胰十二指肠切除术后晚期重度出血的诊治和预防体会

李留峥，赵海荣，吴彤，敖强，高学昌，龚国茶，俸家伟，张明超，徐雷升

云南省临沧市人民医院 肝胆外科，云南 临沧 677000

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头及壶腹周围肿瘤的经典术式，尽管随着外科技术的进步使得围手术期病死率显著下降，但是PD 术后并发症的风险依然存在，常见的并发症包括出血、胰瘘、胆瘘、腹腔感染以及胃肠吻合口瘘等[1-2]，而PD 术后出血（post pancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH）是最严重的术后并发症之一，发生率为3.0%～17.0%，病死率19.0%～50.0%[3-4]，目前对PPH仍然缺乏有效的预防手段和治疗方法[5]。尤其是晚期（术后24 h后）重度PPH，因病情变化进展快，容易导致休克，一旦确诊需要果断即刻采取有效干预措施，抢救生命。本文回顾性分析了晚期重度PPH患者的诊断及治疗方法，旨在为此类患者的治疗提供循证医学证据，为临床医师选择合适的治疗方式提供一定的参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2022年12月临沧市人民医院，共施行PD手术212 例，发生晚期重度PPH 12例（5.7%）患者的临床资料，其中男9例，女3例，年龄23～78岁，平均（59.4±10.1）岁。合并糖尿病6例、高血压7例、胰腺炎2例、低蛋白血症4例。5例术前总胆红素≥171 μmol/L，行术前PTCD减黄4例。病程1～5个月。术后病理学诊断：胰腺导管腺癌6例，慢性胰腺炎2例，十二指肠乳头癌2例，壶腹部、胆总管恶性肿瘤各1 例。本研究经医院伦理管理委员会批准（伦急审2017016），患者及家属在行治疗术前均同意并签署知情同意书。

1.2 诊断及临床表现

PPH的诊断根据国际胰腺外科学组（ISGPS）对胰十二指肠术后出血制定的标准及中华医学会外科学分会胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）[6-7]，晚期重度PPH是指发生在PD术后24h，出血量大，血红蛋白下降≥30 g/L，对患者的生命体征影响明显，出现心率增快、血压降低和少尿等临床变化，须输注>3 U的浓缩红细胞或进行侵入性治疗。术后胰瘘、胆瘘、腹腔感染、胃肠吻合口瘘的诊断，参照ISGPS对术后胰瘘的最新定义[8]、国际肝脏外科学组（ISGLS）的诊断标准，以及2017年中华医学会胰腺外科学组专家共识指导意见[7]，结合患者的临床表现及辅助检查确诊。

临床表现：本组12例PPH主要表现为PD术后2～12 d突发急剧加重的呕血或腹腔引流管大量出血等，血红蛋白下降≥30 g/L，输注>3 U的浓缩红细胞，生命体征不稳定。本组均行急诊血气分析、血常规等检查，6例行床旁腹部B超检查，4例行腹部CT检查，2例因血压急剧下降，未作其他影像学检查急诊剖腹探查。12例均划分为晚期重度PPH，其中6例消化道出血，6例腹腔出血。

1.3 治疗方法

快速加压输血补液的同时，分别进行如下治疗：（1）胃镜检查治疗：进镜后清除胃内新鲜出血及血块，反复冲洗，继续进镜达吻合口，循吻合口查找搏动性动脉出血点，应用Coagrasper电凝钳夹住出血部位，给予电凝止血或钛夹夹闭出血动脉端及胃黏膜组织，可靠止血。（2）介入治疗：以Seldinger技术穿刺右股动脉，以肝管依次行腹腔干动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉造影，观察延迟期门静脉主干及其分支血管显影情况。发现出血征象或高度可疑出血时，微导管超选择插管至靶血管再次造影，明确诊断予以弹簧圈栓塞（图1）。若肝动脉出血，无腹腔感染且肝动脉相对平直时，行覆膜支架植入术。如未发现明确的责任血管，则采取经验性栓塞或转行外科手术。（3）手术探查：开腹后根据腹腔粘连情况，快速清除血凝块，沿血流的疏松通道间隙手指轻柔分离，重点检查各吻合口及裸化血管，确定出血点，5-0 Prolene缝线可靠缝扎。发现胰肠吻合瘘口小，可原位修补同时加以胰管内引流或外引流；若胰肠吻合瘘口大、破裂甚至脱离，需要消化道重建；同时存在严重的胰瘘、感染及血管腐蚀或血管瘤形成时，可行全胰腺切除术联合血管切除重建和腹腔灌洗引流。详见表1。

表1 PPH患者治疗情况

图1 介入治疗栓塞胃左动脉

2 结果

2.1 治疗情况

8.3 %（1/12）接受内镜检查钛夹夹闭出血动脉，止血成功；50.0%（6/12）行DSA造影后，其中5例接受单纯介入治疗（3例成功，2例无效转开腹手术），1例未发现出血责任血管，行开腹探查手术；41.70%（5/12）因血流动力学不稳定未做放射介入治疗，接受开腹手术探查。12 例中，91.7%（11/12）成功止血，8.3%（1/12）介入治疗后5 d发生胃肠吻合口瘘出血再次介入失败死亡。单纯介入治疗止血率60.0%（3/5），外科手术（包括介入治疗后转外科手术及直接手术探查）止血率100.0%（8/8）。11例患者治愈出院。

2.2 随访情况

11例患者术后通过电话询问和门诊复查获得随访，随访时间为3～42个月，中位随访时间17.3个月，随访截止日期为2023年3月31日。至随访截止日期，所有病例治疗后均未发生再次出血。7 例恶性肿瘤患者接受紫杉醇及吉西他滨化疗8～12周期，3例同时行靶向及免疫治疗。11例中因肿瘤复发或腹腔多发转移死亡2例，中途失访2例，肿瘤复发带瘤生存3例，无瘤生存4例（良性2例），中位生存期为18.4个月（11.6～42.0个月）；0.5、1、2、3年生存率分别为100.0%、90.9%、81.8%、72.7%。

3 讨论

晚期PPH发生的病因复杂，有不同的病理机制，与胰瘘、胆瘘和腹腔感染等并发症密切相关。因上述并发症导致血管侵蚀的患者往往有更高的术后重度出血、再出血和死亡的发生率[9]，尤其是临床上已确定的显著胰瘘成为晚期重度PPH的首要因素[10-12]。同时，梗阻性黄疸导致肝脏合成及凝血机制障碍等，也是晚期PPH的主要危险因素之一[13]。ISGPS关于PPH的治疗指南认为，晚期重度PPH会导致患者严重的损伤，具有潜在的生命威胁，需要立即明确诊断并给予有效干预措施。

3.1 晚期重度PPH的诊断

晚期重度PPH的诊断，结合本组资料，笔者体会：（1）B超检查简便、快捷，应作为首选。本组6例均通过床旁B超及时确诊；（2）内镜检查适宜高度怀疑胃肠吻合口出血的患者，治疗方便、确切、可靠；（3）CT血管成像检查，可早期识别胰肠吻合口缺陷、吻合口周围气泡和腹膜后积液，本组4例腹部CT明确诊断；（4）数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）主要适用于活动性动脉出血，尤其对假性动脉瘤的患者有明显优势，本组6 例行DSA检查；（5）剖腹探查，对于其他检查均不能确诊的重度出血，能明确出血部位的同时缝扎止血。本组2例出血凶猛，休克急剧加重，未做其他检查，开通绿色通道，紧急剖腹探查止血，抢救成功。

3.2 晚期重度PPH的治疗

晚期重度PPH病情危急，主诊医师必须及时发现和治疗出血源，采取有效处理措施。其治疗需要专业的手术团队通力协作，包括经验丰富的护理人员，依托强大的消化内科和介入放射科MDT治疗等多学科协调合作。同时对PPH进行标准化管理可最大限度地降低病死率[14-15]。

PPH的主要责任血管为腹腔干及其所属分支，经导管动脉栓塞（TAE）能及时控制出血，创伤小，成功率高，患者避免接受二次手术的打击，已成为处理晚期PPH的主导治疗手段[16-17]。其技术包括：血管内弹簧圈栓塞、覆膜支架置入、责任血管内局部给药、球囊阻断等[18]。本组介入治疗6例，3例血管造影发现胃左动脉及胃十二指肠动脉出血，以微导管超选择插管至靶血管，采用弹簧圈栓塞责任血管，止血成功。但1例介入栓塞胃左动脉出血后5 d发生胃肠吻合口瘘，再次介入无效，因病情恶化家属拒绝手术死亡。另3 例血管造影证实胰肠吻合口或术区出血，未做腔内治疗，中转开腹手术修补吻合口及缝扎止血，均痊愈。对于胃肠吻合口及应激性溃疡出血，内镜技术能在直视下发现确切的出血状况，及时电灼或者套扎出血点，效果可靠。但对胰肠及胆肠吻合口出血的治疗却受限。本组1 例为胃肠吻合口血管腐蚀出血，内镜下钛夹夹闭血管残端，止血成功。

开腹手术治疗仍然应保留为处理晚期重度PPH的紧急和最终选择[9，19]。尤其对出血凶猛、血流动力学不稳定、休克加重或介入止血失败的PPH患者，应果断及时再次开腹探查止血，防止失血性休克导致多器官功能衰竭甚至死亡。对晚期重度PPH的手术治疗，如何确切止血并有效处理胰瘘与腹腔感染等问题，结合文献[10，20]，笔者总结有如下体会。（1）沉着冷静，逐步清除腹腔积血，由易到难，外围向血凝块封闭区域探查，吸净积血后反复冲洗清除术区坏死组织，一般来讲，出血部位及流出道间隙疏松，手指边分离边冲洗均可找到出血点。对位置深在，粘连紧密的部位，不应强行分离以免造成副损伤，可选择5-0 Prolene血管线一并缝合出血组织，术区出血可疑区域也予以缝扎。假性动脉瘤及出血血管因炎症侵蚀时间较长，修补缝合难度较大，可视情况行血管缝扎。本组手术8例，3例发现确切责任血管活动性出血妥善缝扎，2例腹腔大量积血，但并未找到责任血管，吻合口亦未发现脱落，将术区可疑出血部位缝合，术后未再出血。（2）确保出血点妥善缝扎止血，同时处理消化道瘘、腹腔感染，可靠修补胰肠/胆肠吻合口。晚期重度PPH患者因胰液侵蚀和腹腔感染，组织炎症反应重，较大的破溃吻合口修补实际上很难完成。建立充分的胰液及腹腔引流通道能有效避免胰液与胆汁或消化液的接触，达到胰胆分离的作用，减少胰液对吻合口的腐蚀性，利于吻合口愈合并降低再出血的风险。本组3 例胰肠吻合口出血，均采用Prolene线缝合出血点及加固吻合口，并行胰液外引流，腹腔放置2 根以上双套管持续冲洗，同时留置鼻饲管加强肠内营养支持及亚胺培南等强力抗生素治疗。本组8 例直接剖腹探查及介入治疗无效后转外科手术患者，均止血成功，痊愈出院。

3.3 晚期重度PPH的预防

防止晚期重度PPH的发生，结合文献[4，21]，笔者体会总结如下。（1）重视围手术期管理，包括术前评估、肝脏储备功能保护、营养支持、并存疾病的治疗、精确的手术规划、能量平台的正确使用、哨兵出血的监测等。（2）强调规范、精细的手术操作。肝动脉骨骼化易损伤血管外膜，操作应尽量使用血管专科器械，动作轻柔、精准，减少对保留血管及胰腺残端的不规范钳夹，避免假性动脉瘤形成而引起晚期出血。有学者[4，22]采用网膜瓣或镰状韧带包裹肝动脉和GDA残端，显著降低PPH发生率。（3）确保完整切除SMA鞘右侧钩突及淋巴组织，5-0 Prolene线逐一缝合修补SMA/SMV破口，确切止血，最大限度减少钩突组织残留发生胰瘘。（4）慎重选择可靠的消化道重建方式，不随意模仿跟风。尤其胰肠吻合方法较多，应尽量采用本中心已经多年成熟推广应用，术者有丰富处置经验的吻合方式，注重精细操作，提高缝合质量才是减少胰瘘发生的关键。（5）妥善放置腹腔引流管，于胰肠、胆肠吻合口后低位留置2 根双套管持续负压冲洗引流，最大化减少消化液对吻合口及裸化血管的侵蚀。腹腔引流不畅时，及时在B超/CT影像引导下穿刺置管引流，避免消化液积聚及脓肿形成。（6）专业仔细的术后护理及观察，及时发现哨兵出血及大出血征兆。合并胰瘘的患者术后1 周是出血的高发时间窗，需要严密监测血常规、血流动力学的变化，保持腹腔引流通畅，早期发现并预判PPH的发生，可为抢救生命赢得先机。本组8 例由护理人员及时发现引流管活动性大出血，血压急剧下降作出初步诊断。