ERCP术后患者并发胰腺炎的危险因素回归方程构建

王淑娟，陈军，张国峰，李慧波，王晓锐，闫海燕

山西省汾阳医院 普外三病区，山西 吕梁 032200

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）属于微创手术的一种，目前已广泛用于胰胆管疾病的诊断与治疗，但操作难度大、风险高，操作过程中对胰胆管系统造成多种损伤，肠道细菌进入胰腺也可导致胰腺炎[1]。ERCP术后胰腺炎作为ERCP术后最常见的并发症之一，其在诊断性及治疗性ERCP中均有发生，胰腺炎在高危人群中的发生率高达30%～40%[2]，且胰腺炎严重影响患者病情恢复，容易引起胰腺坏死及全身多器官衰竭，严重者可致死[3]。因此，识别ERCP术后患者发生胰腺炎的危险因素有重要的临床意义，可据此制定相应的临床预防措施，避免不必要的操作[4]。鼻胆管引流保证胆汁能流出，可预防和治疗胆汁淤积所致肝胆胰系统器官损伤，可能在ERCP术后患者并发胰腺炎中有预防作用；但置管引流也可能导致病原菌进入，其临床意义尚未完全明确。基于此，本研究对ERCP术后患者进行回顾性研究，旨在构建ERCP术后患者并发胰腺炎的危险因素回归方程，并分析其预测价值。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对2020 年1 月 至2022 年12 月 收 治 的1 026 例ERCP术后患者临床资料进行回顾性研究。纳入标准：（1）符合《ERCP诊治指南（2018版）》[5]中ERCP诊治标准，包括诊断不明的胆管结石或硬化性胆管炎、胆管肿瘤、肝外胆道梗阻或胰腺肿瘤、梗阻性黄疸；（2）均由同一ERCP操作小组进行操作；（3）术前无胰腺炎；（4）神经、精神系统正常；（5）对造影剂耐受。排除标准：（1）合并免疫缺陷性疾病；（2）合并甲状腺疾病；（3）酒精、药物成瘾史；（4）合并恶性肿瘤；（5）合并凝血功能障碍；（6）妊娠期女性。本研究获山西省汾阳医院医学伦理研究委员会批准（批号：2021108）。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具（1）根据电子病历系统收集研究对象的临床资料，包括性别（男，女）、年龄（<60岁，≥60 岁）、入院后身体质量指数（BMI，<24 kg/m2，≥24 kg/m2）、麻醉方式（全麻，局麻）、鼻胆管引流（有，无）、胰管插管（有，无）、胆囊切除史（有，无）、造影剂注射频次（<2次，≥2次）、ERCP类型（诊断性、治疗性）、既往胰腺炎史（有、无）、括约肌功能障碍（有，无）；（2）根据《中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见》[6]判断ERCP术后胰腺炎发生情况，根据临床症状、实验室指标及影像学检测确诊，血淀粉酶水平超过正常值3 倍或以上（ERCP术后4～9 d内），住院时间延长，甚至引起出血性胰腺炎、胰腺坏死或假性囊肿形成，需经皮引流手术。

1.2.2 质量控制 对两名资料收集员进行统一培训，通过电子病历系统收集患者临床资料，进行有效性和完整性筛查后录入系统，数据结果双人录入、交换核对。

1.3 统计学分析

使用SPSS 21.0统计软件进行分析。其中计数资料以[例（%）]表示，以χ2检验进行比较。将单因素分析具有统计学意义的指标作为自变量，ERCP术后患者并发胰腺炎情况作为因变量，采用多因素Logistic回归进行ERCP术后患者并发胰腺炎的影响因素分析；绘制ROC曲线，分析危险因素回归方程对ERCP术后患者并发胰腺炎发生的预测价值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ERCP术后患者并发胰腺炎的单因素分析

本研究纳入ERCP术后患者1 026例，其中并发胰腺炎105 例，胰腺炎发生率为10.23%。与无胰腺炎组（n=921）比较，胰腺炎组（n=105）无鼻胆管引流、有胰管插管、造影剂注射频次≥2次、既往存在胰腺炎史、括约肌功能障碍的比例更高（P<0.05）。见表1。

表1 ERCP术后胰腺炎的单因素分析[例（%）]

2.2 ERCP术后患者并发胰腺炎的多因素分析

将单因素分析具有统计学意义的指标作为自变量，ERCP术后患者并发胰腺炎情况作为因变量，变量赋值见表2。多因素Logistic回归分析结果显示，胰管插管、造影剂注射频次≥2次、既往存在胰腺炎史、括约肌功能障碍为ERCP术后患者并发胰腺炎的危险因素（OR值分别为3.334、8.560、3.818、2.449，P<0.05）。见表3。

表2 变量赋值表

表3 ERCP术后并发胰腺炎的多因素Logistic回归分析

2.3 ERCP术后患者并发胰腺炎的危险因素回归方程构建

根据上述结果，ERCP术后并发胰腺炎的危险因素列线图见图1。本研究构建ERCP术后患者并发胰腺炎的危险因素回归方程：Logit（P）=-4.588+1.204×胰管插管+2.147×造影剂注射频次+1.340×既往存在胰腺炎史+0.596×括约肌功能障碍。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，显示危险因素回归方程拟合效果较好，χ2=6.100，自由度DF=5，P=0.297。以ERCP术后发生胰腺炎为阳性，未发生胰腺炎为阴性，按照危险因素回归方程绘制ERCP术后并发胰腺炎的ROC曲线，结果显示，当Logit（P）>8.58 时，曲线下面积（AUC）为0.842，95%CI为0.807-0.877，P<0.001，诊断灵敏度0.76，特异度0.77（图2）。

图1 ERCP术后患者并发胰腺炎的危险因素列线图

图2 ERCP术后并发胰腺炎的ROC曲线

单因素分析表明，ERCP为诊断型时，与无胰腺炎组（n=184）比较，胰腺炎组（n=27）中有胰管插管、造影剂注射频次≥2次、既往存在胰腺炎史、括约肌功能障碍的比例更高（P<0.05）。ERCP为治疗型时，与无胰腺炎组（n=737）比较，胰腺炎组（n=78）中全麻、有胰管插管、造影剂注射频次≥2次、既往存在胰腺炎史、括约肌功能障碍的比例更高（P<0.05）。见表4。

表4 按ERCP类型分层后术后胰腺炎的单因素分析[例（%）]

多因素分析表明，ERCP为诊断型时，造影剂注射频次≥2次、既往存在胰腺炎史、括约肌功能障碍为ERCP术后并发胰腺炎的危险因素。见表5。ERCP为治疗型时，胰管插管、造影剂注射频次≥2次、既往存在胰腺炎史、括约肌功能障碍为ERCP术后患者并发胰腺炎的危险因素。见表6。

表5 ERCP为诊断型时术后患者并发胰腺炎的多因素Logistic回归分析

表6 ERCP为治疗型时术后患者并发胰腺炎的多因素Logistic回归分析

ERCP为诊断型时的列线图见图3。有胰管插管，得分约52.5分；造影剂注射频次≥2次，得分100分；有胰腺史，得分65 分；括约肌功能障碍，得分为59分；总得分为276.5 分，发生胰腺炎的概率为0.88。AUC为0.851（0.783-0.919），灵敏度为0.741，特异度为0.804。拟合优度检验显示χ2=1.295，自由度=5，P=0.935。模型拟合较好。见图4。

图3 ERCP为诊断型术后患者并发胰腺炎的危险因素列线图

图4 ERCP为诊断型术后患者并发胰腺炎的ROC曲线

ERCP为治疗型时的列线图见图5。有胰管插管，得分约56.5 分；造影剂注射频次≥2 次，得分100分；有胰腺史，得分62.5分；括约肌功能障碍，得分为36.9分；总得分为255.9分，发生胰腺炎的概率为0.70。AUC为0.838（0.796-0.880），灵敏度为0.923，特异度为0.600。拟合优度检验显示χ2=6.799，自由度=6，P=0.340，模型拟合较好。见图6。

图5 ERCP为治疗型术后患者并发胰腺炎的危险因素列线图

图6 ERCP为治疗型术后患者并发胰腺炎的ROC曲线

3 讨论

ERCP是指将内镜插入十二指肠降部，找到胰胆管开口的乳头，再经活检孔插入相关器械，注入造影剂后进行诊治操作，可对肝脏、胆囊、胰腺疾病进行诊断治疗，使该类疾病的治疗效果得到了确切的保证[7]。但ERCP术后患者容易并发胰腺炎，且胰腺炎病情严重者可能在短时间内变为重症胰腺炎或全身性炎症，甚至导致死亡。本研究纳入ERCP术后患者1 026例，其中并发胰腺炎105例，胰腺炎发生率为10.23%，这提示ERCP术后并发胰腺炎的风险较高，与既往研究结果类似[8-9]。因此在实施ERCP时，应重视术后胰腺炎的预防工作，最大程度地降低该并发症的发生。探究ERCP术后患者胰腺炎发生的危险因素成为临床实践与研究的热点。

本研究中，多因素Logistic回归分析结果显示，胰管插管、造影剂注射频次≥2次、既往存在胰腺炎史、括约肌功能障碍为ERCP术后胰腺炎发生的危险因素。分析其原因，可能是胰管插管可明显加重胰管括约肌损伤，机体会将内镜判断为异物，促进胰酶释放，胰酶被激活引发胰腺炎[10]。李星志等[11]研究显示，ERCP术后胰腺炎发病的危险因素为胰液浓缩及渗漏，与本研究结果相互印证。造影剂注射频次≥2次的患者肝脏、胆囊、胰腺系统结构更难观察，造影剂具有一定的刺激性，且一旦胰管内造影剂注入时速度过快，可导致胰管内压力增高，进而损伤胰腺细胞，胰酶外流，使得胰腺组织发生自我消化，引发胰腺炎[12]。蔡正华等[13]研究显示，胰胆管系统存在损伤可影响胰腺分泌功能，进而增加术后胰腺炎发生风险。既往存在胰腺炎史的患者胰胆管系统有潜在的损伤因素，如组织微炎症环境、代谢性损伤等，ERCP术后患者手术操作及造影剂注入，诱导潜在损伤发作，增加胰腺炎风险[14]。括约肌功能障碍不仅会导致胰胆管内镜插入受阻，同时还会造成胰腺内各类蛋白酶的流出障碍，最终形成胰腺炎[15]。王道斌等[16]研究指出，胰十二指肠切除术后急性胰腺炎发生的危险因素为主胰管直径小、胰腺质地软，均可导致括约肌功能障碍，进而诱导急性胰腺炎，与本研究结果类似。

本研究构建了ERCP术后患者并发胰腺炎的危险因素回归方程：Logit（P）=-4.588+1.204×胰管插管+2.147×造影剂注射频次+1.340×既往存在胰腺炎史+0.596×括约肌功能障碍，ERCP术后并发胰腺炎的ROC曲线AUC为0.842，诊断敏感度为0.76、特异度为0.77，提示构建的方程对ERCP术后胰腺炎具有良好的预测价值。手术开始前需对内镜和术中其他侵入性操作器材进行严格消毒，控制胰管插管；插入胰胆管镜后寻找乳头，选择造影导管，再通过导丝插入方向，严格遵循ERCP操作规范，控制造影剂注射频次；对既往存在胰腺炎史、括约肌功能障碍的患者还可提供胰腺炎预防类药物，包括消炎痛栓、硝酸甘油。术中放置鼻胆管也可避免术后应激下引起的胆汁分泌阻塞，减轻括约肌的压力，以有效预防术后胰腺炎的发生，引流过程中应使用0.9%NaCl溶液对引流管进行冲洗，确保引流畅通。

综上，ERCP术后并发胰腺炎的风险较高，其发生与胰管插管、造影剂注射频次≥2次、既往存在胰腺炎史、括约肌功能障碍等因素密切相关。需要指出的是，本研究为单中心回顾性研究，影响ERCP术后胰腺炎发生的确切因素仍有待临床进一步行多中心研究予以验证。