健康教练技术在慢性病管理中的应用进展

孙 慧,陈 慧

1.福建中医药大学护理学院,福建350100;2.福建中医药大学附属第二人民医院

随着经济和社会的迅速发展,慢性病的发病率和死亡率也在不断上升。慢性疾病已经是一个严重的社会问题,对其进行有效的防治已经刻不容缓[1-2]。《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》《中国预防慢性病发展战略》等政策文件的出台,为我国全面启动了慢性病治理新模式,为深入开展慢性病治理提供了新的思路[3]。健康教练技术(health coaching)为慢性病管理提供了有效的解决途径[4]。已有研究表明,这项技术可以帮助慢性病病人养成促进健康的行为,长期改善生活质量和健康状况[5]。现将健康教练技术在慢性病管理中的应用现状及效果进行阐述,以期为我国慢性病管理提供新的方法和视角。

1 慢性病的概念及流行病学特征

1.1 慢性病的概念

慢性非传染疾病简称慢性病,它不具备传染性,但是在长期的相关因素的作用下,会对损伤的形成起到促进作用[6]。该病发病隐匿,病程长,治疗困难,治疗效果不佳。随着疾病的持续,病人的意志和机体的抵抗力也会受到极大的影响,从而对病人的身心造成了极大的伤害[7]。在世界范围内,其发病率和死亡率均居首位[8]。

1.2 流行病学特征

慢性病主要是以心脑血管疾病、糖尿病、癌症和慢性阻塞性肺疾病为主,死亡率高、疾病负担高、发病率快速增长是我国慢性病的重要流行病学特点。近年来我国脑卒中、缺血性心脏病、糖尿病的患病率年增长率依次为 2.97%、2.42%、2.24%,且呈持续增长趋势[9]。2019年高达88.5%的人口因慢性病而致死亡,其中因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡占80.7%[10]。统计显示:慢性病疾病负担将在2030年增加至69%,较2002年增加了10%。预计到2030年,由于慢性疾病导致的死亡人数将达到5 000多万人,约为所有死亡人数的60%,经济损失占全球疾病负担的50%[11]。根据《中国防治慢性病中长期规划2017—2025》,目前中国慢性病病人已突破3亿人,占全国总人口的23%。慢性病在家庭医疗费用中所占比例为70%;随着人口老龄化程度的加深,在接下来的5年时间内,老年人口将会再增加1亿人,慢病人口也会随之逐步增长[12]。因此,对慢性病病人进行正确有效的管理十分重要。

2 健康教练技术概述

2.1 定义

健康教练技术是由动机访谈技术逐渐发展而来[13],最早出现于美国,动机性访谈是一种通过引导病人,找到他们目前存在的问题,并激发他们的改变意识,从而促使病人对他们自己的行为做出相应的改变的一种心理干预方法[14]。美国健康教练认证联盟(NCCHWC)[15]认为该手段是一种以病人为中心的方法,由来自不同背景和教育水平的专业人员与个人或团体合作,以促进病人实现健康目标。综上所述,健康教练技术是一种帮助病人通过自身设定目标,使得病人改变其行为和生活方式的干预技术[16]。

2.2 实施者和实施对象

目前,健康教练技术的实施多以多学科医疗团队为基础,实施者通常指的是护士、医生、药剂师及其他拥有专业知识技能及水平的健康教育教练等,有时还可以是病人和病人家属,但最重要的实施者是护士、医生[17-18]。主要实施对象是慢性病病人[19],例如慢性呼吸系统疾病、糖尿病、高血压病人等。随着健康教练技术的逐步应用,该手段的应用范围也在不断扩大。

2.3 干预形式

健康教练技术的指导方式具有多样性,它既可以是个体指导,也可以是团体指导。除了面对面指导之外,电话、短信、网络、手机软件等方式的使用也非常普遍[20],特别是电话指导,它的使用范围很广,并且服务成本是最低的[21-22]。随着科技的发展,许多国家正在大力推广电子健康教练[23-25],将“互联网+”与健康教练技术相结合。这种教育模式以文字、在线链接、APP和视频等多种形式提供指导和监督,使得病人的学习与对病人的管理变得更加便捷[26]。在干预时间上,大多为2～18个月,多集中在6个月[27],但最主要是根据干预周期的长度和病人的病情来确定干预的时间和频次。

2.4 干预流程

健康教练指导方法的应用通常是基于建立健康指导团队,在此之后对团队成员的专业培训,根据健康指导方法对目标人群进行干预,最后对结果进行评估的过程[28-29]。健康教练技术的干预包括“COACHING”8个部分[30]。1)接触(contact,C):以病人为中心,与病人进行经常性的交流,以了解病人的身体情况,并协助病人制定出一套健康管理方案。2)观察(observe,O):健康教练通过不同的干预方式,观察病人的相关行为、了解病人的健康状态,进而了解病人的健康需要。3)强化(affirm,A):健康教练团队基于病人的立场,运用沟通技巧,强化促进病人健康管理计划的落实。4)澄清(clarify,C):通过与病人的互动,了解病人对医疗服务的困惑,并消除病人对医疗服务的误解,进而推动病人医疗服务的顺利进行。5)帮助(help,H):在实施过程中,健康教练可以积极发现和协助有需求的病人,并对其进行有效的社会资源使用。6)鼓励(inspire,I):对病人的健康状况进行及时有效的反馈,并鼓励病人计划的实施,给予病人正向支持。7)教育(nurture,N):对病人开展知识宣教,提高病人的健康知识。8)引导(guide,G):通过对病人进行恰当的心理咨询、鼓励、称赞、指导病人表达情感等方式,使病人更深刻地认识到病人自我管理的重要性。

3 健康教练技术在慢性病管理中的应用

3.1 国外健康教练技术的应用情况

Clark等[31]认为健康教练技术是一种能够帮助病人获取所需要的知识、技能和信心,使病人能够成为一个积极的参与者,并能够主动地识别出自己的健康目标。一项系统评价结果显示,健康教练技术能有效改善慢性阻塞性肺疾病病人的生活质量,同时减少住院天数超过6个月,大大降低了家庭负担[32]。有研究指出,健康教练技术可以降低心血管疾病病人的治疗成本,约低40%[33]。有研究表明,健康教练干预可改善绝经后及围绝经期妇女的体重、腰围、体质指数、抑郁情绪和更年期症状,是一种适宜的改善生活质量的方法[34]。在减少更年期症状的健康促进项目中发挥重要作用。Sullivan等[35]为原发性或继发性2型糖尿病病人制定医疗计划,并通过每周的提示,改善病人的自我管理技巧,平均可缩短病人30 d住院的时间。Willard-Grace等[36]的研究显示,通过健康教练的方法,可以让病人更好地认识到自己的疾病,同时也可以让病人在饮食、运动等方面更加的自律,达到更好地控制血糖、血脂的目的。Lin等[37]研究发现,健康教练技术能有效提高早期慢性肾病病人生活质量和自我管理能力以及自我效能和积极度。

3.2 国内健康教练技术的应用情况及效果

3.2.1 提高自我管理能力

自我管理指的是病人对自己的行为进行管理来维持并促进自己的身体健康,从而达到降低疾病对身体、心理、精神等方面的影响的目的[38],吴都等[39]对220例接受慢性病管理服务的老年高血压病人进行干预,观察组由健康教练运用教练技术进行电话干预。在经过6个月的干预之后,观察组在自我管理意向、生活方式、药物治疗及依从行为总得分方面均高于对照组,这说明了健康教练技术干预可以有效地提升老年高血压病人的行为依从性及自我管理能力,从而帮助提高血压控制率。在慢性病管理中,自我管理是其最核心的组成部分,基于科学意义上而又持久的自我管理,可以对病人的健康状况进行有效的提高,从而帮助病人延长生命的进程[40]。李萍萍等[41]探讨了将健康教练技术应用于2型糖尿病病人健康教育中的效果,发现健康教练技术对控制老年2型糖尿病病人血糖有益,可以提升老年2型糖尿病病人的自我效能感,从而达到良好的健康管理效果。

3.2.2 有效改善疾病症状

健康教练技术的实施,可帮助慢性病病人充分利用现有的医疗资源,获得疾病相关知识与技能,从而有效改善疾病症状。段应龙等[42]将70例冠心病病人作为研究对象,干预后,试验组病人的血压、血脂、低盐、低脂和体力活动达标率均有效提高,且高于对照组。姚丽萍等[43]发现,进行了8周的干预,试验组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均低于对照组,糖尿病病人的自我管理和心理弹性的得分也比对照组高,并且疾病症状得到了明显的改善。低盐、低脂、运动达标率明显改善。一项Meta分析结果显示,健康教练技术对糖尿病病人糖化血红蛋白水平的控制有积极作用[44],但未来的研究仍需大样本、高质量的 随机对照试验数据进行验证,并加入其他评价指标,以避免单一评价结果。

3.2.3 降低并发症发生率,提高生活质量

我国中老年群体慢性病患病比例高、带病生存期长等问题较为突出,大大降低病人的生活质量。慢性病已经成为阻碍推进“健康中国”进程的主要问题[11]。张涌静等[45]的研究发现,基于互联网的健康教练技术的应用可提高患儿家长的自我管理水平,降低癌症患儿经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)并发症的发生,并发症发生率下降约30%,并且利用网络的优越性,实现起来更经济、方便。李洲宁等[46]的研究表明,健康教练教育对提高肠造口病人的自我护理能力有显著效果,病人刺激性皮炎、造口出血、造口脱垂等并发症的发生率均有所降低。郑明华等[47]将健康教练技术应用于久坐抑郁症病人,干预后观察组体育活动等级量表、微信计步、病人积极度量表测评结果均优于对照组。姚慧等[48]用健康教练技术联合声刺激对耳鸣病人进行干预,发现病人负性情绪得到缓解,睡眠状况显著改善,生活质量提高。

4 小结与展望

健康教练技术是一种以病人为中心的方法,旨在让病人参与设定个人目标,以实现积极的健康行为改变,从而改善自我行为。同时,健康教练积极与病人合作,帮助他们养成健康的行为,如充分的体力活动、健康的饮食和休息等。近年来,健康教练技术变得越来越流行,因为该技术的优势已经在慢性病病人人群中得到证实,例如2型糖尿病、冠心病、高血压等。显示出该技术可以有效帮助慢性病病人发展自我效能、促进自我护理和减轻压力。同时有利于提高病人自我管理能力,改善疾病症状,降低并发症发病率、提高生活质量的作用。健康教练技术是对医院整体护理服务进行的延伸,目的在于帮助病人得到持续的、专业化的管理照护。但在我国,健康教练技术的开展起步晚,起点低,仍处于探索阶段,还没有开展广泛的试验研究,目前研究涉及的慢性病种类较少,且实施的干预流程主要参照国外研究。因此,要在借鉴国内外优秀经验的基础上,逐渐加大相关研究的力度,扩大该手段所应用的慢性病种类,并对其效果进行探究,构建与我国国情、医院情况相适应管理模式,由点及面,逐渐规范慢病管理内容及管理路径,以期为我国慢性病管理提供新思路,同时也为健康教练技术在我国的应用提供参考。