关刺激性药物：包括高浓度的葡萄糖、脂肪酸或氨基酸类药物，其主要成分容易为细菌提供生长环境，通过输液使细菌侵入人体，部分未被机体免疫细胞杀灭的细菌会残留在管道里引发相关感染，并刺激血管和管道；4）静脉炎：是常见并发症，与穿刺次数成正相关；5）白细胞计数：人体免疫力下降，白细胞数量下降，导致感染发生。

1.2.2.2 执行阶段1）建立优化护理小组：护士长为组长，选择置管技术较高的3 名护理人员，建立专业考核和导管置管团队。2）拟定预防性CRBSI集束化目标监测机制：小组成员利用循证护理结合临床具体情况，归纳出CRBSI 预防的集束化护理方案。对每个环节的护理进行细化，同科室维护PICC 和预防CRBSI 措施结合，计算有关CRBSI的8 个环节执行率。3）制定改进卫生办法：①手卫生：由科室主任将CRBSI 发病机制进行讲解，让护理人员知晓手卫生的重要性，同时进行培训及考核。②导管固定和皮肤消毒：优化护理小组，对PICC 有关资料和文献进行整理和总结；考核静疗专科护士操作，一对一指导导管固定方法、待干时间等。在置管后24 h 进行导管维护，防止堵塞导管。③导管穿刺：影像科医师和PICC 护士在患者入院后、置管前，对患者的血管条件进行评估，避免穿刺不成功、防止静脉血栓的形成。结合患者使用的药物情况，针对可能在PICC 置管和管理期间出现的并发症进行沟通交流，如滴速过慢、浓度较高的药物需加强对患者的巡视次数，防止治疗期间导管出现堵塞。

1.2.2.3 检查阶段严密监测患者体征，当发生不明原因发热（体温＞38.5 ℃）、寒战、外周血象升高、体温降低或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源时，需立即抽取外周静脉血进行血培养监测CRBSI 发生情况。对于保留PICC 的患者，采集两套血培养，一套来自外周静脉血，另一套在无菌情况下从导管或输液隔膜采集，两个来源的采血时间间隔不超过5 min；决定拔出PICC 的患者从独立的两个外周静脉部位采集两套血培养（无菌采集），同时无菌取出导管并剪下5 cm 导管末梢。采集后立即送至微生物实验室进行培养，对标本中分离的微生物进行培养、分离、鉴定，并进行药物敏感试验。通过检查护理行为落实情况、询问患者等方法，调查护理过程中产生的问题及执行情况，了解不足，并调查研究对象的满意度。

1.2.2.4 处理阶段将检查后发现的问题和不足与科室情况相结合，进行分析并改进护理方案，调整护理计划，将成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留的问题则转入下一个PDCA 循环去解决，阶梯式上升。

1.3 观察指标

1.3.1 置管相关指标比较两组患者PICC 置管首次穿刺成功时间、平均置管时间、PICC 管理方式评分和技术认可度评分，其中PICC 管理方式评分和技术认可度评分均采用本院自制评分量表，总分10 分，评分越高，管理方式越好，技术认可度越高。

1.3.2 CRBSI 发生率比较观察组和对照组患者CRBSI 发生率。怀疑已发生感染的患者需拔除PICC，剪下导管末梢进行培养，从独立的两个外周静脉部_位采集两套血培养。CRBSI 诊断标准[6]：1）出现不明原因发热（体温＞38.5 ℃）、寒战等；2）导管末梢或血培养存在阳性病原菌；3）半定量培养后，导管端≥15 个菌落/导管段，或定量培养≥10 个菌落/导管段，且分离出和外周静脉血相同种类抗菌谱的病原菌。

1.3.3 住院期间SF-36 评分比较两组患者住院期间的生命质量使用健康状况调查问卷（SF-36）[7]进行评价，其中包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会职能、精神健康、情感职能8个方面，总分均为100 分，分数越高，患者生命质量越好。

1.3.4 治疗依从性干预后，采用本院自制的治疗依从性量表评估患者的依从性，量表总分为100 分。0～59 分视为不依从，60～89 分视为部分依从，90～100 分视为完全依从。依从性（%）=（部分依从例数＋完全依从例数）/总例数×100%。

1.3.5 满意度干预后，采用本院自制的满意度量表评估患者满意度，内容包括服务态度、管理水平、医院环境、操作技术水平等，一共20 个维度，每个0～5 分，共100 分。1 级满意：≥90 分，2 级满意：80～89 分，3 级满意70～79 分，4 级满意：≤70 分。满意度（%）=（1 级满意+2 级满意+3 级满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用双人录入法整理本研究所有数据，构建本研究数据库，采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，利用Shapiro-wilk 检验方法对计量资料（置管相关指标、SF-36 各维度评分）进行正态性检验，满足正态分布的资料以±s 表示，组间比较采用t检验；计数资料（CRBSI 发生率、治疗依从性、患者满意度）计算百分率，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管相关指标

观察组PICC 置管首次穿刺成功时间短于对照组，置管时间长于对照组，PICC 管理方式及技术认可度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者置管相关指标比较(±s)

表1 两组患者置管相关指标比较(±s)

组别 例数 首次穿刺成功时间(min)置管时间(d)PICC 管理方式评分(分)技术认可度评分(分)对照组 39 32.54±4.51 102.45±21.58 8.62±1.56 8.42±1.23观察组 39 30.41±4.21 114.55±28.15 9.27±1.24 9.14±1.45 t 值 2.156 2.130 2.037 2.365 P 值 0.034 0.036 0.045 0.021

2.2 CRBSI 发生情况

观察组CRBSI 发生率为0.00%（0 例），对照组CRBSI 发生率为10.26%（4 例），观察组CRBSI 发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.216，P=0.040）。

2.3 SF-36 评分

干预前观察组和对照组生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会职能、精神健康、情感职能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会职能、精神健康、情感职能评分均有所升高，且观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者住院期间SF-36 各维度评分比较(分,±s)

表2 两组患者住院期间SF-36 各维度评分比较(分,±s)

生理功能 生理职能 躯体疼痛 总体健康组别 例数 干预前 干预后干预前 干预后 干预前 干预后干预前 干预后对照组 39 60.51±10.31 70.56±12.35 61.41±12.42 69.63±10.6562.45±11.54 71.69±10.58 59.45±12.44 70.16±11.23观察组 39 61.26±12.54 77.26±15.25 60.42±14.25 75.89±14.2161.54±10.45 77.21±13.54 60.21±13.25 75.91±12.32 t 值 0.289 2.132 0.327 2.201 0.365 2.006 0.261 2.154 P 值 0.774 0.036 0.745 0.031 0.716 0.048 0.795 0.034精力 社会职能 精神健康 情感职能组别 例数 干预前 干预后干预前 干预后 干预前 干预后干预前 干预后对照组 39 60.45±12.85 73.49±11.92 61.45±9.54 73.21±12.3163.45±14.52 74.24±12.59 60.72±12.92 73.45±10.75观察组 39 63.45±10.24 79.52±14.42a 60.48±10.74 79.31±14.1660.83±13.84 81.25±15.63 62.48±10.24 79.74±14.14 t 值 1.140 2.013 0.422 2.030 0.816 2.181 0.667 2.211 P 值 0.258 0.048 0.674 0.046 0.417 0.032 0.507 0.030

2.4 治疗依从性

观察组依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗依从性比较

2.5 满意度

观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者满意度比较

3 讨论

PICC 即经外周置入中心静脉导管，并将导管末端置于上腔静脉或锁骨下静脉进行输液的方法，是临床上常见的一种静脉输液方式，具有减少穿刺频率、保护患者血管、减轻穿刺疼痛、减少刺激性药物对外周浅静脉的不良反应、降低各种并发症发生等优点[8]。由于血管内径较小，置入PICC 操作较困难，容易发生CRBSI，影响患者预后[9]。近年来，PICC为传染病患者提供了一条无痛性、永久性的输液通道，使得各类抢救用药、输血和血液标本采集等可顺利进行。肺结核、重症肺炎等患者通过PICC 既可以完成相关治疗，也能进行营养支持[10]。因此，PICC在患者整个治疗过程中起到十分重要的作用，一旦发生CRBSI 会影响患者预后，缩短导管留置时间甚至发生严重并发症[11]。PICC 置管护理专业化是减少CRBSI 发生、延长导管留置时间的关键。若穿刺者无菌操作不规范，缺乏专业技术，患者依从性低，对导管的日常维护不规范，则会容易导致CRBSI 发生[12]。传统的护理管理方式在预防PICC置管患者CRBSI 发生中仍然存在需要改善的地方，需要科学的管理体系来更好地预防CRBSI[13]。

随着科学的管理理念逐渐向护理管理渗透，循环质控理念已融入国内的临床护理中。循环质控理念首先是对存在的问题进行调查，根据科室的实际情况制定专业的护理计划，然后检查护理的实施情况，对护理过程中产生的问题进行分析后，将其作为下一次的研究改进重点，以此循环，提高CRBSI护理管理质量[14]。通过成立循环质控理念指导下的质控小组，可有效提高护理质量，完善防控工作中的不足，确保护理内容的有效实施，从而减少感染发生[15]。

本研究结果显示，干预后，观察组CRBSI 发生率低于对照组，表明在PDCA 循环质控理念下进行风险预控，可有效预防PICC 患者CRBSI 发生。在循环质控理念指导下，护理人员更了解进行PICC 置管术患者发生CRBSI 的主要原因，认真检查并学习专业知识，使操作更加规范化，及时发现不良情况并预防，因此可降低CRBSI 发生率。本研究中，干预后观察生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会职能、精神健康、情感职能评分均高于对照组。PDCA 循环质控理念能使护理人员意识到无菌操作的重要性，从而显著降低CRBSI 发生，还能使患者的心理、生理功能得到改善，进而使SF-36 各维度评分升高。本研究中，观察组患者依从性、满意度均高于对照组，分析其原因在于质控小组成员具备丰富的理论知识和临床经验，并经过系统性的专科知识和技能培训，患者能够受到更加专业和规范化的护理，从而其依从性和满意度更高。本研究中，观察组PICC 置管首次穿刺成功时间短于对照组，置管时间长于对照组，PICC 管理方式及技术认可度评分均高于对照组，分析其原因可能在于更加程序化、规范化的护理活动可使穿刺次数减少，缩短首次穿刺成功时间，降低感染风险，使置管时间延长，从而导致PICC 管理方式技术认可度评分更高。

综上所述，循环质控理念指导下风险预控可使PICC 患者CRBSI 发生率降低，延长导管留置时间，效果显著。