医保“三大目录”与报销政策常识

2023-11-02北京医院医疗保险管理处张坤王贞慧

保健医苑 2023年10期

◎文/北京医院医疗保险管理处张坤王贞慧

傅大爷一直心动过缓，最近气短、乏力的症状更加严重了。经医生诊断，建议他安装心脏起搏器。术前谈话时，医生告知傅大爷这次植入的起搏器属于“贵重医用耗材人工器官”，医保只能报销一部分，其余大部分需要自费，术后还可能需要用一些有自付的药品。傅大爷很困惑，向医生详细咨询医保报销目录与报销政策。

什么是医保“三大目录”

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，医保规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目（化验、检查、治疗、手术等）和医疗服务设施（床位费、护理费等）的报销范围，俗称“三大目录”。

参保人员在定点医院发生的符合“三大目录”的相关医疗费用，如果属于“三大目录”内的，可以按规定报销；如果不属于，则不予报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药和诊疗项目都已纳入“三大目录”。

1.甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。

2.乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时，要先按比例扣除一定的个人自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。

3.丙类就是全部自费的药品。

4.甲类诊疗项目是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的项目，医保按规定比例报销即可。

5.乙类是临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的项目，需要个人自费一部分后，余下的部分按比例报销。

6.丙类项目全部自费。

1.按照药品目录规定，对目录内有报销限制（即医保适应证）要求的药品，在规定范围内使用，医保予以报销，否则需要自费。

2.目录内没有特别规定，按药品说明书适应证用法、用量等规定合理使用，药品费用医保予以报销，否则也自费。

1.医疗保险范围内的诊疗项目中，可另行收费的医用耗材，医疗保险未明确规定不予报销的，由医疗保险基金按规定给予支付，即“耗材跟着项目走”。

2.医保不予支付的诊疗项目，无论使用哪类耗材，医保均不予报销。

3.开展医保支付的诊疗项目时，诊疗项目中无除外可收费耗材的，耗材不允许单独收费，诊疗项目中明确除外可收费的耗材可另行收费。

以北京市为例，单价低于1000 元的医用材料按规定比例报销。单价大于等于1000 元的属于贵重医用材料，参保人须先行负担20%，其余80%纳入医保基金支付范围，按规定比例报销。

在一些统筹区，还会针对特殊材料制定特殊的报销限价政策。以北京市为例，人工器官不适用于“单价1000 元以上（含1000 元）的贵重医用耗材”报销政策。医保规定了人工器官纳入医保基金支付范国的最高费用标准，实际收费金额低于最高标准的，按实际收费金额纳入医保基金支付范围，超出的部分自费。