关节置换手术为什么不能一劳永逸

◎文/北京大学人民医院骨关节科 孔海臣 林剑浩

随着人口老龄化的进展，老年人骨骼肌肉系统退行性病变，特别是骨关节炎的发病率也在不断升高，其导致的疼痛和运动能力下降往往严重影响患者的生活质量，为患者带来沉重的负担。关节置换手术是治疗重度骨关节炎的首选方法，其技术发展成熟、术后疗效显著，已经被广大医生和患者所认可和接受。但是，关节置换术后，并不是就可以一劳永逸。在此，我们就聊一聊骨关节炎关节置换手术以及术后需要做什么。

什么是骨关节炎

骨关节炎是常见的老年慢性退行性关节病变，通常发生于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱等部位，特点是关节软骨的退行性变和关节周围继发性骨质增生的症状。发病人群多为中老年人，女性多于男性，也称为骨关节病、退行性关节炎或老年性关节炎等。

哪些人需要做关节置换手术

骨关节炎的治疗遵循阶梯治疗原则，对于口服药物无效的中重度骨关节炎，关节置换手术是行之有效的方法。关节置换手术的目的是解除疼痛、改善功能、纠正关节畸形，以获得一个长期稳定、无痛、功能良好的关节。目前人工关节置换手术已经是一项相当成熟的治疗方法，以膝关节为例，研究提示全膝关节置换术的25 年生存率可达80%以上。

对于外科大夫而言，通常会考虑以下几个问题：该不该做手术？能不能做手术？做了手术能不能好？分别对应着外科手术三要素：手术的适应证、禁忌证和并发症。以人工膝关节置换术为例，其主要适应证是解除因严重关节炎而引起的疼痛，无论其是否合并有明显的畸形，经过保守治疗无效或效果不显著的病例。全膝关节置换术的禁忌证主要有：全身和局部关节的任何活动性感染；膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形；严重骨质疏松或骨缺损；全身情况差，合并有严重内科疾病，未获有效治疗。相对禁忌证包括年轻患者的单关节病变、术肢有明显的动脉硬化、术区有银屑病等皮肤病性或神经性关节病、术后活动多、肥胖症、手术耐受能力低下等。

关节置换术后的常见并发症

尽管人工关节置换手术目前是一项成熟的治疗方法，但只要是手术就会有风险。关节置换手术受患者个体情况以及术后恢复影响，主要可能会发生以下几种并发症。因此，手术前患者及家属应做好充分思想准备，也就是要不要做手术的问题，缺乏对人工关节置换手术的充分理解也会严重影响手术效果。

1.关节置换术后感染：感染可以说是外科大夫最为关注的术后并发症，常引起关节的疼痛和功能不全，导致手术完全失败的严重后果。在手术前，通常需要通过以下几方面来降低术后感染发生率：①控制血糖，并且在手术前就要做好控制。通常设定的目标为空腹血糖应控制在小于8 毫摩尔每升，餐后血糖应控制在小于12 毫摩尔每升。②处理好身体潜在部位的感染。例如，皮肤感染如甲沟炎、脚癣，尿路感染等。③对于一些合并其他系统疾病的患者，如使用免疫抑制剂、激素等药物的患者，通常需要请专科医生协助调整用药。④戒烟，因为吸烟也是术后感染的一个诱发因素。

2.深静脉栓塞：下肢深静脉栓塞和肺栓塞是术后常见的并发症。大部分深静脉血栓患者早期无自觉症状，体检时可发现小腿、踝部肿胀，表浅静脉充盈，皮肤颜色改变，皮温升高。肺栓塞典型症状是气短、胸痛和咯血。除了围手术期应用药物之外，还需要通过术后下肢屈伸锻炼来促进血液循环。

3.切口愈合不良与皮肤坏死：伤口愈合不良包括伤口边缘坏死、伤口裂开、血肿形成、窦道形成和皮肤坏死等。相关的危险因素很多，如糖尿病、类风湿关节炎患者长期服用激素或免疫抑制剂；肥胖患者皮下脂肪过多，膝关节暴露困难；营养不良、吸烟等也会减少局部血供，影响切口愈合。

4.假体周围骨折：全膝关节置换术后大部分骨折发生在术后平均3 年左右。摔倒等轻微外伤常常是骨折的诱因，而骨质疏松则是引起术后假体周围骨折的最危险因素，因此对于绝经后骨质疏松的高龄女性患者，全膝关节置换术后尤其需要小心避免摔倒。

术后康复锻炼该怎么做

良好周密的术后康复锻炼是取得全膝关节置换术成功的关键一环。康复治疗原则与目标包括：预防长期卧床的并发症；改善术后关节的活动范围，保证重建关节的良好功能；训练和加强关节周围的肌群，达到重建关节稳定性的目的；训练平衡和步行能力；恢复日常生活自理能力；加强对置换关节的保护，延长关节的使用寿命；使患者回归家庭，并最终回归社会。

术后康复锻炼应该从小强度开始，随着患者病情的恢复，逐渐过渡到中小强度，其判定标准以患者主观感觉较轻松为宜。原则上术后当天就应开始进行功能锻炼。在手术结束回到病房后，患者即可通过垫高手术肢体，来防止下肢水肿加重，并可通过屈曲、外展、旋转脚踝等踝泵运动，带动下肢肌肉收缩，加快血液向心回流，促进肿胀消除，降低血栓风险。

出院后首要需要注意的是预防跌倒和外伤，术后6 周之内下地活动应扶着习步架、穿防滑鞋、铺防滑垫等。此外还需要注意预防关节脱位，因为一般来说关节囊到术后6 周左右才会完全愈合，因此在此期间需要注意避免一些极端屈曲、外展或内收的动作。康复锻炼重点是减轻水肿，尽量恢复膝关节活动度，改善下肢力量，纠正步态，改善平衡障碍，增强患者独立从事各种功能活动能力。治疗措施包括：①被动屈伸膝；②主动屈伸膝；③采用冰敷，抬高患肢等方式消肿；④上下台阶练习；⑤平衡/本体感觉训练；⑥步行训练；⑦日常生活活动训练（如上厕所等)。在做到步态基本正常之后，康复锻炼重点是最大限度恢复关节活动度，争取做到可正常上下楼梯，肌力足够满足日常需要。

总体来说，人工关节术后需要半年到一年的康复期，大概术后一年的时候，人工关节90%以上的功能都能得到恢复，在这一年要坚持进行康复锻炼，及时与医生和康复师进行沟通，根据关节肿胀疼痛的情况不断调整锻炼量。