急性胰腺炎合并急性肾损伤的风险列线图预测模型的建立及临床意义

朱尚，陈瑶，孙文斌，梅海峰，朱志云

南京医科大学附属泰州人民医院 重症医学科，江苏 泰州 225300

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床比较常见的一种消化道疾病，是指一种由多种病因导致胰腺组织出血、水肿、甚至坏死的炎症反应[1-2]。AP患者的预后与并发症及器官衰竭有关，AP的并发症主要包括败血症、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）及急性呼吸窘迫综合征等，其中AKI是比较常见的并发症[3-4]。据相关文献[5]报道，AP患者的AKI发生率为14%～43%。AP患者发生AKI时，肌酐升高、肾小球滤过率下降，机体的代谢产物难以及时排出体外，引起水代谢失调、电解质紊乱、代谢性酸中毒，导致AP患者的病死率增加[6-7]。及时发现和治疗AP患者的AKI，能够降低患者的病死率，目前尚未发现药物能够逆转AKI，虽然血液透析的发展使得AKI的治疗有了很大的进步，但是高昂的治疗费用加重了患者的经济负担，严重的可能会影响患者的寿命[8]。因此，及早识别AP合并AKI的危险因素具有重要意义。基于此，本研究构建AP合并AKI的的列线图模型，以期为AP合并AKI的预防与治疗提供理论支持。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018 年1 月至2022 年5 月南京医科大学附属泰州人民医院450例AP患者作为研究对象。根据是否合并AKI，分为AKI组和无AKI组。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合AP的相关诊断标准[9]；（3）发病至入院时间<72 h。排除标准：（1）入院后48 h内死亡；（2）AP发病前已经存在AKI；（3）精神疾病或表达障碍；（4）接受过肾移植；（5）合并自身免疫性疾病或恶性肿瘤；（6）处于哺乳期或妊娠期的女性。家属或患者均已知情同意。

1.2 诊断标准

AKI的判断标准[10]：（1）48 h内肾功能突然减退；（2）尿量≤0.5 mL/（kg·h）至少持续6 h；（3）血清肌酐水平增加≥26.5 μmol/L。AP严重程度，轻度：无器官功能障碍和局部并发症；中度：出现一过性（≤48 h）器官功能能障碍和（或）局部并发症；重度：出现持续性（>48 h）器官功能能障碍和（或）局部并发症。高血压：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。低蛋白血症：白蛋白<35 g/L或总蛋白<60 g/L。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。吸烟史：连续或累积吸烟≥6 个月。饮酒史：每周酒精摄入量男性>280 g，女性>140 g。肥胖：身体质量指数≥28.0 kg/m2。

1.3 调查内容

整理入组患者的病例资料，包括年龄、性别、AP严重程度、文化程度、高血压、低蛋白血症、糖尿病、吸烟史、饮酒史、居住地、婚姻状态、肥胖及机械通气等资料。

1.4 统计学分析

运用SPSS 22.0软件统计分析数据，计数资料对比选择χ2检验，单因素和多因素Logistic回归分析筛选AP合并AKI的危险因素。当P<0.05为差异有统计学意义。运用R（R4.2.1）软件建立AP合并AKI的列线图模型。运用Bootstrap法对AP合并AKI的列线图模型进行内部验证，计算C指数（C-index）。采用受试者工作特征（ROC）曲线、校正曲线和决策曲线评估AP合并AKI的列线图模型的预测性能。

2 结果

2.1 两组一般资料分析

450 例AP患者中有62 例患者发生AKI，AKI的发生率为13.78%（62/450），AKI组和无AKI组年龄、文化程度、高血压、吸烟史、饮酒史及居住地等资料差异无统计学意义（P>0.05），而性别、急性胰腺炎严重程度、低蛋白血症、糖尿病、肥胖及机械通气等资料差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组一般资料（例）

2.2 AP合并AKI的危险因素

单因素Logistic回归分析显示，性别、AP严重程度、低蛋白血症、糖尿病、饮酒史、肥胖及机械通气具有统计学意义。然后将具有统计学意义的变量进行多因素分析，结果显示，男性、重度急性胰腺炎（SAP）、低蛋白血症、糖尿病、肥胖及机械通气等是AP合并AKI的危险因素（P<0.05）。见表2。

表2 AP合并AKI的单因素和多因素Logistic回归分析

2.3 AP合并AKI的列线图模型

以性别、AP严重程度、低蛋白血症、糖尿病、肥胖及机械通气等项目作为自变量，构建了AP合并AKI的列线图模型（图1），总分为80～350分，对应AP合并AKI的概率是0.1～0.8。模型的C指数是0.753（95%CI0.715-0.791），校正曲线显示预测值和实际值的一致性良好（图2）。模型的ROC曲线下面积是0.745（95%CI0.710-0.780），见图3。决策曲线显示阈值概率是4%～73%时，列线图预测AP合并AKI的净获益值较高（图4）。由此可知此列线图对AP合并AKI的临床预测效用良好。

图1 AP合并AKI的列线图模型

图2 AP合并AKI列线图模型的校正曲线

图3 AP合并AKI列线图模型的ROC曲线

图4 AP合并AKI列线图模型的决策曲线

3 讨论

本研究Logistic回归分析结果发现，男性、SAP、低蛋白血症、糖尿病、肥胖及机械通气等是AP合并AKI的危险因素。（1）AKI的发生与性别有关，男性更容易发生AKI，与鄢文佳等[11]研究结果一致，可能是由于现代男性生活压力较大，工作太多劳累，应酬比较多，饮食不节，一些刺激的食物会影响男性的肾功能。因此，对于男性患者，临床当合理的安排饮食，对患者的作息进行合理的安排，以尽可能减少AKI的发生。（2）SAP患者容易发生AKI，其原因可能是SAP患者细胞因子和炎症介质大量渗出，引起应激反应而使肾小管细胞凋亡，肾小管上皮细胞丧失屏障作用及内皮细胞功能发生紊乱，进而增加了AKI的发生风险[12]。因此，对于SAP患者，临床当积极控制炎症，加强患者的生命体征监测，以减少AKI的发生。（3）朱贺等[13]发现低蛋白血症会增加老年患者全髋关节置换术后AKI的发生风险，本研究中低蛋白血症会增加AP患者AKI的发生风险，虽然研究人群不同，但是与之有共通之处。低蛋白血症使得液体在第三间隙积聚，造成有效循环血量不足，引起肾静脉血栓或肾间质水肿，进而使得AKI的发生风险增加。因此，对于有低蛋白血症的患者，临床当适当给予营养支持，提升患者机体白蛋白水平，以减少AKI的发生。（4）糖尿病容易引发AKI。糖尿病患者血糖处于高水平，高水平的血糖能够使得甚至血流动力学发生改变，使得肾脏血流微循环出现障碍，造成肾脏缺血，使得肾脏细胞损伤[14]。因此，对于有糖尿病的患者，临床当加强患者的血糖控制，使患者的血糖维持一个比较稳定的状态，以尽可能减少AKI的发生。（5）肥胖容易引发AKI。可能是由于肥胖者体内低脂联素、高瘦素等激素会加重炎症反应，使得小管间质萎缩、肾小球硬化，进而导致AKI[15]。因此，对于肥胖患者，临床对患者的饮食进行合理的安排，要求患者严格控制自己的体重，以尽可能减少AKI的发生。（6）机械通气的患者容易出现AKI。机械通气的患者肺部受损，而肺部受损时会引发大量炎症因子释放，使得全身脏器出现炎症反应，肾脏血流动力学发生改变，进而增加AKI的发生风险[16]。因此，对于机械通气的患者，临床可适当控制机械通气时间，积极控制炎症，加强患者生命体征监测，以减少AKI的发生。

目前临床上有关AKI的研究大多都是集中在危险因素等方面的报道，进一步构建AP合并AKI的预测模型的研究更是尚未见到。一些学者[17]认为，列线图能够对不良事件的发生几率进行较为准确的预测。本研究采用Logistic回归分析了AP合并AKI的危险因素，并在Logistic回归分析的基础上初步尝试构建了AP合并AKI的列线图模型。列线图模型把复杂的回归方程变成了简单易懂的可视化图形，临床能够通过图形直接计算出某个变量的取值，从而得出不良事件的发生概率[18]。本研究中AP合并AKI的列线图模型的C指数是0.753（95%CI0.715-0.791），校正曲线显示预测值和实际值的一致性良好，模型的ROC曲线下面积是0.745（95%CI0.710-0.780），说明AP合并AKI的列线图模型的精准度和预测效能良好；决策曲线显示阈值概率是4%～73%时，列线图预测AP合并AKI的净收益值较高，说明AP合并AKI的列线图模型的临床预测效用良好。

综上所述，男性、SAP、低蛋白血症、糖尿病、肥胖及机械通气等是AP合并AKI的危险因素，本研究建立的AP合并AKI的列线图模型准确性较好，有利于AP合并AKI的防治工作。另外，本研究属于回顾性分析，纳入的影响因素有限，结果或许存在一定偏倚，因此，关于AP合并AKI的危险因素可能需要在今后进行更多的试验加以验证。