基于“治阴火十二方”的李东垣阴火学术思想探究❋

2023-11-03汪燕红

中国中医基础医学杂志 2023年10期

徐鹏,汪燕红,李鲲

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700;2.中国中医科学院,北京 100700)

“治阴火十二方”是指李东垣《内外伤辨惑论》《脾胃论》和《兰室秘藏》三本著作中明确提出具有治疗阴火作用的12首方剂。在研究阴火的治疗时,李东垣原著中的论述为主要理论依据,全面分析12首方剂的药名、药性和剂量等内容,以方测证,有助于我们了解李东垣阴火的学术思想,为指导临床“识阴火”和“治阴火”提供研究思路。

1 资料与方法

1.1 方剂整理

全面梳理《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》[1]三本著作,对文中明确提出具有治疗阴火作用的12首方剂(包括补中益气汤、葛花解酲汤、补脾胃泻阴火升阳汤、调中益气汤、清暑益气汤、交泰丸、泻阴火丸、固真丸、升阳举经汤、补气升阳和中汤、麻黄白术汤和安神丸)进行摘录,包含方名、药名、剂量等信息。

1.2 药物正名及归经梳理

参考《中华人民共和国药典》[2],对12首方剂中异名、炮制的药物进行正名处理,部分药物名称规范如下:甘草(炙)-炙甘草;生甘草-甘草;酒当归身、当归身、当归梢-当归;白豆蔻仁-白豆蔻;干生姜、生姜-生姜;白茯苓-茯苓;莲花青皮-青皮;细黄芩-黄芩;白芍药-白芍;白龙骨-龙骨;独活根-独活。

1.3 药类法象归类

参照《医学启源·药类法象》[3]章节,对方中所有药物进行法象归类,并将没有记载法象分类的药物单独列举。

1.4 调整剂量

为研究及讨论方便,将金元时期的度量衡[4]换算成目前国内中医通用质量单位(g),其中一两≈37.3 g、一钱≈3.73 g、一分≈0.37 g。同时因“石膏少许”“桃仁二十个”“杏仁四个”在上述12个方剂中分别出现一次,且剂量较少,不影响整体数据,故忽略不计。

1.5 统计与排序

对12首治阴火方剂中药物的出现频次、归经、性味及单方使用剂量进行整理归纳,并将药物出现频次按从大到小的顺序进行排序,药物归经及性味参考《中华人民共和国药典》,药物单方使用剂量以总使用剂量按从大到小的顺序进行排序。

2 统计结果

2.1 药物出现频次

“治阴火十二方”共使用药物60种,合计151味,其中出现频次前5的11味药物依次为人参、柴胡、黄芪、当归、甘草、白术、升麻、橘皮、苍术、黄连、黄柏,见表1,其余50种药物频次情况见图1。

表1 治阴火十二方出现频次前5的药物

图1 其余50种药物频次情况

2.2 单味药物用量

12首方剂中,单味剂量前10的药物依次为柴胡、黄芪、甘草、羌活、人参、苍术、黄连、当归、升麻、茯苓,见表2。

表2 治阴火十二方单味剂量前10的药物

2.3 法象药物应用情况

通过查阅张元素著作《医学启源·药类法象》章节,以分类计数的方式整理出其中记载“风生升”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”和“法象余品”的药物数量,并将李东垣在“治阴火十二方”中的继承和扩展(其他药物)数量做对比整理见图2。

图2 李东垣对张元素“药类法象”药物应用情况

3 讨论

3.1 李东垣治疗阴火学术特点

3.1.1 补中益气,恢复脾胃之气升发李东垣以内伤立论,提出内伤脾胃学说,将补益脾胃思想发挥到极致[5-6],结合表1、表2可以看出,“治阴火十二方”使用频次最高的前8味药物是补中益气汤的所有药物组成,其余药物苍术、黄连、黄柏出现于补中益气汤的随证加减中;使用剂量最多的10味药物中也有补中益气汤中的6味。从“以方测证”的角度来看,李东垣认为阴火以正虚为主,因虚致实,气机壅滞化热成火,主要表现为脾虚气陷、中气不能升发,水谷精微下溜,正虚、气郁与邪实并存,如“脾胃气虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气”[1]11,“当内虚而伤之者躁热也,或因口吸风寒之气,郁其阴火”[1]8,“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”[1]45。治疗重在补中益气,恢复脾胃内伤治本,佐以风药以疏其郁气,促进水谷精微升发正常,即“先补胃气,以助生发之气,故曰阳生阴长”[1]111。

3.1.2 兼顾肝肺,重视全身气机升降除补脾胃,升发中气以外,李东垣还注重肝肺气机的升降。表1、2显示:柴胡、羌活、升麻三味“风生升”药物,使用频次及用量仅次于黄芪、白术、人参等补益脾胃之药;且使用频次前5的11味药物中,归经以脾、肺、胃、肝经为多,其中脾经:9味,肺经:6味,胃经:5味,肝经:4味。说明李东垣不仅只着眼于脾升胃降的局部气机循环,同时还注重肝肺整体气机大循环,既重视肝气升的作用,也强调肺气降的作用。肝主升发,随脾携水谷精微自左上升至肺,再宣发布散于头面;肺气主降,使水谷精微上升后与呼吸之气相合下达于肾、并将浊阴布散到相应六腑以备排出。肝肺循环正常则气机升降正常、血液运行通畅。李东垣认为肝胆之气的升发源于胃气,如“殊不思胃气者……资少阳生发之气也”[1]19,因此,补中气的同时以高频次、大剂量的柴胡升发肝胆之气,使清气自左而升,同时使用兼入肺经药物,助肺气自右而降,如补中益气汤之橘皮、麻黄白术汤之麻黄、杏仁等。

3.1.3 以热治热、扶元制火结合表1、表2和图2可以看出,李东垣使用“湿化成”类药物频率较高,且用量较大。李东垣认为湿与胃同出一源,如其在《脾胃论·用药宜禁论》中指出“胃之与湿,其名虽二,其实一也”[1]41,故大剂量、高频率使用“湿化成”类药物组成甘温除热之补中益气汤补益后天元气。图2显示,李东垣对“热浮长”类药物的使用数量最多,这与其“火与元气不两立、一胜则一负”理论相关,治热本应以寒药,而李氏认为劳倦、七情等损伤人体元气,产生虚火或郁火等病理之邪火,邪火日盛则元气日亏。故以本虚为主时,以甘温补中佐以温热药物,如肉桂、黑附子、川乌等,方如交泰丸[1]67,旨在促进脾胃清气向元气转化,则元气恢复更快,李东垣对热性药物的应用为我们治疗虚热类疾病提供了一种新的思路。若以标实(火盛)为主时,则根据部位不同选择不同的清热药物,如上焦选用黄芩,中焦黄连,下焦黄柏,但所有清火药物均非单方应用,而是与补益药物配合应用,如补脾胃泻阴火升阳汤配伍黄芪、人参、甘草[1]38;泻阴火丸虽三黄并用,但剂量较少,并以大剂量当归、甘草相配伍,以羌活、独活、防风升阳发散[1]97。组方寒热并用,既能快速改善症状,又无过于补益,闭门留寇之弊。

李东垣治疗阴火的常用药物将人体气机循环全部囊括在内,其创立的治阴火十二方,为我们提供了方剂指导和用药选择,为我们当今临床诊疗气机升降失调类疾病提供了参考。

3.2 李东垣治疗阴火用药特色

3.2.1 传承法象用药,结合临床实际药物的法象理论源于《黄帝内经》气味厚薄阴阳升降理论,是中医“天人合一”思想的具体体现。《素问·阴阳应象大论篇》云“天有四时五行,以生长收藏,以生寒暑燥湿风。人有五脏,化五气,以生喜怒悲忧恐”,《素问·阴阳应象大论篇》云“味厚者为阴,薄为阴之阳。气厚者为阳,薄为阳之阴。味厚则泄,薄则通”,这些论述以取类比象的方法将天象、自然物象特性与人体的脏腑功能特征相对应。

后世医家虽借鉴《黄帝内经》理论,但未实际将其用于临床指导,直至易水学派张元素在《医学启源》中依据药物属性分为“风生升”“热浮长”“湿化成”等6类[7],李东垣师从张元素,深受其脏腑辨证、法象用药学术思想影响,在《内外伤辨惑论》序言中明确提出“仆幼自受《难》《素》于易水张元素先生,讲诵既久,稍有所得”[1]5。通过图2可以看出“治阴火十二方”的60味药物中有51味药物源于法象药物范畴,对法象药物的使用频率达到85%,将《黄帝内经》“天人合一”思想与中药药性、临床实际诊疗有机统一,其对药类法象理论的传承为我们当今解决临床实际问题提供了新的思路[8]。

3.2.2 组方精巧,用药全面 “治阴火十二方”的方剂中药物最多有22味,最少5味,平均约有13味药,全方最大剂量306克,最小剂量10.4克。表1、图1共60味药物中,频次在5次以上的仅有11味,占所有药物的18.3%,比例较小,这说明不论阴火外在表现如何,李东垣用药总能抓住病机核心。频次在2次以下的药物数量有41味之多,且五种法象均有涉及,说明阴火非一脏一腑之火,而是在内伤脾胃基础上一系列火热证的统称。李东垣临证处方既能抓住核心本质,又能兼顾表象,用药广,处方精,配伍巧妙,在治疗阴火时能立足内伤本质,做到灵活加减用药,标本兼顾。

通过以上方药分析,总结出李东垣治疗阴火的重要思想特点是以补中益气、恢复脾胃功能为主,同时升阳、发散,以调节全身气机升降。在具体用药时重在随症加减,依据标本的轻重程度,适度选择补益药、温热药与寒凉泻火药物比例,形成了补中(以补中益气汤为核心组方)—升阳(以风生升药物为主调节全身气机)—制火(温热药、苦寒药为主)的处方用药思路。

3.2.3 多法协同,共降阴火 “治阴火十二方”是李东垣治疗阴火所有处方思路的一个缩影,而“一方多法”是其处方用药的特色之一,在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提出“今所立方中,有辛甘温药者,非独用也;复有甘苦大寒之剂,亦非独用也”[1]34,即强调了治疗内伤病应“多法合用”的处方原则。通过表1、表2可以看出,甘温补益类药物频次最多,剂量之和最大,在多种治法中占主导地位,具体方剂依据阴火外在表现不同而治法不一,如补中益气汤[1]11有甘温除热法和升阳散火法,安神丸[1]127甘温补血与苦寒清热法,固真丸[1]109有温阳补血、升阳发散、与苦寒泻火法等,每首方剂均着眼于阴火之标实,又重于固本扶正,与金元之前“热者寒之”用药原则指导下的一派寒凉药物清火方剂(如大黄黄连泻心汤、大承气汤等)有显著区别,体现了李东垣立足内伤虚损的用药特色和传承法象药物基础上的勇于革新的精神。