关注老年人的肺部结节

◎文/首都医科大学附属北京胸科医院病理科 林海峰

对于老年人来说，肺功能不好、呼吸差是大部分老年人的通病。老年人对于各项刺激不敏感，当出现同等大小的肺结节时，年轻人可能早期会有一些咳嗽、咳痰及胸闷等表现，而这些表现在老年人身上会弱化甚至消失。由于近两年新冠疫情的影响，大家对于体检的意识越来越高，再加上肺部CT 扫描也越来越精细，很多老年人的肺部影像上都会发现肺部结节，很多老年人见“结节”就色变，恨不得马上要求手术切除。事实上，一旦影像报告肺部结节后，临床医生会做的第一件事并不是马上安排手术切除，而是会先判断结节的良恶性，毕竟保证老年人的肺功能也是需要考虑的重要因素。

问题1：所有的结节都是恶性吗

当然不是，肺结节有良性的纤维组织增生，也有因为比如结核感染后，机体免疫调控下所形成的结核球或纤维包裹性坏死结节。当然也有部分结节是恶性的。

问题2：如何判断肺结节是良性还是恶性

这时就需要进行一些有创检查来进一步帮助医生判断，其中以纤维支气管镜下活检和经皮肺穿刺活检最有代表性，此外现在在临床也在逐步开展如经支气管镜透壁活检、经支气管镜下纵隔淋巴结穿刺活检术等相关技术，为临床医生更好地诊断疾病助力。很多老年患者常常担忧：我的肺功能不好，或者结节旁边有大血管的情况下，有创检查会不会导致并发症的发生？事实上，随着如今内镜影像技术的成熟，医生会在取得结节组织的同时，最大程度地保护患者的肺组织，防止出现气胸、血气胸等并发症。

问题3：不同活检方式有什么区别

临床医生会根据结节的位置来判断，如果结节位于肺叶中央且病变累及支气管管壁时，此时就倾向于选择纤维支气管镜检查来取活检，因为支气管镜下能够观察出气管壁有无粗糙、隆起及狭窄等；如果结节位于肺叶周边，这时就更倾向于选择经皮肺穿刺检查来取得组织。

问题4：取得的组织送到哪里

活检取得的组织会有专人送到医院病理科。很多患者提到病理科内心就有很多疑惑：为什么病理科出报告这么慢？病理不就是拿显微镜看看吗？怎么就诊断不出来呢？实际上，病理科需要对接收的组织进行固定、取材、脱水、包埋、切片、染色及显微镜下阅片后，才能给出明确的病理诊断。这一过程通常需要3 个工作日以上，在病变典型、诊断明确的情况下，报告会出得比较顺利；如果病变在镜下形态上出现两种疾病的混淆，那么病理诊断还会追加后续工作，比如免疫组织化学染色、特殊染色及相关分子检测，需要的时间也就更长一些。

问题5：病理科出具的报告就万无一失了吗

活检组织一般不大，属于抽样检查。如果病理诊断提示良性，那么临床医生首先会建议患者观察，怀疑有炎症，通过抗炎治疗观察一下经过治疗后结节会不会缩小；也有患者的“结节”实际就是纤维，纤维是肺组织在机体经历过炎症感染以及其他刺激后，机体形成的适应性改变，我们可以理解成肺内的瘢痕结节，较小的纤维结节可以不用处理，而老年人如果存在较大的肺内瘢痕结节，临床医生要考虑患者的肺功能，再确定是否进行手术治疗。临床上一部分观点认为大量的瘢痕其实有可能是肿瘤的“温床”，尽早切除可以永绝后患；但也有观点认为，当切除范围较大时，老年患者肺功能太差，手术后患者的呼吸会受到严重影响。因此，临床上会根据患者具体情况具体分析。

如果病理诊断提示明确恶性，那么临床医生会马上进行全身影像检查，进行临床分期，评估患者是否能够进行手术治疗。手术是局部治疗，因此病变越局限，手术效果越好。理论上，孤立的结节，且没有淋巴结肿大及远处转移的患者，手术切除可达到根治，但实际上仍有患者术后出现复发、转移，这就是恶性肿瘤的可怕之处，因此早期发现、早期诊断及早期治疗很重要。

有时病理诊断也会给出可疑、考虑为、不除外等一些诊断术语，这种情况一般发生在穿刺组织或活检组织内有效的肿瘤细胞数过少的时候。毕竟老年人的有创操作要求高，需要在保证患者安全的情况下尽力取到组织，这时临床医生也会评估患者年龄及肺功能等情况，判断是否能再次进行活检。

一场疫情改变了我们的生活模式，也加大了我们对肺部的重视程度。许多老年人不愿意给儿女添麻烦，对于身体不适一忍再忍，尤其是在没有明显临床症状的情况下，老年人对于自己肺部的健康容易忽视。在此笔者呼吁要定期带父母体检，没问题主动检查，有问题主动监测。此外对于有慢性呼吸疾病的老年人，家中应常备血氧仪及制氧机，老年人一旦出现表情淡漠、精神不佳时要及时监测血氧。对于老年人的肺脏，我们要加倍关心，让老年人也能自由畅快地呼吸。