肝肠吻合联合胆管支撑管置入术在BismuthⅢ、Ⅳ型肝门部胆管狭窄外科修复中的应用

王茜，柴新群

华中科技大学同济医学院附属协和医院 肝胆外科，湖北 武汉 430022

肝门部胆管狭窄是一种难治性胆管疾病，因其治疗复杂、多合并严重并发症以及进展到晚期出现的不可逆性肝损伤，使肝门部胆管狭窄在胆管疾病中预后差、死亡率高，目前仍是胆管外科的一大难题[1]。临床上肝门部胆管狭窄是指肝总管以上的胆管狭窄，也称作高位胆管狭窄，通常意义上指的是Bismuth分型的中Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型，或是Strasberg分型中的E3、E4和E5型。肝门部胆管狭窄的病因有良、恶性之分，良性多由炎症性狭窄、医源性胆管损伤、移植后胆管并发症所致，恶性则多由原发性肝门部胆管癌、邻近部位癌症扩散（如胆囊癌和肝癌）以及肝门淋巴结转移癌所致[2]。肝门部胆管狭窄主要临床表现为梗阻性黄疸、反复发作的胆管感染及梗阻以上部位的胆管扩张。随着胆管外科的普遍开展和腹腔镜胆囊切除术（LC）的广泛应用，医源性胆管损伤逐渐成为肝门部胆管狭窄的主要原因[3]。目前外科手术仍是肝门部胆管狭窄唯一有效的治疗方法，但是受狭窄部位较高、既往手术史致使周围组织粘连、部分合并胆管变异、肝门部解剖结构复杂等多种因素影响，手术过程极其困难，并存在多种术后并发症，严重时甚至危及生命[4]。本研究收集14 例Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管狭窄患者的临床资料，就肝肠吻合联合胆管支撑管置入术的修复效果及术后并发症的发生率，进行探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2008年10月至2020年10月因BismuthⅢ、Ⅳ型肝门部胆管狭窄于华中科技大学同济医学院附属协和医院行肝肠吻合联合胆管支撑管置入术的患者，根据术前资料、手术方式及术后病理，确定纳入患者14 例，其中男6 例，女8 例；平均年龄（54.8±8.6）岁；肝功能Child-Pugh评级：A级5 例，B级9 例；临床表现为梗阻性黄疸8 例，梗阻性黄疸合并腹痛4例，单纯腹痛1例，单纯发热（>38.5 ℃）1 例。本研究获得华中科技大学同济医学院附属协和医院医学伦理委员会批准（[2023]伦审0610字号）。

纳入标准：（1）术前影像学资料提示Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管狭窄；（2）年龄≥18岁；（3）行肝肠吻合联合胆管支撑管置入术。

排除标准：（1）妊娠期及哺乳期妇女；（2）严重心、肺、肾功能不全不能耐受手术者。

1.2 研究方法

回顾性收集患者的病因、临床表现、术前肝功能指标、是否行经皮肝穿刺置管引流（PTCD）、术前胆管影像学资料，并将患者此次术后肝功能恢复情况、手术结果、术后并发症、围术期病死率作为分析指标，以探讨肝肠吻合联合胆管支撑管置入术在Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管狭窄外科修复中的应用价值。

1.3 术前评估及准备

所有患者术前均行心电图、心脏超声、肺功能、胸片等基础检查，评估患者心肺功能及全身营养状态是否耐受手术。所有患者术前均行磁共振胰胆管造影（MRCP）以明确肝门部胆管狭窄的程度与范围、胆管走行及有无解剖变异，根据MRCP结果将狭窄类型分型。评估患者是否合并门静脉高压症、胆管感染及胆汁淤积性肝硬化，对于急性炎症期伴有明显腹痛、黄疸、高热的患者先内科保守治疗，控制炎症后再行手术治疗；对于黄疸指数较高或反复发作胆管炎的患者，术前应行经皮肝穿刺置管引流（PTCD），以减轻黄疸，控制胆管感染，从而降低手术难度及改善患者预后；对于需行肝叶切除的患者，术前应行三维重建与肝功能储备以评估残肝体积与功能；对于合并严重门静脉高压症的患者，可先行处理门静脉高压症状，二期处理胆管狭窄问题；对于肝功能进入终末期、不能耐受肝肠吻合术的患者，建议行肝移植术。

1.4 手术方式

1.4.1 手术入路选择 因医源性胆管损伤患者存在腹部手术史，腹腔镜戳孔位置的选择是手术医师需要面对的首要问题。第一个穿刺孔应选择脐下，通过气腹针建立CO2气腹，气腹压控制在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。根据腹腔内粘连情况选择其余穿刺孔。若腹腔内粘连严重无法进行腹腔镜探查，则选择中转开腹，切口应选择在腹部瘢痕较少或离腹部瘢痕有一定距离的右侧肋缘下切口，先从无瘢痕处进腹腔，在直视下分离腹腔内肠管以及大网膜与腹壁的粘连，避免出现损伤。本研究所有患者均首选腹腔镜探查，其中2 例医源性损伤患者因腹腔粘连严重中转开腹。

1.4.2 手术过程 采用钝性、锐性结合分离腹腔内粘连组织，解剖肝十二指肠韧带，向肝门部分离，清晰显露出肝动脉、门静脉及胆管，于胰腺上缘处结扎并切断胆总管，沿近端胆管壁向肝门部解剖。切除肝方叶充分显露肝门部胆管结构，以达到肝门部恶性肿瘤患者肿瘤根治性切除及良性狭窄患者解剖出无瘢痕、无炎症的正常胆管的目的。解剖至肝内胆管的第2、3级分支，至少暴露出两个正常的胆管断端，必要时可切除肝门周围部分肝组织。肝门部及空肠采用Roux-en-Y术式，将离断的远端空肠从结肠后方提至肝门，围绕解剖出的正常肝门部胆管周围结缔组织与空肠端进行吻合。以脑室引流管作肝内胆管支撑管放置于吻合口处，支撑管在胆管以及肠管内剪出侧孔，以避免胆管狭窄，同时引流胆汁。支撑管从空肠肠管壁引出体外并固定，腹腔充分止血，吻合口附近放置腹腔引流管。术前影像学提示为肝门部恶性肿瘤的患者还需进行淋巴结清扫及探查腹腔内有无广泛转移。

1.5 术后随访

采用门诊、电话方式及电子病历等方式进行随访，随访截止日期为2022年12月。患者于术后定期复查腹部超声或上腹部CT、血常规、肝肾功能及凝血功能等情况。

2 结果

2.1 疾病类型及Bismuth分级

术前影像学检查：B超8 例，经皮肝穿刺造影（PTC）2例，T管造影1例，MRCP 14例。肝门部恶性肿瘤占位4例；炎症性狭窄2例，其中胆管炎1例，炎性假瘤1例；继发于胆管损伤的胆管狭窄8例，其中医源性损伤7例，腹部创伤1例。2例术前行PTCD术减黄，均为医源性损伤。疾病类型及Bismuth分级，见表1。

表1 肝门部胆管狭窄患者病因及Bismuth分级（例）

2.2 术中情况

14例患者均顺利完成肝肠吻合联合胆管支撑管置入术，其中合并肝方叶切除术14例，合并肝左叶切除术1 例。所有恶性肝门部胆管狭窄患者均行根治性切除术，对于良性病变，肝门部胆管需解剖到健康、无瘢痕的胆管以便进行重建。14例患者均首选腹腔镜下肝肠吻合联合胆管支撑管置入术，其中2 例医源性损伤患者因腹部严重粘连而选择中转开腹；无术中输血患者，无术中死亡患者。

2.3 术后及随访情况

平均住院时间为（29.8±11.6）d，术后平均住院时间为（21.1±9.1）d，无二次手术患者。术后总并发症发生率为7.1%（1/14），为术后胆瘘1例，经积极引流和抗生素等保守治疗好转；其余13例患者术后胆红素水平1 周内明显下降，出院前胆红素均接近正常水平。14 例患者术后肝功能均在1 周内恢复至正常水平。4例肝门部胆管癌患者的术后病理均提示手术切缘无残留。围手术期无出血、腹腔脓肿、伤口感染、高热等并发症发生，围手术期无死亡患者。

所有患者的平均随访时间为（24.5±15.1）个月，随访期间无胆管炎、胆管狭窄、胆石症等术后远期并发症发生。胆管支撑管术后放置时间5个月，行影像学造影检查无狭窄后拔除。所有患者在随访期间均有良好的生活质量，无明显腹痛、黄疸、发热等症状，因肝门胆管癌行本术式的4 例患者在随访期间未出现肿瘤复发或转移。

3 讨论

胆肠吻合术（choledochojejunostomy，CJ）是治疗胆管的良、恶性狭窄以及一些肝胆胰疾病的重要手术方法之一[5]。目前在临床上应用最多的是胆管空肠Roux-en-Y吻合，基本上已成为胆肠吻合术的标准术式[6]。Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管狭窄的外科手术治疗，因其解剖结构的复杂性、病变的多样性，仍是肝胆外科医师面临的一大难题。目前针对Bismuth Ⅲ、Ⅳ型的外科治疗尚无确切方案，临床常用的几种手术方法很难达到预期效果，术后短期胆瘘、长期胆管狭窄复发均不少见，对患者生命健康造成威胁。因此，如何选择合适的手术方案，尽早恢复胆管的生理功能并改善患者预后，是外科医师较为关注的问题[5-7]。肝门部胆管狭窄的手术原则包括去除瘢痕、解除狭窄、通畅引流、防止再狭窄等，而狭窄近端健康胆管识别、肝组织与肠黏膜单层外翻缝合、无张力和大口径吻合口以及40～60 cm的“无功能”肠袢是防止吻合口再狭窄的关键[8]。然而，在Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管狭窄的外科修复中，由于既往手术史及炎症反应，肝门部往往存在组织水肿、脆弱，且肝内狭窄胆管切开后存在多个细小胆管开口，进行标准的胆管空肠Roux-en-Y吻合术操作难度大，并增加了术后短期胆瘘、吻合口漏，长期复发胆管炎、黄疸及胆汁淤积性肝硬化的风险。

肝肠吻合术是一种将空肠袢环形缝合到肝门部胆管周围结缔组织的胆肠吻合术，是目前治疗婴儿先天性胆管闭锁的首选方法[8-9]。随着医学技术的进步，国内外陆续有研究者将肝肠吻合术应用于成人高位肝门部胆管癌、医源性高位胆管损伤的手术治疗，并取得满意结果[10-11]。胆管支撑管置入术是一项预防胆管狭窄的新技术，相关研究显示，胆管支撑管置入术能有效减轻胆管压力和支撑胆管，防止胆管再狭窄[12]，并且操作创伤小，患者耐受良好。胆管支撑管首先应用于不可切除的肝门部胆管癌患者的姑息性治疗，相关研究表明，接受胆管支撑管治疗的肝门部胆管癌患者在胆管引流、减黄及生活质量方面均有显著改善。目前，胆管支撑管在高位肝门部胆管癌姑息治疗中的应用已被广泛接受[13-15]。但是关于胆管支撑管在良性胆管狭窄中的应用仍有争议，关于胆管支撑管置入术后相关并发症的发生并不少见，最常见为支撑管移位，其次包括胰腺炎、胆管炎、支架闭塞等[16]，此外，虽有研究者系统评价了金属胆管支架在良性胆管狭窄中的治疗作用，发现金属支架虽然可以通过内镜或影像检查相对容易置入，且并发症发生率相对较低，但是缺乏关于远期胆管通畅的证据[17]。相关专家共识显示，胆管支撑管的置入应根据吻合质量、吻合组织条件及术者经验等进行综合评估，如存在吻合口周围组织脆弱、吻合效果不满意、吻合口周围张力不等情况，建议放置胆管支撑管[18-19]。而经吻合口的胆管支撑管不仅可以防止吻合口狭窄，还有助于胆管减压，并为围手术期影像学检查提供途径[20]。

在肝肠吻合联合胆管支撑管置入术的临床应用中，肝门部胆管的暴露是手术成功的关键。目前肝门部胆管的暴露包括经肝门和经肝两种路径[13，21]，合适的入肝路径能降低手术操作的难度，减少损伤，保护肝功能。经肝门的入肝路径常见的有肝正中裂劈开入路、经肝圆韧带入路、经肝叶切除入路（包括肝方叶切除、半肝切除、肝尾叶切除）[22]，重点在于充分暴露胆管汇合部位，以便处理肝外病变，但是肝内胆管的第2、3级分支暴露非常困难。经肝的入肝路径包括将肝左、右叶肝实质横行切开，来显露肝门部胆管。这种方法虽可以提供良好的手术视野，但对术者的经验及操作有一定要求，且术中出血率较高，手术难度及危险性较大。本研究采用肝方叶切除的肝门入路，肝方叶一般指肝Ⅳb段，即肝左内叶下段。肝方叶切除的优势在于切除肝脏的体积小，对肝功能损伤较少，手术操作相对半肝切除及解剖性肝叶切除而言更简单，并且可以有效控制损伤，在充分暴露肝门部胆管的情况下，提高手术成功率。首先解剖肝门部及肝十二指肠韧带，恶性狭窄还需评估病灶范围以及门静脉、肝动脉是否存在肿瘤侵袭。根据肝门部情况选择切除覆盖第一肝门的肝方叶范围，以暴露左右肝管汇合部。若切除肝Ⅳb段不能充分暴露左右肝管汇合部，可在胆囊床和肝圆韧带之间切除更多的肝方叶，以改善肝门部胆管的暴露情况，切开狭窄胆管直至暴露肝内胆管的第2、3级分支。

胆瘘及吻合口狭窄是Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管狭窄外科治疗的常见并发症。为了防止或减少术后吻合口狭窄及胆瘘的出现，本研究常规在胆管内放置经吻合口的胆管支撑管，并通过空肠袢行体外引流，所有胆管支撑管均可在术后直接拔出，不需要再通过手术取出。本研究1 例患者出现术后胆瘘，经积极引流和抗生素等保守治疗好转，并未出现严重后果，其余患者术后短期未见明显并发症，随访期间所有患者均无吻合口狭窄发生。

本研究通过综合相关报道及手术经验，采用肝肠吻合联合胆管支撑管置入术对14 例Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管狭窄患者进行手术治疗，所有患者手术过程顺利，术后生活质量良好，进一步证实了肝肠吻合联合胆管支撑管置入术在治疗Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管狭窄中的临床应用价值。

综上所述，复杂肝门部胆管狭窄的治疗仍是当前一大难题。肝肠吻合术联合胆管支撑管置入术是值得推广的一种术式，与传统的肝门部胆管狭窄外科治疗相比存在诸多优点，如：（1）无需进行肝门部胆管成形，减少了术中出血风险，缩短手术时间及手术难度；（2）胆管支撑管外引流有助于胆管减压，避免术后胆瘘且能有效降低远期术后吻合口狭窄风险；（3）可直接拔管无需手术取出，减少损伤；（4）近端胆管保留长度缩短，适应范围更广。本研究的不足之处在于是单中心、回顾性研究，样本量较少，存在一定局限性，还需进行多中心、大样本量的深入研究。