经肛括约肌间切开术改良挂线法与切开挂线术治疗高位肛瘘的效果

程思俊, 袁学刚, 殷红梅, 巫 加, 马传明,王 欣, 蒲永平, 陈奕铭, 杨驭媒

(四川省成都市第六人民医院 肛肠科, 四川 成都, 610051)

高位肛瘘是常见的直肠肛管疾病之一,其是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道[1]。高位肛瘘一旦发生,可导致肛周反复感染、肿痛及瘢痕化形成[2]。手术治疗高位肛瘘的原则是消除瘘管,防止复发,促进愈合,保护括约肌功能[3]。传统切开挂线术后,内部开口会引起纤维化,损伤肛肠环,减弱肛门功能[4]。经肛括约肌间切开术(TROPIS)经肛入路,切断内括约肌,清除原发感染灶,保持创面引流通畅,提高肛瘘治愈率[5]。基于此,本研究探讨了TROPIS改良挂线法与切开挂线术对高位肛瘘的疗效及对疼痛指数、创面面积、肛门功能和术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年1月收治的88例高位肛瘘患者作为研究对象。纳入标准: ① 符合高位肛瘘诊断标准[6]者,即病变涉及>30%外括约肌; ② 身体状况良好,能耐受手术者; ③ 未接受过肛瘘手术者; ④ 均为首次发病且为复杂性肛瘘者; ⑤ 知情本研究目的并自愿参与者。排除标准: ① 合并有心血管疾病者; ② 术前确诊特异性肛瘘者。按照随机数字表法将患者分为对照组(44例,采用切开挂线术)和观察组(44例,采用TROPIS改良挂线法)。观察组男38例,女6例; 年龄33～47岁,平均(40.07±5.21)岁; 病程3～9个月,平均(6.43±1.22)个月; 肛瘘类型: 复杂型28例,单纯型16例;种类: 括约肌间瘘11例,经括约肌瘘9例,括约肌上瘘13例,马蹄形肛瘘11例。对照组男39例,女5例; 年龄33～47岁,平均(40.45±5.10)岁; 病程3～9个月,平均(6.65±1.23)个月; 肛瘘类型: 复杂型29例,单纯型15例;种类: 括约肌间瘘9例,经括约肌瘘11例,括约肌上瘘11例,马蹄形肛瘘13例。

1.2 方法

对照组: 采用切开挂线术。骶麻成功后,术者用球头探针探查内口,食指进入患者直肠内协助查找内口,在探通内口后,球头探针被拉出,在球头部连接橡皮筋,经过瘘道拉出于结扎的两端,切开患者皮肤后,将瘘管打开旷置,并进行止血操作,将橡皮筋两端进行收拢,用丝线结扎,内口内用红油膏纱条填充。

观察组: 采用TROPIS改良挂线法。骶麻成功后,用电刀在括约肌间沟处做弧形切口,分离括约肌间隙,用搔刮等方式破坏瘘管间隙部分。自括约肌间隙探入,电刀切开内口,从顶端探出,引入单股橡皮筋,进行定向缓慢切割。隧道式剥离瘘管。

术后处理: 术后常规抗感染。出院后每周复诊,直至创面愈合。

1.3 观察指标

① 观察2组患者临床疗效[7]: 术后3个月进行疗效评定。显效,切口愈合;有效,切口愈合,肛门肿痛、流脓消失或明显好转,创面未完全愈合;无效,切口愈合,肛门肿痛、流脓无变化或加重。② 观察2组患者围术期指标。记录愈合、便血、脓腐脱落时间,以及瘢痕面积和住院、手术时间。③ 观察2组患者疼痛评分:采用视觉模拟评分法(VAS)[8]评估疼痛情况。④ 观察2组患者肛门功能:术前和术后3个月,采用Wexner肛门失禁评分表[9-10]评估。每项0～4分,总分为20分。分值越高表示肛门失禁程度越严重。⑤ 观察2组患者并发症发生情况:记录术后肛门狭窄、创面感染、出血等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较

治疗后,观察组临床总有效率为95.45%, 高于对照组的81.82%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

2.2 2组患者围术期指标比较

治疗后,观察组创面愈合、便血、脓腐脱落、手术和住院时间短于对照组,创面瘢痕面积小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.3 2组疼痛评分比较

治疗1、7 d后,观察组疼痛评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组疼痛评分比较 分

2.4 2组肛门功能比较

治疗后,观察组气体、液体、固体失禁和卫生垫使用及生活方式改变评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组肛门功能评分比较 分

2.5 2组患者并发症比较

治疗后,观察组并发症总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表5 2组患者并发症比较[n(%)]

3 讨 论

高位肛瘘的瘘管位置比较高,由于瘘管走形复杂,手术中对瘘管的探查比较困难,很有可能会遗漏瘘管或者内口的处理而导致术后复发。同时高位复杂性肛瘘会有多个外口或者内口、多根瘘管,手术时创伤比较大,且瘘管位置偏高,单纯切开有可能会对肛门括约功能造成较大影响,临床治疗困难[11-12]。随着肛瘘微创手术兴起,切开挂线术被用于治疗高位肛瘘,然而其术后复发率较高,治疗效果不理想[13]。而TROPIS经肛入路切断患者内括约肌,打开肌间隙,清除感染灶,实现创面二期愈合[14]。

本研究结果显示,观察组患者治疗后临床总有效率为95.45%, 显著高于对照组患者的81.82%, 提示与切开挂线术相比, TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘疗效确切。分析原因为TROPIS经肛入路,在患者肛管内打开瘘管括约肌间部分,以便充分引流。此入路不损伤外括约肌,可提高治愈率,也可保护肛门功能[15]。本研究结果显示,观察组患者治疗后各项围术期指标均优于对照组,提示与切开挂线术相比, TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘患者的创伤更小,彻底性更高,保护性更强。分析原因为TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘主要是通过剔除外口瘘管来完成,术中不会损伤外括约肌,减少患者损伤,对患者的保护性更强[16]。本研究结果显示,治疗1、7 d后,观察组疼痛评分低于对照组,提示与切开挂线术相比, TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘能减轻术后疼痛。分析原因为外口至外括约肌之间瘘管采用隧道式剔除方式,可减少术后疼痛,同时完整剔除周围纤维增生组织,利于健康组织生长[17], 可减轻患者疼痛感。

括约肌主要是起到收缩肠道或者尿道及其他体内管道的作用,可以控制内容物的通过,在肛门功能中至关重要[18-21]。本研究结果显示,观察组患者治疗后气体、液体、固体失禁和卫生垫使用及生活方式改变评分低于对照组,提示与切开挂线术相比, TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘能改善肛门功能。分析原因为TROPIS将括约肌间后间隙打开,切开组织部分,并对两侧黏膜予以结扎处理,可保持切口开放,确保引流充分,促进肛门功能恢复。本研究结果显示,观察组治疗后并发症总发生率显著低于对照组,提示与切开挂线术相比, TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘能够降低并发症发生风险。分析原因为TROPIS改良挂线法能使切口能自然敞开,引流过程通畅,可降低感染发生风险。

综上所述,与切开挂线术相比, TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘疗效确切,可促进患者恢复,减轻术后疼痛,改善其肛门功能及降低并发症发生风险。