基于SEER数据库验证淋巴结清扫术对N0期胆囊癌患者预后的影响

阿尔法提·艾尔肯，周成明，王智鹏，赵晋明，何翼彪

新疆医科大学第一附属医院 肝脏·腹腔镜外科，新疆 乌鲁木齐 830054

胆囊癌是消化系统及胆道系统常见的恶性肿瘤，发病率为同期胆道疾病的0.4%～3.8%[1]。手术切除是唯一可能治愈胆囊癌的方法[2]。但由于早期淋巴结转移、缺乏特异性生物标志物、高危人群随访不足等原因，仅20%～40%的病例接受根治性切除，预后极差[3]。淋巴结状态是影响患者预后的重要指标，积极、全面的淋巴结清扫可以较大程度避免分期不足、改善预后[4-6]。然而对于N0 期胆囊癌的淋巴结清扫范围仍有争议，尚无研究证明淋巴结清扫可提高该期患者预后[1]。目前鲜有多中心、大体量研究探讨淋巴结清扫术能否改善N0 期胆囊癌患者预后，因此本文通过调取并分析美国癌症研究所的监测、流行病学和最终结局（the Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）数据库、构建相关列线图，以期明确淋巴结清扫术的临床价值，为N0期胆囊癌患者的临床决策提供循证学依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

通过美国癌症研究所的SEER数据库的官方软件SEER*stat软件（版本：8.4.0.1）下载相关数据。原发部位限定为胆囊（primary site为“C23.9-Gallbladder”），且《国际疾病分类肿瘤学专辑第三版》（International Classification of Disease for Oncology，ICD-O-3）编码为8000/3、8010/3、8013/3、8020/3、8022/3、8033/3、8041/3、8046/3、8070/3-8071/3、8140/3、8144/3、8160/3、8244/3、8255/3、8260/3、8310/3、8480/3-8481/3、8490/3、8500/3、8560/3、8574/3、8576/3、8980/3。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）胆囊癌患者；（2）AJCC分期N分期为N0；（3）诊断时间在2004—2015年之间；（4）年龄≥18岁。排除标准：（1）基线资料、临床、手术信息不明；（2）非原发肿瘤；（3）未经病理学证实；（4）经尸检、死亡证明证实的患者；（5）未充分随访（随访时间为0）。

1.3 统计学分析

所有统计分析均在R（版本号4.2.2）中进行，使用“rms”“survival”“survminer”“glmnet”“foreign”“tim eROC”“table1”“MatchIt”等工具包进行分析、绘图。因SEER数据库并未记录转移淋巴结的转移位置，故将所有胆囊癌患者AJCC分期转化为第六版并进行统计分析。根据字段“Regional nodes examined”和“RX Summ-Scope Reg LN Sur”将患者分为两组，淋巴结清扫组（lymph node，LNR）和淋巴结未清扫组（non-LNR）。使用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）使二组基线资料可比，匹配方法为“最近邻匹配法”。

定量资料的两组间差异性分析使用t检验，分类资料的两组之间差异分析使用χ2检验。考虑到自变量之间存在共线性，故首先进行LASSO回归对变量进行降维处理、筛选危险因素。对筛选出的变量先进行单因素Cox分析，对有统计学意义（P<0.05）的变量进行多因素Cox分析。将筛选出的独立危险因素纳入模型，通过列线图将其可视化。模型的区分度通过AUC评价，通过绘制校准曲线对校准度评估，最后计算综合判别改善指数（integrated discrimination improvement，IDI）评估模型改善情况。使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较使用Log-rank检验。

2 结果

2.1 PSM前后两组基线资料比较

经过初步筛选，共纳入3 501例胆囊癌患者，其中行淋巴结清扫的患者为1 136例（32.45%）。匹配前，年龄、性别、婚姻状态、SEER分期、分化程度、T分期、M分期、手术、放疗、化疗、肿瘤大小在LNR组和non-LNR组之间差异均有统计学意义（P<0.05）。匹配后，LNR组和non-LNR组各纳入1 116例患者，且上述变量构成比在二组之间差异均无统计学意义（P>0.05），表明两组基线资料具有可比性。详见表1。

表1 PSM前后胆囊癌患者的基线资料[例（%）]

2.2 Cox比例风险回归模型

为解决变量之间的共线性问题，首先通过Lasso回归进行变量筛选。当均方误差最小时变量个数为16，不利于后续操作，因此笔者选择一倍标准误，此时λ为0.05651905，纳入的变量为年龄、分化程度、AJCC分期、T分期、LNR、肿瘤大小与SEER分期（图1）。经单因素Cox回归，所有变量差异均有统计学意义，进而进行纳入多因素分析，最终筛选出年龄、分化程度、AJCC分期、T分期、LNR、肿瘤大小差异具有统计学意义（表2）。将上述变量纳入模型构建，利用列线图进行可视化展示，结果如图2所示。

图2 预测N0期胆囊癌CSS列线图

表2 N0期胆囊癌患者预后的单因素和多因素Cox回归

2.3 模型评价

采用曲线下面积（area under the curve，AUC）评估模型的区分度。模型预测N0期胆囊癌癌症特异生存率（cancer specific survival，CSS）的AUC为0.738，标准误为0.007。绘制每项变量预测CSS的ROC曲线，结果显示本研究构建的模型具有最高预测能力（图3）。绘制校准曲线用于评估模型校准度。图4显示，模型预测3年结局事件的能力优于1年和5年结局发生。AJCC分期是临床预测患者预后的有效指标，笔者通过比较该模型与AJCC分期从而判定该模型的临床实用性。结果显示，模型预测胆囊癌患者1、3和5年CSS的IDI分别为0.084、0.111和0.115，差异均有统计学意义（P<0.05）。

图3 各指标预测CSS的ROC曲线

图4 1、3和5年的校准曲线

使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并使用Log-rank检验分析两组之间是否有统计学差异。结果显示，LNR组和non-LNR组生存曲线差异具有统计学意义（图5A），提示LNR可以改善胆囊癌患者预后。通过列线图计算每位患者的得分，根据中位数将患者分为高分险组和低分险组，并绘制和分析两组患者的生存曲线，具体详见图5B。结果显示，高分险组和低分险组在CSS方面的生存曲线差异均具有统计学意义。

图5 不同亚组胆囊癌患者的生存曲线

3 讨论

胆囊癌是消化道及胆道系统常见肿瘤。考虑到国家癌症中心与WHO统计胆囊癌发病率数据时将胆囊癌与肝外胆管癌合并，故其真实发病率更低。据吕文才等[7]学者推算，中国胆囊癌发病率为（1.00～1.30）/10 万。由于胆囊淋巴管丰富，淋巴结转移成为胆囊癌主要转移途径之一[8]。研究报道，T1a、T1b、T2及T3期胆囊癌患者发生淋巴结转移概率分别为2%、11%、31%和59%，反映N分期与T分期具有一定相关性[9]。淋巴结状态为影响临床分期的重要因素[10]，同时也是评估患者预后的重要指标之一[11-13]。然而，目前对于淋巴结清扫准确范围仍有争议[1]。因此，通过大样本数据分析为胆囊癌诊治提供循证学依据，对改善胆囊癌预后有深刻意义。

N分期的判定依据为区域淋巴结是否有转移。然而，AJCC[14]、UICC[15]、日本肝胆胰外科学会[16]等对区域淋巴结的定义仍有分歧。Kishi等[12]通过分析259 例胆囊癌患者生存资料认为，胰头后上方淋巴结以及沿着肝十二指肠韧带与肝动脉的淋巴结属于区域淋巴结，并应在手术中予以切除。与此类似，《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019 版）认定肝总动脉旁、肝固有动脉、胰头后上方、肝门部淋巴结等第1、2站淋巴结为区域淋巴结[1，7]。

根据AJCC第八版癌症分期，出现淋巴结转移的胆囊癌患者分期至少为ⅢB分期，且更高的分期预示更差的预后[17-18]。因此，积极的淋巴结清扫术不仅可减小进一步转移风险，同时可准确评估疾病分期，为未来的治疗策略提供参考依据[19]。Ito等[4]通过回顾性分析122 例胆囊癌患者临床资料，认为术中清扫≥6枚淋巴结可显著改善患者预后，该结论受到其他学者的认同[20]。在本研究中，作者通过PSM保证两组基线资料可比性，采用Cox回归筛选出淋巴结清扫为影响预后的独立危险因素，验证了淋巴结清扫对于胆囊癌患者的重要性。

虽然手术切除联合淋巴结清扫是治愈胆囊癌的有效方案，但对于部分分期患者的淋巴结清扫范围尚不明确。Widmann等[9]通过文献回顾发现，淋巴结清扫术可改善T1b～T3期而非T1a胆囊癌患者预后，至少6枚淋巴结清扫数量可显著提升患者预后。但作者同时强调T1a期行淋巴结清扫术的必要性。胆囊癌生理病理学特性以及罕见的发病率导致临床无法纳入足够大的样本量，进而评估淋巴结清扫术在早期胆囊癌患者中的作用，因此包含多中心数据的SEER数据库成为验证方法之一。多项研究已证实淋巴结清扫术在改善早期胆囊癌患者预后中的作用[21-22]。

本研究通过整理、分析来源于SEER数据库的2 232 例胆囊癌患者的临床资料，应用倾向性评分、多因素Cox回归、Kaplan-Meier法等多种统计学方法，验证了淋巴结清扫术在改善N0期胆囊癌预后中的统计学意义。本研究存在一定的局限性：首先，笔者仅对数据完整的病例进行分析，存在选择性偏倚问题；其次，患者的预后受多种因素影响，但受限于SEER数据库有限的变量字段，笔者无法进行更加全面的分析，因此列线图应用范围有限。

综上所述，胆囊癌患者R0切除率低、远处转移率高导致预后极差，因此所有患者均应接受积极的淋巴结清扫术，这不仅可减少进一步转移风险，同时为诊疗方案的制定提供分期依据。本文构建的列线图有助于评估患者预后，进行危险分层，促进恰当、个体化治疗方案的实施。