米非司酮联合宫腔镜下清宫术在Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠患者中的应用效果

张继瑞

（河南省郑州新世纪医院妇科 郑州 450000）

瘢痕妊娠为剖宫产后严重并发症之一，受精卵着床于上一次剖宫产子宫瘢痕处，属于罕见的异位妊娠[1]。近些年，随着生育政策改变，剖宫产率不断升高，剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy,CSP）发生率也出现明显升高，备受临床关注。CSP随着妊娠囊发育，且瘢痕处肌壁组织薄弱，极易发生子宫破裂、大出血等危急情况，严重者需切除子宫，影响患者生育能力，甚至导致死亡，降低患者生命质量[2～3]。CSP 危害性较大，一旦发现应积极治疗，但由于CSP 治疗尚处于探索阶段，临床缺乏统一规范的治疗方案，多根据患者瘢痕类型、周围血供情况、瘢痕处肌层情况等选择治疗方案[4]。目前临床治疗CSP 多采用清宫手术，宫腔镜下清宫术具有操作简单、创伤小、清宫彻底等优势，但由于特殊的血供条件，直接进行清宫术易导致诸多并发症，影响手术安全[5]。临床为提升手术安全，提出可在术前使用药物进行预处理，以降低出血风险，改善预后。鉴于此，本研究进一步探讨米非司酮联合宫腔镜下清宫术在Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠患者中的应用效果。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2021 年3 月至2023 年3 月医院收治的Ⅱ型CSP 患者82 例，以随机数字表法分组。观察组41 例：年龄25～42 岁，平均年龄（30.39±3.51）岁；体质量43～74 kg，平均体质量（59.68±5.35）kg；孕次2～6 次，平均孕次（3.49±0.53）次；距上次剖宫产时间2～7 年，平均时间（4.19±0.68）年；孕周5～7 周，平均孕周（6.41±0.23）周；文化程度：高中及以下16 例，大专及以上25 例；妊娠囊直径9～20 mm，平均直径（15.24±3.58）mm；血清人绒毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin,β-HCG）水平200～68 731 mIU/ml，平均水平（23 867.69±1 259.74）mIU/ml。对照组41例：年龄24～42 岁，平均年龄（30.28±3.63）岁；体质量41～77 kg，平均体质量（59.89±5.74）kg；孕次2～5次，平均孕次（3.53±0.49）次；距上次剖宫产时间2～7 年，平均时间（4.36±0.71）年；孕周5～7 周，平均孕周（6.38±0.19）周；文化程度：高中及以下18 例，大专及以上23 例；妊娠囊直径9～22 mm，平均直径（15.37±3.41）mm；β-HCG 水平200～68 563 mIU/ml，平均水平（23 798.32±1 284.45）mIU/ml。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 所有入选者经阴道超声确诊，均属于Ⅱ型CSP；均符合引产指征；有剖宫产史，检查发现时生命体征稳定；患者神志清醒，能够正常交流；自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 肝肾等脏器功能衰竭；不耐受本研究治疗方案；伴有严重内分泌疾病；伴有恶性病变或严重心脑血管疾病；生殖道畸形；急慢性炎症感染未控制；异位妊娠、葡萄胎、滋养叶细胞肿瘤等疾病；凝血功能异常。

1.4 治疗方法 对照组行宫腔镜下清宫术：患者仰卧于手术床，局麻下进行手术，于右侧股动脉处进行穿刺，随后将5F 导管鞘置入，向子宫动脉注入甲氨蝶呤（国药准字H20153288）50 mg/m2行动脉造影，使用明胶海绵颗粒填塞子宫两侧动脉，达到栓塞作用，随后将导管移除，实施加压包扎。密切观察妊娠囊血供情况，当无血流信号后实施清宫手术。实施腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，使用超声观察瘢痕厚度、子宫大小、病变位置等，在B 超引导下置入探针，随后对宫颈口进行扩张，经宫颈口将宫腔电切镜推至宫底，利用宫腔镜对患者子宫、瘢痕、病灶等情况进行仔细观察，电切刮除胚胎产物，并刮除绒毛组织，对于出血部位进行电凝止血。观察组先予以米非司酮（国药准字H20033551）预处理，口服50 mg 米非司酮，2 次/d，连续使用3 d，随后进行清宫术，手术前1 h 给予400 μg 米索前列醇片（国药准字H20000668）置于阴道后穹隆软化宫颈。清宫术步骤参考对照组。

1.5 观察指标 治疗效果判断标准[6]：患者经过治疗后，妊娠物彻底清除，β-HCG 水平降至100 mIU/ml 以下，术中未发生大出血等意外事件，术后未发生严重并发症为显效；患者经过治疗后，妊娠包块消失或缩小，β-HCG 水平降至200 mIU/ml 以下，术中出血量较多或术后出现明显并发症为有效；患者经治疗后，宫腔内仍有明显妊娠物残留，包块体积未见缩小，β-HCG 水平未见明显降低，术后伴有严重并发症为无效。总有效率=显效率+有效率。记录两组手术时间、术中出血量、术后阴道出血时间、住院时间，并进行组间对比。记录两组术后β-HCG、月经恢复正常时间，并进行组间对比。比较两组下肢麻木、腹痛、月经紊乱、宫腔粘连等发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 观察组总有效率为97.56%（40/41）高于对照组78.05%（32/41），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果对比[例（%）]

2.2 两组围术期指标比较 相比对照组，观察组手术、阴道出血、住院等时间均更短，出血量更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围术期指标对比（）

表2 两组围术期指标对比（）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.3 两组康复指标比较 相比对照组，观察组月经与β-HCG 水平恢复正常时间均更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组康复指标对比（d，）

表3 两组康复指标对比（d，）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.4 两组并发症比较 观察组并发症发生率（4.88%）低于对照组（24.39%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症对比[例（%）]

3 讨论

剖宫产能够缩短产程、减轻产痛，是解决难产、保障母婴生命安全的重要手段，近些年随着生育年龄不断升高以及多胎政策放开，剖宫产率呈现升高趋势[7]。剖宫产应用具有诸多优势，但术后并发症问题也不容忽视，瘢痕子宫、盆腔粘连、子宫内膜异位症等均为严重的远期并发症，一定程度上会影响患者再次妊娠[8]。CSP 发生机制至今仍未明确，可能与切口愈合不良、切口缝合技术较差，术后遗留瘢痕面积较大有关，当再次妊娠时，受精卵于瘢痕处着床、发育，若未予以及时有效的干预，可引发瘢痕处破裂或大出血症状，导致出血性休克，对患者生命安全造成威胁[9]。临床治疗CSP 的原则为早诊断、早干预、彻底清除，改善预后。随着医学技术快速发展，CSP的治疗方法越来越多，包括介入疗法、药物治疗、手术疗法等，但关于哪种方法效果最佳尚未达成共识，仍需临床进行深入研究[10]。

子宫动脉栓塞手术是治疗CSP 的常用方法，通过对患者子宫动脉血管进行阻塞，阻断妊娠囊正常的血流供应，使其缺血出现坏死、脱落，可避免大出血。但子宫动脉栓塞术对术者的操作技术要求较高，且受胚胎对药物以及缺血环境的耐受性影响，所需时间较长，加之母体吸收坏死的胚胎需要更长时间，术后恢复较慢，整体治疗效果并不理想[11]。药物治疗属于保守治疗，通过使用药物杀死胚胎，药物使用后注意观察HCG 水平变化以及妊娠物排出情况。米非司酮为常用药物，该药物属于孕激素受体拮抗剂，使用后可直接作用于高浓度孕激素受体的蜕膜细胞，直接阻断绒毛的血液供应，使其缺血后变性坏死，终止妊娠。药物治疗不会对子宫造成损害，且操作简单，患者接受度较高，但治疗时间较长，且可能会出现妊娠组织残留，诱发严重并发症，需进行清宫手术，影响患者恢复[12]。清宫手术即为人工流产手术，由术者利用刮勺刮除宫腔内妊娠组织，能够彻底清除妊娠组织，但传统清宫术具有一定盲目性，一旦操作不当易引发大出血，威胁女性生命安全。随着宫腔镜技术的快速发展，在宫腔镜辅助下进行清宫术能够在直视下精准清除异物组织，大大减轻损伤，可保护子宫内膜，同时能够清除宫腔粘连、子宫息肉等，降低术后复发风险。另外，宫腔镜清宫术在清除妊娠组织的同时能够电凝止血，使出血量减少，也可弥补传统盲目清宫带来的子宫穿孔、出血、妊娠物残留等问题，更利于患者术后恢复，临床应用价值较高[13]。宫腔镜下清宫术临床应用具有诸多优势，但在Ⅱ型CSP中若直接进行清宫手术，易导致大出血发生，其原因可能为Ⅱ型CSP 患者妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度较薄，而妊娠囊周围血供丰富，在刮除时易导致大出血，为降低手术风险，可在清宫手术前提前使用药物进行预处理，控制妊娠囊处血流，降低其活性，从而降低大出血发生风险[14]。近些年，随着对Ⅱ型CSP的认识不断深入，临床提出将动脉栓塞术、宫腔镜下清宫术、药物等方法联合使用，或许能够提高Ⅱ型CSP 的治疗效果。本研究结果显示，相比对照组，观察组总有效率更高，手术、阴道出血、住院、月经、β-HCG 水平恢复正常等时间均更短，出血量、并发症更少，表明Ⅱ型CSP 患者采用米非司酮联合宫腔镜下清宫术治疗可提升治疗效果，缩短手术时间、减少出血量，术后月经、β-HCG 水平恢复时间更短，且并发症较少，临床应用安全可靠。分析其原因为，米非司酮是临床上用于终止妊娠的常用药物，使用后可发挥抗着床作用，使妊娠蜕膜、绒毛组织血液供应中断，继而出现变性坏死[15]。Ⅱ型CSP 患者妊娠囊发育多向宫腔方向生长，米非司酮治疗效果更好，利于妊娠囊从瘢痕部位剥离[16]。米非司酮使用后再进行宫腔镜下清宫术治疗更利于手术操作，减少术中出血量以及并发症，患者术后恢复情况更佳，是一种行之有效的治疗方案。

综上所述，Ⅱ型CSP 患者采用米非司酮联合宫腔镜下清宫术治疗可提升治疗效果，缩短手术时间、减少出血量，术后月经、β-HCG 水平恢复时间更短，且并发症较少，值得临床广泛应用。