激光周边虹膜切除术在眼外伤继发青光眼中的应用价值

靳楠楠

（南阳医学高等专科学校第一附属医院 河南南阳 473003）

青光眼为一组进行性视神经损害、最终损伤视力疾病的统称，是世界范围内导致患者失明的第二大病因，也是第一位不可逆性致盲眼病，该病被认为与病理性眼压升高密切相关[1]。目前，临床针对青光眼的分类方式较多，通常将其分为原发性、继发性与儿童（发育）性青光眼。其中继发性青光眼多存在某种明确的病因，如眼外伤或某些不合理的用药对房水循环造成干扰，引起眼压升高[2]。青光眼早期多无明显症状，而在疾病进展到一定程度后，可导致患者出现视力模糊、眼胀等症状，发展至晚期后则会导致双眼视野缩小，严重影响患者正常生活。目前，临床针对青光眼的治疗主要以降低眼压、减少眼组织损伤、改善视力功能为主要目的，其中小梁切除术是临床治疗青光眼的经典术式，通过在角膜缘建立新的房水引流通道，将房水由前房引流至球结膜下间隙并经周围组织吸收，但术后复发率较高，且长期降眼压效果取决于滤过道纤维化的程度与发生时间[3]。激光周边虹膜切除术是临床治疗青光眼、病理性近视、角膜水肿等疾病常用的激光治疗方法，通过切除周边虹膜少量组织，利于房水经切口处流入前房达到接解除孔阻滞及其相关周边虹膜向前膨隆与房角关闭[4～5]。鉴于此，本研究分析激光周边虹膜切除术在眼外伤继发青光眼中的应用价值，以期为临床眼外伤继发青光眼的治疗方案提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年7 月至2022 年1 月南阳医学高等专科学校第一附属医院收治的98 例眼外伤继发青光眼患者，按随机对照原则分组。对照组49 例，男27 例，女22 例；年龄35～68 岁，平均（44.76±8.76）岁；患侧：左侧27 例，右侧22 例；晶状体核硬度分级标准（Emery）分级：Ⅰ级23 例，Ⅱ级13 例，Ⅲ级8 例，Ⅳ级5 例。研究组49 例，男30 例，女19 例；年龄35～70 岁，平均（45.03±8.14）岁；患侧：左侧29 例，右侧20 例；Emery 分级：Ⅰ级20 例，Ⅱ级15 例，Ⅲ级10 例，Ⅳ级4 例。两组一般资料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究已获南阳医学高等专科学校第一附属医院医学伦理委员会批准（伦理字2019006015 号）。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：符合《眼科学》[6]中相关诊断标准；有眼部外伤史，且经临床确诊为外伤继发性青光眼；为单眼发病；签署知情同意书。（2）排除标准：合并余眼创伤；合并晶状体移位、玻璃体损伤等；伴有手术治疗禁忌证；为原发性青光眼。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 接受小梁切除术治疗。具体措施如下：行局麻处理，根据患者穹隆部为基底结膜瓣及4.5 mm×4.5 mm 的1/2 厚巩膜瓣进行制作巩膜，瓣下放置丝裂霉素C 棉片3 min，使用生理盐水对巩膜瓣及结膜进行冲洗。之后将1.0 mm×3.0 mm 的小梁组织进行切除，于虹膜周边去切口，之后对巩膜瓣两端进行缝扎。术后给予常规非甾体类抗炎药及降眼压眼药水进行控制，根据眼压恢复情况逐渐停药。

1.3.2 研究组 接受激光周边虹膜切除术治疗。于术前30 min 给予1%硝酸毛果芸香碱滴眼液（国药准字H19983028）1 滴，2～3 次，进行缩瞳。之后给予盐酸奥布卡因滴眼液（国药准字J20100128）1～4 滴行局部表面麻醉处理，在麻醉完成后使用Nd:YAG激光眼科治疗机在患者的鼻部或颞上象限虹膜根部表面寻找隐窝进行射击，射击能量参数为5～10 mJ，虹膜周边切孔直径为2 mm 左右；在观察到虹膜激光部位有放水及色素从激光孔流出后则为击穿成功，术后处理与对照组一致。

1.4 观察指标 （1）手术疗效。于术后12 个月对手术疗效进行评估，完全成功：术后无须给予抗青光眼相关药物进行追加治疗，且眼压维持在0.8～2.8 kPa；相对成功：需要继续给予抗青光眼药物进行治疗，才能维持眼压在上述范围内；手术失败：术后仍需接受抗青光眼药物进行治疗，眼压超过2.8 kPa，或术后出现严重眼内炎、眼球萎缩等并发症。总有效率为完全成功率与相对成功率之和。（2）眼压。于治疗前及治疗3 个月、6 个月、12 个月后选择Goldmann 压平眼压计进行检测。（3）血清炎症因子。收集两组治疗前后空腹静脉血5 ml，经离心处理后（3 000 r/min，10 min）取上清液保存待检，采用双抗体夹心酶联免疫吸附（ELISA）法检测可溶性白细胞介素-2 受体（SIL-2R）、白细胞介素-2（IL-2）、干扰素-γ（IFN-γ）水平。（4）玻璃体人单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）及高迁移率族蛋白B1（HMGB1）检测。采用注射器抽取两组玻璃体液0.2 ml，经离心处理后取上清液，采用ELISA 法检测MCP-1、HMGB1 水平。（5）并发症。记录两组眼内出血、角膜点浑浊、前房色素颗粒等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件处理数据，眼压、血清炎症因子、玻璃体MCP-1 及HMGB1 水平等计量资料以（）表示，用t检验；用%表示疗效及并发症，用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效对比 与对照组（81.63%）相比，研究组治疗总有效率（95.92%）较高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效对比[例（%）]

2.2 两组血清炎症因子对比 两组治疗后SIL-2R、IL-2、IFN-γ 水平均升高（P＜0.05）；研究组治疗后SIL-2R、IL-2、IFN-γ 水平均比对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清炎症因子对比（pg/ml，）

表2 两组血清炎症因子对比（pg/ml，）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

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2.3 两组眼压水平对比 两组治疗前眼压水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗3 个月、6 个月、12 个月后的眼压水平均较对照组低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点眼压水平对比（kPa，）

表3 两组不同时间点眼压水平对比（kPa，）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

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2.4 两组玻璃体MCP-1 及HMGB1 对比 两组治疗后MCP-1 及HMGB1 水平均升高（P＜0.05）；研究组治疗后MCP-1 及HMGB1 水平均比对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组玻璃体MCP-1 及HMGB1 水平对比（）

表4 两组玻璃体MCP-1 及HMGB1 水平对比（）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

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2.5 两组并发症发生率对比 两组术后并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生率对比[例（%）]

3 讨论

青光眼是临床眼科常见病、多发病，40 岁以上的人群发病率可达到3.05%[7]。青光眼可对视力造成不可逆的损伤，甚至导致患者失明，故尽早对青光眼患者进行治疗，改善患者预后具有重要意义。以往临床多采用单纯药物降低青光眼患者的眼压，但疗效无法令医患满意。相关研究表明[8]，对于眼外伤继发青光眼的治疗原则首要为明确病因，针对不同病因对外伤进行对症处理后，仍需对嵌顿的眼内组织进行最大程度处理，从而保证治疗效果。

激光周边虹膜切除术与小梁切除术均是临床眼科常见的术式[9]，在临床眼科诸多疾病的治疗中应用较多，如角膜水肿、病理性近视、青光眼等。小梁切除术是抗青光眼治疗的基础手术方案，通过在角膜缘建立新的房水引流通道，可促进房水通过引流通道经前房引流至球结膜下间隙，再经周围组织吸收后可达到降低眼压的效果[10]。目前，临床已有诸多研究证实，小梁切除术在青光眼的治疗中具有良好的治疗效果，但术后的并发症发生风险较高，且预后可能会存在滤泡功能丧失的情况，导致眼压恢复效果降低。Romero 等[11]研究发现，小梁切除术虽可实现眼压降低的效果，但青光眼家族史、没有激光周边虹膜切开术、高眼压及存在晶状体等因素均会提高手术的失败风险。激光周边虹膜切除术属于临床激光纤维手术技术，该方式无须在眼球上取切口且麻醉方式相对简单，能够直接对眼内病理性组织或浑浊组织进行结构切割，从而达到治疗的目的[12]。本研究结果显示，研究组总有效率较对照组高，且研究组术后不同时间点的眼压水平均比对照组低，但两组并发症相比差异无统计学意义。提示激光周边虹膜切除术在眼外伤继发青光眼中的手术效果比小梁切除术高。分析原因可能是激光周边虹膜切除术通过对眼压变化调节房水的引流，减少或避免了引流过度或眼压反复增高的现象，提高手术的成功率。

相关研究证实[13～14]，手术操作、麻醉等均会对人体的凝血功能、细胞因子、应激状态及炎症因子等造成不同的影响。SIL-2R、IL-2、IFN-γ 为临床较为常见的炎症因子，SIL-2R 属于复合型黏蛋白，与IL-2 的结合不需要任何辅助因子，在正常人群中的表达含量较低，在机体受到免疫抑制或炎症刺激后会出现异常升高；IFN-γ 在协调免疫反应中发挥重要作用，参与组织内稳态、炎症反应调节等多种反应，其高水平可能与炎症型疾病的发生程度呈正相关。MCP-1具有趋化单核细胞及T 细胞聚集的作用，在正常血管及病理性血管生成中扮演重要角色，其水平越高则可能反应局部炎症反应越强；HMGB1 为高度保守核蛋白，在分泌到细胞外可发挥致炎作用，被认为是重要的晚期致炎因子。本研究结果显示，激光周边虹膜切除术与小梁切除术相比可降低炎症因子的表达。分析原因可能是激光周边虹膜切除术属于非侵入性手术，无须取切口且无渗漏的风险，故对炎症因子的升高影响较小。戴梦娇等[15]对118 例眼外伤继发青光眼分别给予激光周边虹膜切除术与小梁切除术进行治疗，结果发现，激光周边虹膜切除术的手术疗效较高，且对炎症因子的影响更小，与本研究结果一致。综上所述，激光周边虹膜切除术应用于眼外伤继发青光眼中具有良好的疗效，可降低眼压与炎症因子表达，改善玻璃体中MCP-1、HMGB1 水平，安全性高。