腹腔镜手术在进展期结直肠癌诊疗模式中的研究进展

刘 强, 恩日乐图, 王腾祺

(1. 内蒙古医科大学, 内蒙古 呼和浩特, 010000;2. 内蒙古自治区巴彦淖尔市医院 胃肠外科, 内蒙古 巴彦淖尔, 015000)

根据国家癌症中心公布的数据[1], 中国结直肠癌新发病例为40.80万例,占全部恶性肿瘤新发病例的10.03%; 由结直肠癌导致死亡的病例为19.56万例,占全部恶性肿瘤死亡病例的8.11%。目前,中国的结直肠恶性肿瘤患者在确诊时多属于进展期,手术是其主要治疗方法之一[2], 主要包括传统开腹手术与腹腔镜手术。腹腔镜手术因具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点,已成为临床治疗结直肠癌的首选方法。现对腹腔镜微创手术治疗结直肠癌的研究进展进行综述。

1 腹腔镜微创手术发展历程

从19世纪到21世纪外科手术经历了不同的发展时期。20世纪之前,因为抗菌药物与麻醉药物尚未全面使用,手术带来的疼痛和术后感染等并发症使得外科手术发展极其缓慢。直到20世纪,有着麻醉、抗菌外科基石的支撑,外科学开始进入突飞猛进的发展阶段。各种外科器械的出现极大程度缩短了术中切割和止血过程。同时,器械的发展促进了外科技术的提升和手术方式的改变,进一步推动了外科微创理念的发展。这些器械的出现与外科微创理念的不断发展使得结直肠癌根治走向微创化治疗,并且大大提升了手术的可行性和安全性。手术器械的发展推动了微创技术的革新,微创技术的革新又促进了手术器械的完善与进步。

微创技术的主要目的是以最小的创伤获得最佳的治疗效果。20世纪末期,为了减少开腹手术给患者带来的巨大创伤,一些外科医生提出了微创手术的理念,此后以腹腔镜为代表的微创外科蓬勃发展。2006年中国首个《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》[3]发表,对腹腔镜结直肠癌根治术的规范与推广发挥了重要作用,2008年美国国立综合癌症网络(NCCN)《结肠癌临床实践指南》[4]开始推荐腹腔镜结直肠癌根治手术,同时腹腔镜下结肠癌根治术的手术安全性已被大型临床试验[5-6]证实,这也确立了腹腔镜在结肠癌手术中的地位。随着相关研究[7-9]提供了相应的高级别循证医学证据,2015年NCCN 《直肠癌临床实践指南》[10]指出在遵循一定原则的前提下,可以应用于临床实践。至此,有充分的证据表明,对符合手术适应证的结直肠癌患者开展腹腔镜根治手术是安全可行的。近些年,腹腔镜辅助下结直肠癌根治术已成为最常用的手术方式。随着腔镜技术的提升,结直肠癌的手术方式已逐渐向全腹腔镜迈进。目前外科领域常用的腹腔镜手术方式主要有以下4种。

1.1 手辅助腹腔镜手术

手辅助腹腔镜将腹腔镜手术与传统开腹手术结合,兼具腹腔镜微创和开腹手术的优势,一定程度上能弥补腹腔镜的不足。主刀医师可以通过手助器将左手由腹壁小切口伸入患者腹腔内,同时可利用腹腔镜显像的直视和手的精细触觉辨别复杂的组织结构[11],更好完成手术操作,降低手术难度、缩短手术时间[12]。研究[13]结果显示,手辅助腹腔镜手术的手术时间、术中出血量及术后住院时间显著少于传统腹腔镜手术。该手术操作较为简单,学习曲线较短,初学者容易掌握。但其也存在一定缺点,即在辅助手经切口进入腹腔的过程中可能造成腹壁损伤[14]。此外,辅助手会遮挡手术视野,可能阻碍手术的顺利进行。总体而言,手辅助腹腔镜手术虽然会对机体造成一定损伤,但也属于微创手术的一种术式,具有一定的应用价值。

1.2 经自然孔道腹腔镜手术

经自然孔道腹腔镜手术是指通过人体的肛门或阴道等自然腔道实施手术。1994年首次提出了经自然腔道手术的设想,这就是早期的经自然孔道内镜外科手术(NOTES)。2009年TABUTSADZE T等[15]成功实施经阴道阑尾切除术。研究[16]表明,经自然孔道的腹腔镜下全直肠系膜切除与传统腹腔镜下全直肠系膜切除术在病理结果、围术期安全性和患者预后方面不存在统计学差异。经自然孔道腹腔镜手术的优点在于减少腹部切口数量,一方面能减少腹部瘢痕的形成,具有更佳的美容效果[17]; 另一方面能减少由手术造成的腹壁损伤,更有利于患者术后康复[18]。然而,该手术操作空间有限,术中操作难度增大; 同时,该术式的开展受到肿瘤位置的影响,并非所有位置的病灶均适用。此外,自然腔道中存在的各类菌群也可能增加术后感染的风险[19]。

1.3 全腹腔镜手术

全腹腔镜手术是指术者在腔镜视野下完成肠段的游离、病灶的切除、淋巴结清扫及肠吻合,手术标本通过腹部辅助切口取出或有些标本可经自然腔道取出,有效减少了腹部切口。传统腹腔镜辅助手术是在腔镜视野下完成肠段游离与切除,随后行腹部切口将肠道断端进行体外吻合。因此,全腹腔镜技术的关键和难点便在于腔镜下的肠吻合[20]。全腹腔镜的优点是对患者造成的创伤更小,患者术后恢复更快,能够有效提高患者的生活质量[21],并且患者术后疼痛轻、术后并发症发生较少[22]。相关研究[21,23]证实了全腹腔镜手术的安全性、可行性及治疗效果。但是全腹腔镜手术存在操作难度大、学习曲线长等问题,同时目前缺乏前瞻性临床随机对照研究的证据[24]。未来,随着器械的发展,全腹腔镜技术将被用于更多的疾病治疗中。

1.4 单孔腹腔镜手术

单孔腹腔镜手术是指将所有操作器械通过单一切口置入腹腔完成手术操作。单孔腹腔镜体表切口一般选择脐部,因为脐部属于人体的天然瘢痕,选择脐部作为切口具有良好的美容效果,实现了“无瘢痕手术”[25],术后疼痛更小、恢复更快[26]。2008年,HOPPING J R等[27]和REMZI F H等[28]分别在单孔腹腔镜下成功完成了结肠切除术。近10年,中国也逐渐开始进行单孔腹腔镜结直肠手术的探索[29]。尽管,由于操作空间较小使得单孔腹腔镜存在一些问题,例如手术视野缺失、操作角度有限等[30], 增加了手术操作难度和手术时间。但是,单孔腹腔镜的出现为外科手术方式提供了一种新的选择,也有效避免了经自然腔道腹腔镜手术可能带来的感染问题,具有一定的研究价值。目前单孔腹腔镜手术属于外科领域研究热点,只有通过不断探索、实践、发展,才能使单孔腹腔镜技术更加完善成熟,为患者造福。

随着微创理念的发展和医疗技术的革新,腹腔镜技术在外科领域的应用日益广泛。目前常用的手术方式有手辅助腹腔镜、经自然腔道腹腔镜、全腹腔镜及单孔腹腔镜等,而对于手术方式的选择,应该严格把握手术适应证,根据患者情况,选择适宜的手术方式,不应该盲目追求“微创”,给患者带来不必要的损伤。同时关于各种技术的大型随机临床试验和长期疗效分析的研究有待进一步开展。

2 手术关键技术的构成

近年来随着外科医生对人体解剖、淋巴回流、静脉血液回流的不断深入学习,外科术式的创新,全腹腔镜根治性手术的安全性及可行性也有了一定证据[31]。目前就结直肠肿瘤微创治疗而言,手术入路、手术切除范围、淋巴结清扫、消化道重建及标本取出方式均成为手术关键技术。1908年,结直肠癌根治术应常规清扫淋巴结被首先提出。1982年,全直肠系膜切除的概念(TME)首次被提出,完整结肠系膜切除的概念(CME)于2009年首次被提出[32-33]。在这些理念的帮助下,外科医生可以更好地理解根治性手术切除和淋巴结清扫范围的意义。随后有学者提出扩大根治术的概念,并逐步应用于局部晚期结直肠癌患者,可能是治愈患者的有效手段之一。然而,并非手术切除范围越广,治疗效果越好。如何在保证肿瘤切缘安全的前提下,尽可能保留器官功能是每位外科医生努力追求的目标。本文将从手术入路、手术切除范围、淋巴结清扫范围、消化道重建方式及标本取出方式共5个方面进一步阐述结直肠癌的手术治疗。

2.1 手术入路

手术入路的选择直接关系到手术能否顺利进行,选择正确的手术入路意味着完成手术的一半。当前常规的手术入路包括: 传统开腹手术、传统腹腔镜手术、手辅助腹腔镜手术、经自然孔道腹腔镜手术、全腹腔镜手术以及单孔腹腔镜手术等。其中,传统腹腔镜结直肠癌根治术的手术入路又可分为头侧入路、中间入路和尾侧联合中间入路。研究[34]表明,在右半结肠癌根治手术中, 3种手术入路均安全可行,其中尾侧联合中间入路的手术时间更短,操作相对容易,初学者更容易掌握。近些年,随着经自然孔道内镜手术的发展,经肛门腹腔镜TME逐渐在中国流行,其在男性、肥胖、骨盆狭窄的直肠癌患者中有一定优势[35]。对于术者而言,选择正确的手术入路对于术野暴露、寻找解剖平面、淋巴结清扫以及减少术后并发症有重要意义。目前,切口已经不再是限制手术的因素,手术入路的选择应以安全、便捷、根治为原则。

2.2 手术切除范围

随着TME、CME和膜解剖概念的提出,结直肠癌手术切除的范围和质量控制标准也更加严格、细致,切除范围从最初的仅切除肿瘤过渡到完整肠系膜及供养血管的根治性切除。根据肿瘤根治要求,手术必须遵循肿瘤完整切除、整块切除的原则,以保证肿瘤切缘阴性。对于升结肠和盲肠癌,需要切除盲肠、升结肠、右半横结肠以及15 cm末端回肠; 对于结肠肝曲癌,需切除上述范围及整段横结肠; 对于横结肠癌,需切除整个横结肠以及肝曲和脾曲结肠; 对于结肠脾曲癌,需切除左半横结肠、降结肠; 对于降结肠癌,需切除左半横结肠和降结肠,并根据肿瘤位置切除部分或全部乙状结肠。对于需要保肛的中低位直肠癌,需切除≥4.0 cm的远端系膜和≥2.0 cm肠管[36]。如果是T1和T2期的肿瘤,远端切缘1.0 cm也是够的[37]。正确把握根治术中的安全切缘,改善患者的远期生存及降低肿瘤的复发率,是外科医生一直追求的治疗目标。同时,不可为了追求根治性,而过度扩大切除范围。总之,应根据术中肿瘤的位置和实际情况选择合理的切除范围。

2.3 淋巴结清扫范围

恶性肿瘤淋巴结清扫范围的变化对于结直肠癌根治术的整体术式并没有影响,淋巴结清扫只是为确保达到根治性目的。随着对结直肠淋巴回流的不断深入学习,外科医生对于结直肠淋巴回流有了统一的认识并形成了标准的清扫规范。目前,对于结肠癌患者(T2～4、N0～2、M0期)[38],首选手术根治性切除加区域淋巴结清扫(肠旁、中间和系膜根部淋巴结); 对于直肠癌(cT2～4、N0～2、M0期)的患者[38], 中上端行低位前切除,低位行腹会阴联合切除或慎重选择保肛手术,同时均行直肠全系膜切除(包含系膜内淋巴结清扫)。而对于直肠侧方间隙淋巴结是否常规清扫,目前仍有较多争议,因为侧方淋巴结位于腹下神经筋膜外,不属于TME切除范围。淋巴结转移是结直肠癌重要的转移途径,为了达到根治性切除的目标,外科医生应认真读取患者术前影像学资料,判断淋巴结转移情况; 术中严格遵循TME原则,做到正确有效清扫区域淋巴结,并且术中应灵活判断,清扫可疑肿大的淋巴结及侧方淋巴结; 术后裁剪淋巴结并送病理学检查,使患者获得最佳的肿瘤学疗效和总体生存期。

2.4 消化道重建方式

近些年,随着腹腔镜下吻合器械和缝合线的发展(如腹腔镜下直线切割闭合器、管型吻合器,倒刺线等),全腹腔镜下消化道重建的应用逐渐增多。全腹腔镜技术应用于胃肠道切除、传统或改良消化道重建手术已经得到了国内外广大学者的认可[39]。目前在腹腔镜技术领域,镜下缝合技术仍以器械缝合为主,仅少数病例选择手工缝合。然而,器械缝合有其先天缺陷,比如操作空间受限、存在缝合视野死角等问题,制约着全腹腔镜技术的普及; 全腹腔镜下手工缝合作为器械缝合的重要补充,少数学者开始尝试进行全腹腔镜下手工缝合。而手工缝合与器械吻合的各自优缺点长期以来一直是外科医生争论的话题,一些专家审查了1970—2009年相对较小的随机临床试验后,建议使用器械吻合[40]。但是,在近10年中,涉及更多患者的大量临床研究先后指出手工缝合相较于器械缝合具有一些独特优势,手工缝合比器械吻合具有更低的术后并发症发生率、更短的住院时间、相似的生存率和更低的住院费用[41], 有腔镜缝合经验的医生度过学习曲线后缝合时间明显缩短,手工缝合时间与器械吻合时间相当[42]。但全腹腔镜下手工缝合操作难度大,学习曲线长,并且需要术者与助手之间默契配合。本团队经过长期研究[43-44]后形成了腹腔镜下手工缝合技术流程: 首先采用首针10点位缝合法(FTOS)用可吸收的长倒刺线从消化道残端后壁约10点位进针(图1A,以食管、空肠吻合为例),从吻合口后壁的肠段口侧端出针(图1B),再采用三等距缝合法使进针点与吻合口边距,以及每针之间的针距均大约与肠壁厚度相等,自吻合口后壁遵循“从左至右” “先后壁再前壁”的顺序沿肠腔全层连续缝合(图1C)。总而言之,无论是选择传统开腹手术还是腹腔镜手术,规范的消化道重建对于提高手术成功率减少术后并发症、促进患者术后康复等具有重要意义。

A: 食管残端后壁约10点位进针; B: 食管、空肠吻合口后壁空肠口侧端出针; C: 肠腔全层连续缝合。图1 腹腔镜下手工缝合技术

2.5 标本取出方式

在微创外科技术迅猛发展的时代背景下,部分外科医生开始力求探索更加微创的手术治疗方式。自然腔道标本取出术(NOSES)逐渐出现在大众视野,并在全球范围内实施[45]。NOSES手术旨在减少腹腔镜结直肠手术的创伤,即避免腹部切口是NOSES手术的独特优点。NOSES手术是将标本从人体的自然腔道中取出(阴道、直肠或肛门),并且完成消化道的重建。腹腔镜NOSES于1993年首次被报道[46]。在之后的20年中,有研究[47]结果表明,腹腔镜NOSES结直肠癌切除术与传统腹腔镜手术相比,其疼痛更少,术后恢复更快以及镇痛要求更低,同时证明腹腔镜NOSES手术与传统腹腔镜手术具有相同的安全性、有效性及可行性,并且未出现肿瘤标本提取途径肿瘤复发的问题[48]。对于符合NOSES适应证的患者, NOSES已经得到了国内外广大学者的一致认可[45, 49]。因此从微创的理念和有利于患者的角度思考,选择NOSES具有重要意义。外科医生应该在微创外科理念的指导下,借助先进的医疗技术,熟练掌握手术的流程,从术式的5大要素中寻找创新点,将创新术式运用到合适的患者身上,这样才能有利于患者的康复,从而减轻患者生理与心理的痛苦,同时这也将会促进微创外科的不断发展。

3 小结与展望

目前腹腔镜结直肠癌根治术消化道重建技术中应用较多的是器械吻合,只有少数专家使用手工缝合,但是关于手工吻合与器械吻合的优势仍存在较多争议。因此,完善2种吻合方式,提高消化道重建质量,进而进一步提升手术安全性,值得外科医生深入研究。器械吻合与手工缝合不是取代关系,而是相互补充、相辅相成的关系。未来随着微创外科理念、医疗器械、外科术式的不断发展,全腹腔镜下结直肠癌根治术技术将蓬勃发展。