《伤寒论》“解肌”治法的探讨❋

黄 法,姜梦笔,赵梦雅,王安军,黄 高,陈蕾蕾

(贵州中医药大学,贵阳 550025)

《伤寒论》是中医四大经典之一,其确立了中医学“辨证论治”的理论体系,为中医学的发展作出了巨大贡献。其中提到“解肌”原文有两条,第16条云“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也”。《辨不可下病脉证并治篇》云“脉濡而紧,濡则卫气微,紧则荣中寒。阳微卫中风,发热而恶寒;荣紧胃气冷,微呕心内烦。医谓有大热,解肌而发汗,亡阳虚烦躁,心下苦痞坚”。其他部分条文并未明确提到“解肌”之名,但却又突出解肌之义。现对“解肌”内涵探讨如下。

1 解肌的含义

作为治法的“解肌”一词最早见于《伤寒论》。《伤寒论》第16条曰 “桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也”[1]。后世医家对此解释多认为是解除肌表之邪,甚至将解肌与解表混用或等同,导致“解肌”与“解表”两种治法的区别相对模糊。亦有认为解肌仅为“太阳中风表虚证”的治法,这使解肌对临床的指导意义受到了限制。

1.1 伤寒注家对“解肌”的论述

在《伤寒论》的研究历程中,多数医家认为“解肌”是“解除肌表之邪”。如尤在泾在《伤寒贯珠集》里说“解肌者,解散肌表之邪”[2]。沈金鳌的《伤寒论纲目》也提到“解肌之法,解肌表风邪”[3]。另外,黄元御的《伤寒悬解》中说“桂枝本解肌表,以散风邪”[4]。左季云的《伤寒论类方汇参》亦有云“解肌者,解散肌表之邪”[5]。从以上医家对解肌的注解来看,多认为解肌为解除肌表之邪。《中医大辞典》称解肌“即解除肌表之邪,是对外感证初起有汗的治法”[6]。高校通用教材《伤寒论讲义》中解肌指“解肌祛风,为发汗之缓剂”[7]。新版教材《伤寒论选读》也将解肌解释为“解除肌表之邪”[8]。然笔者认为,解肌的含义应是解散、驱除机体内外肌肉所受之邪气,并非单纯的解除肌表之邪。

1.2 肌表之别

关于解肌,多是肌表合称,实则肌表有别。《素问·五脏生成论篇》论五脏所合,有“肺之合皮”与“脾之合肉”之分[9]。而《素问·痹论篇》论五脏之痹亦有“皮痹”和“肌痹”之别。肌与表其脏腑所主及部位层次的深浅内外不同,“脾主肌肉”,其部位层次较深,“肺主皮毛”,其位置表浅,因此,解肌与解表实属两种不同的治法。

1.3 解肌之义

《说文解字》曰“肌:肉也”[10]81,《汉书·魏相丙吉传》也有“介之推割肌以存君”[11]之典故。可见在当时“肌”表示人的肉。现代医家肖相如[12]指出“肌,有肌肉的意思”。此外徐文兵[13]认为“肌就是绷紧、刚硬、发力的肉,肉就是松弛、放松、柔软的肌”,这与《说文解字》中的解释一脉相承。《说文解字》又曰“解,判也;判,分也”[10]87,可见“解”的含义是“分解”。方有执也在《伤寒论条辨》中对解肌分别作了解释,“解者,救护而释散之谓也。肌,肤肉也”[14]。所以,从字面而论解肌的含义,最直接的解释即剖开肌肉,引申义即解散、驱除机体内外肌肉所受邪气。

2 解肌治法的特点

笔者对《伤寒论》所载的113方进行分析,总结其中包含桂枝、葛根等具有解肌功效药物的方剂25首,分别体现出发表解肌、通阳解肌、滋阴解肌、活血解肌、和中解肌的治疗特点,整理其适应证与代表方剂见表1。

表1 《伤寒论》中解肌治法的分类、适应证及代表方剂表

根据笔者多年的临床经验,多数疾病均是肌肉受邪、拘挛的结果,如高血压、冠心病、颈椎病、肌痉挛等,其治疗的关键在于解除肌肉所受邪气,邪去则正安。

2.1 发表解肌

风为阳邪,其性开泄,外感风邪致腠理疏松,肌肉受邪,表现为卫强营弱的桂枝汤证,项背强几几者桂枝加葛根汤证或葛根汤证,亦可见少阳兼太阳表证的柴胡桂枝汤证等。在表的肌肉受邪,通过发汗使肌肉所受的邪气得以驱除。

2.1.1 桂枝汤 该方为仲景群方之冠,其功效为解肌祛风、调和营卫。原文第12条和第95条概括桂枝汤针对的病机为“风邪袭表,卫强营弱,营卫失和”。风性开泄,致肌腠疏松,邪气入里客于肌肉,用桂枝汤解肌祛风,使在肌肉之邪气得以驱除。《本草求真》言“(桂枝)祛风散邪,为解肌第一要药”[15]。姜建国[16]认为“开皮腠、发表汗者,桂枝汤非麻黄汤可比,此即‘桂枝本为解肌’的含义所在”。李瑛等[17]认为桂枝汤证病由表及里,肌肉受邪,内应于脾,具有双重作用,治必由里而外,津液充盈,则在肌之邪可解。

2.1.2 桂枝加厚朴杏子汤 该方见于《伤寒论》第18条“喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳”和第43条“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之”。第18条为素有喘疾,又加新感外邪,第43条是下后微喘兼表不解,此两条均为邪郁肌表兼肺气不利,故用桂枝加厚朴杏子汤治之。《神农本草经》言桂枝具有“主上气咳逆,结气”[18]的功效。《新修本草》云“杏核仁,味甘,苦,温;主治咳逆上气,解肌”[19]。桂枝汤加厚朴杏仁相辅相成,桂枝可助厚朴杏仁降气平喘,厚朴杏仁可增强桂枝解肌祛风的功效,全方共起“解肌祛风,降气平喘”的功效。本方现在临床多用于治疗肺系疾病,在诸多肺系疾病的研究中表明,疾病虽有不同,但症状上皆有“喘”证的临床表现[20],因此可用桂枝加厚朴杏子汤治疗,以达发汗解肌、驱除病邪的目的。

2.1.3 桂枝加葛根汤和葛根汤 此二方是仲景治疗“项背强几几”基础方,其主证是项背部肌肉受邪出现拘急,区别在于汗之有无,治当用桂枝汤加葛根或加葛根、麻黄解除项背部肌肉所受之邪。《名医别录》中记载麻黄具有“通腠理,疏伤寒头痛,解肌”[21]之作用,葛根具有“解肌发表出汗”之功效。后世医家认为葛根尤善缓解太阳经脉之拘急,为治疗背痛、头项痛、肩周痛的良药[22]。此以桂枝汤解肌加葛根或麻黄以增强发汗解肌之功,从而达到解除在肌之邪气的目的。现代研究发现葛根中的异黄酮类物质具有调控血压、扩张冠脉血管和脑血管、改善心肌缺血的作用[23]。也有研究表明葛根汤对于原发性痛经表现为经期下腹部痉挛性疼痛有显著的疗效[24]。高血压、心肌缺血、痉挛性疼痛等疾病,其根本原因都是肌肉受邪,引起的经脉拘挛,都可用解肌的方法治疗。

2.2 和中解肌

平素气血不足或脾胃阳气损伤,抑或寒邪侵犯中焦,导致脾失健运和胃失和降。其腹部肌肉受寒或失于温养而导致腹痛,腹部肌肉的这种受邪状态,治疗应和中解肌。《伤寒论》第100条“腹中急痛,先与小建中汤”指出,太阴脾虚,气血不足,中焦虚寒,复为少阳之邪所乘,腹部肌肉因血虚受邪,出现的拘急痉挛的症状,治宜和中解肌祛邪,故以桂枝汤倍芍药加饴糖治之。小建中汤是治疗各种腹痛的名方,凡是脾胃虚弱,气血不足的腹痛,均可用之进行加减治疗。王政等[25]指出小建中汤对治疗胃肠疾病疗效确切,具有调和阴阳、调和脾胃、温中补虚、缓急止痛之功,可广泛用于功能性消化不良、胃溃疡、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、慢性腹泻等,其主要机理为通过温补中焦,使气血得充,则在肌肉之邪可自解。

2.3 活血解肌

中医认为“气不利则满,血不和则痛”[26]。气血不和时,肌肉经脉拘挛,出现胀而痛,甚则出现血瘀致痛,治宜活血行气解肌。正如《伤寒论》第279条说“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。此腹满时痛,因太阳病误下后,邪传太阴脾经,致气血不和。足太阴脾经行于腹部,故见腹满时痛,其有血瘀者,可见大实痛。无论是腹满时痛还是大实痛,都是腹部肌肉受邪的表现,治以活血行气解肌。肌肉受邪,血液运行不畅,损伤血络,造成肌肉拘挛。其部位在上者,可见头痛;在胸胁部,则见胸胁疼痛;在少腹部,则可见少腹部拘急疼痛等。治宜活血解肌,以桃核承气汤为代表方剂。其针对的病机为表邪不解,邪气寻经入腹化热,瘀血结于下焦,气血凝滞不通,可见少腹急结。治当泄热行瘀,热去血行,则在肌之邪可解。现代研究发现,桃核承气汤亦可用于治疗心脑血管疾病,具有扩张血管、改善微循环、 保护脑出血后脑组织损害及预防心肌缺血的作用[27],这也是解除肌肉受邪的体现。

2.4 通阳解肌

因阳虚,肌肉不得温煦,失去阳气温煦的肌肉容易受邪。在下膀胱气化失司,小便不利;在上心阳不足,心失所养见心中悸动;其在四肢者,可有四肢微急,掣痛不得屈伸等。其治法重在温通阳气,以解除解肌之邪。小便不利者,因膀胱肌肉受邪,开合功能失常所致。悸者,阳虚心之肌肉失养,故见心中悸动。阳虚无法温养四肢,可有四肢微急,掣痛不得屈伸等。治疗当用通阳解肌之法,阳气得复则在肌之邪自解。正如甘草附子汤和桂枝附子汤治疗风寒湿搏结于肌肉关节,治之宜温阳散寒、除湿止痛,使在肌肉关节的邪气得以驱除,故病愈。 临床多用甘草附子汤及桂枝附子汤治疗痹证,往往获得较好的疗效[28]。其对痹证的治疗扩展了解肌的范围,增加了解肌的临床应用。

2.5 养阴解肌

阴液不足,筋脉肌肉失于濡养,表现为受邪拘挛的状态。根据其位置的不同,在腹部则见腹痛,在胃脘部则见胃脘部疼痛,在肢体则见肢体拘挛疼痛,治疗当解除肌肉所受邪气。如原文第29条提到用芍药甘草汤治疗阴液不足引起的脚挛急。曲缘章等[29]研究发现此方对内脏绞痛、平滑肌痉挛等均有疗效。药理学研究证明,本方具有很好的解痉、抗炎、镇痛、止咳平喘、抗肝纤维化的作用,对临床常见的各种痉挛性疾病、痛证及哮喘的疾病均有较好的疗效[30]。这些疾病究其原因是肌肉受邪所致,用芍药甘草汤解除肌肉所受之邪气,则病愈。

3 结语

中医学肌肉概念的范围较为宽泛,其包括骨骼肌、平滑肌、横膈肌、肌肉软组织、皮下脂肪组织、网系膜等一切肉质组织[31]。笔者认为解肌的内涵是解散、驱除机体内外肌肉所受邪气,从而扩大其临床应用范围。临床所见有关肌肉筋脉类疾病,其受邪之地往往在肌肉;部位可在上焦,可在中焦,亦可在下焦;疾病性质可寒可热,可虚可实。治法均可以解肌为基本治法,配合温阳、活血、发表、和中等,使肌肉所受之邪气得以解除,则病可愈。

对解肌治法的拓展与创新,从太阳表证到太阴虚寒证,从“项背强几几”引申到高血压、颈椎病、冠心病等,从“腹中急痛”到消化系统中的腹泻、消化道溃疡、肠易激综合征等疾病,都是在不断丰富解肌的内涵,扩大其对临床的指导意义,更为后世学者研究学习《伤寒论》提供了有力的理论依据。解肌之法临床应用范围较广,切不可把解肌局限于解表。本文所述观点仅为笔者对《伤寒论》学习的拙见,以期能起到抛砖引玉之作用,让更多研究学习《伤寒论》的同行有所启发,同时也希望能为临床提供新思路及新方法。