高血压患者发生心房颤动危险因素分析研究进展

莫健姣 黄显南* 潘兴寿 梁 耘

高血压是一种严重危害人类健康的常见心血管疾病，其发病率高，并发症多。高血压对心房颤动发病率有显著影响，在弗雷明汉心脏研究中，控制了年龄和其他易感条件后，高血压是预测心房颤动的唯一心血管风险因素，在基于人群的估计中，高血压患者发生心房颤动的风险比正常人高1.7 倍[1]。超过15%的高血压患者伴有心房颤动[2]。随着全球人口老龄化，高血压和心房颤动的发病率均不断上升，并与心血管事件的增加有关，可导致脑卒中、心力衰竭、肾功能异常和死亡等不良事件的发生风险显著增加。尽管众所周知高血压和心房颤动之间存在关联，但高血压患者发生心房颤动的危险因素仍不完全清楚。尽早识别高血压合并心房颤动的高危因素对临床预防与早期干预十分重要。故本文对高血压患者发生心房颤动的危险因素进行简要综述。

1 年龄

由于心房肌和传导细胞退行性变，心房颤动的患病率随着年龄的增长而增加[3-4]，60 岁老年人每10 年，心房颤动的发病率大约增加1 倍[5]。血压随着年龄的增加而增加，尤其65 岁以上女性的血压升高可能是由于更年期内脏脂肪组织的增加、雌激素和睾酮水平的下降以及更高的循环炎症特征，并与生活方式和饮食习惯变化有关[6]。年龄是高血压患者心房颤动发病的独立危险因素，Krittayaphong 等[7]在对高血压人群心房颤动患病率的研究中显示，年龄大于65 岁，患心房颤动的风险增加2.86 倍。类似研究也显示，高血压合并心房颤动组的年龄与单纯高血压组相比，明显更大[8-9]。Verdecchia 等[10]对2 482 例窦性心律原发性高血压患者是否发生心房颤动进行了长达16 年的随访研究显示，年龄是窦性心律原发性高血压患者发生心房颤动的唯一独立预测因素。

2 性别

随着年龄增长，心房颤动的发病率升高，但性别之间的增长不成比例。在高血压患者中，Ko 等[11]的研究显示，与女性相比，男性的腰围更大，体重指数（BMI）更低，肥胖更少，糖尿病、吸烟、缺血性心脏病、肾衰竭、外周动脉疾病和颈动脉疾病的病史更为广泛，然而男性和女性的心房颤动患病率没有差异。而Krittayaphong 等[7]对13 207 例在调查期间记录了心电图数据的高血压患者研究显示，男性是高血压患者发生心房颤动的重要风险因素之一。高凡凡等[12]的研究显示原发性高血压合并心房颤动患者中，男性所占比例高于女性，这主要与男性熬夜、吸烟、饮酒有关，无形中增加了其患高血压及心房颤动的风险。

3 吸烟

吸烟和既往吸烟患者与从不吸烟者相比，发生心房颤动的风险增加。在高血压患者中，吸烟可促进心房颤动发生，吸烟人群较不吸烟人群发生心房颤动的风险增加3.256 倍[13]。Horio 等[14]通过4.5 年的随访分析显示，1 118 例高血压患者中，发现57 例新发心房颤动，单变量Cox 回归分析结果显示，吸烟与心房颤动的发生显著相关，多变量分析表明，吸烟仍然是新发心房颤动的独立预测因素。吸烟导致心房颤动的发生，存在多种机制，包括氧化应激、炎症、心房电重构及心房纤维化[15]。

4 肥胖

肥胖导致脂肪细胞分泌细胞因子增加，可引起全身炎症、神经激素紊乱和结构重塑[16]。同时，其可导致心房解剖结构改变、心房压力升高、机械牵张、心房间质纤维化和心房电重构，进而引起心房颤动[17]。肥胖者患高血压比例显著增加，并且肥胖与新发心房颤动密切相关[18]。BMI≥25 kg/m2是高血压患者发生心房颤动的独立危险因素[19]。姜衡等[8]通过单因素分析结果表明伴心房颤动的高血压患者BMI较高。

5 尿酸（UA）

高UA 与内皮功能障碍、氧化应激、全身炎症标志物异常升高以及胰岛素抵抗有关[20-23]。高UA 血症是心房颤动发生的独立危险因素[24-25]。高UA 可对炎症和纤维化过程产生影响[26]，导致左心房容积增加，最终发生心房颤动[25]。Liu 等[27]的研究显示，高血压患者UA 水平与心房颤动之间存在独立的相关性，高血压患者心房颤动的存在与左心房容积增加和血清UA 水平升高有关。

6 血脂

一些报道表明高脂血症患者发生心房颤动的风险较低[28-29]，然而，另一项研究表明，高脂血症有更高的心房颤动发生风险[30]。Lopez 等[31]通过18.7 年的中位随访发现，1 433 例心房颤动患者校正了潜在的混杂因素和中间因素后，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和三酰甘油（TG）的基线水平与心房颤动事件之间没有显著关联，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及总胆固醇（TC）基线水平越高，发生心房颤动的风险越低。荟萃分析[32]也显示，TC 和LDL-C 均与心房颤动发病率负相关。姜衡等[8]的研究发现LDL-C 及TC 在高血压合并心房颤动组低于单纯高血压组，Logistic 多因素回归分析也证实高血压患者LDL-C 越低，心房颤动发生的危险性越大，而TC 水平高低与心房颤动发生无明显相关性。Krittayaphong 等[7]的研究显示在13 207 例高血压患者中，出现心房颤动患者457 例，当LDL-C＜100 mg/dl，发生心房颤动的风险更高[7]。低水平的LDL-C可能通过增强炎症反应而参与心房颤动发病，胆固醇具有调节心肌细胞中Kv1.5 K+通道、Na+通道等离子通道的功能，胆固醇水平降低会降低细胞兴奋性，这可能有助于心房颤动的发展[33]。

7 同型半胱氨酸（Hcy）

一项荟萃分析显示升高的Hcy 参与炎症反应、氧化应激、心房重塑，导致心房颤动发生[34]。高Hcy浓度会导致心房动作电位发生明显变化，证明了高水平Hcy 在促进和维持心房颤动中具有促心律失常作用[35]。在基于人群的前瞻性社区动脉粥样硬化风险（ARIC）研究和动脉粥样硬化多种族研究（MESA）队列中，Hcy 水平升高与发生心房颤动的风险增加有关[36]。荟萃分析发现，心房颤动和复发性心房颤动患者血浆Hcy 水平显著升高，Hcy 水平升高与心房颤动和心房颤动复发的风险增加有关[37]。Hcy 偏高是原发性高血压患者合并心房颤动发病的危险因素[38]。相关Logistic 回归分析显示，Hcy 是高危独立危险因素，在高血压合并心房颤动的研究中[13]。

8 B 型钠尿肽（BNP）、氨基末端B 型钠尿肽（NT-proBNP）

BNP 小幅升高可能反映了心脏负荷的增加，心脏负荷的增加，无论是明显还是亚临床的，与心肌收缩功能障碍、心室肥厚和心脏纤维化相关，均可能诱发或介导心房颤动，并增加心室BNP 的分泌，BNP 浓度每增加10 pg/ml，发生心房颤动的风险增加约5.7 倍，BNP 是心房颤动发生的独立预测因子[39]。研究表明，血浆BNP 水平可以识别可能患有进行性心脏肥大的高血压患者[40]。左室质量（left ventricular mass, LVM）增加直接刺激左心室BNP 分泌，高血压患者血浆BNP 水平升高，且水平与LVM 指数密切相关[41]。血浆BNP＞170 pg/ml 预示心房扩大，是高血压患者发生阵发性心房颤动的独立预测因子[42]。在接受射频消融手术的高血压合并心房颤动人群中，消融前NT-proBNP 可能有助于预测高血压患者的复发情况[43]。研究也显示NT-proBNP 水平偏高也是导致原发性高血压合并心房颤动发生的高危因素，高水平NT-proBNP 可通过激活神经内分泌系统与心肌重构机制增加原发性高血压患者心房颤动发生概率[44]。

9 中性粒与淋巴细胞比值（NLR）

NLR 已成为一种新的全身炎症标志物和不良心血管疾病的预后指标，荟萃分析显示，基线NLR 是心房颤动的一个非常一致和强大的预测因子[45]。NLR 可作为心房颤动的有效预后预测指标，已被证实是冠状动脉搭桥术（CABG）后心房颤动发展的风险标志物[46]，也是射频导管消融后心房颤动早期复发的预测指标[47]。李涛等[48]的研究显示，NLR 预测高血压患者发生心房颤动的曲线下面积为0.724，为较好的预测指标。NLR 包括炎症环境和应激反应的信息[49]。NLR 预测心房颤动的可能机制：炎症参与房室重构，导致左房增大和左心室肥厚，导致结构重构和电重构，进一步促进心房颤动的发生。同时，氧化应激释放大量氧自由基，导致左房增大，参与心房结构重构，导致心房颤动发生[50]。

10 红细胞分布宽度（RDW）

RDW 是反映红细胞体积异质性的参数，可能为非瓣膜性心房颤动的风险标志物[51]。Zheng 等[52]的研究显示，在原发性高血压患者中，与对照组比较，心房颤动患者的RDW 水平升高。持续性心房颤动患者RDW 水平与采血时有房颤节律的阵发性心房颤动患者相似，均高于对照组和采血时为窦性心律的阵发性心房颤动患者。再对其他变量进行调整后，心房颤动节律的存在与RDW 水平的升高独立相关。Sarikaya 等[53]的研究显示，较高的RDW 值与较高的收缩压和舒张压密切相关，合并心房颤动的高血压患者RDW 水平高于无心房颤动患者。RDW 参与心房颤动的机制：大小不等的红细胞参与了不良心脏重塑[54]，从而导致心房纤维化，并使患者更容易发生心房颤动。

11 左心房内径（LAD）

Bhalia 等[19]在多变量模型中，对混杂因素进行调整后发现，在高血压患者中，当LAD＞40 mm 时发生心房颤动的风险增加了9.417 倍。多项研究显示LAD 偏大是原发性高血压患者合并心房颤动的危险因素[8-9,12,48]。Suzuki 等[55]的研究显示LAD 增加1 mm，持续性心房颤动发生风险增加7%，在阵发性心房颤动和高血压患者中，LAD 增加与更多的心房颤动天数以及从阵发性心房颤动到持续性心房颤动的进展有关，LAD 增加可能是心房颤动频率和进展的良好超声心动图预测指标。LAD 越大，心房颤动持续时间越长，可能有以下几种原因。首先，从临界质量理论来看，较大的LAD 可能代表更多的心房颤动基质。此外，扩张的左心房可能是通过各种机制（如细胞肥大、成纤维细胞增殖和组织纤维化）进行电和结构重塑的结果。

12 慢性肾脏病（CKD）

近年来研究发现，CKD 的并发症，尤其是进展性肾功能障碍，是高血压患者新发心房颤动的有利预测因素[14]。相关横断面研究也显示，在高血压患者中，心房颤动在CKD 患者中更为常见[7]。CKD 发生心房颤动的风险增加可能部分与炎症信号通路的激活有关，因为先前的研究表明，肾功能不全与炎症标志物（如C 反应蛋白）的升高有关[56]，肾功能受损引起的氧化应激和内皮功能障碍可能与CKD 患者新发心房颤动风险增加有关[57]。

13 其他相关危险因素

除上述危险因素外，其他如饮酒、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、心率变异性、种族、动脉硬化程度等均是高血压患者发生心房颤动的危险因素，但因缺乏足量的相关临床研究，本文未展开详细描述。

14 小结及展望

综上所述，年龄、性别、吸烟、肥胖、UA、血脂、Hcy、BNP、NT-proBNP、NLR、RDW、LAD、CKD 是高血压患者发生心房颤动的危险因素。目前，对于高血压并发心房颤动的发病机制尚未完全阐明，是多种因素共同作用所致。因此，需积极控制危险因素，以更好地预防和改善高血压合并心房颤动患者的临床预后，提高生命质量。