高密度标测指导下上腔静脉电隔离量化消融的初步探索性研究

刘俊 夏雨 郭金锐 李晓枫 牛国栋 陈柯萍 姚焰

上腔静脉是心房颤动(简称“房颤”)最常见的非肺静脉触发灶[1],上腔静脉电隔离(superior vena cava isolation,SVCI)可以提高AF消融治疗成功率[2]。由于窦房结和膈神经与上腔静脉毗邻,过多消融能量释放可导致窦房结和膈神经损伤。近年来的研究显示,采用高密度标测右心房与上腔静脉电传导后进行上腔静脉节段性消融可以安全有效地实现SVCI[3-4]。此外,消融指数(ablation index,AI)是最常见的射频消融能量释放的量化参数,指导术中安全有效地完成肺静脉隔离[5],广泛应用于房颤射频消融术中。然而,AI在SVCI中的应用尚未见报道。因此,本研究回顾性分析在高密度标测指导下射频消融完成SVCI术中上腔静脉的不同节段及其AI值情况,并分析其安全性和有效性。

1 对象和方法

1.1 研究对象

单中心回顾性研究。连续纳入2020年10月至2021年8月初次接受射频消融治疗、临床心电图与心内电生理考虑上腔静脉触发灶的房颤患者[6]。入选标准为同意接受SVCI的患者。排除标准包括既往曾经行上腔静脉射频/冷冻消融或上腔静脉存在狭窄或(和)闭塞等疾病。入院后均行左心房CT和(或)食管超声排除心腔内血栓形成。经胸心脏超声测量左心房内径等常规超声参数,并接受标准化房颤射频消融围术期治疗[6]。

1.2 心内电生理检查与射频消融方法

术前所有患者均签署知情同意书,在局麻下完成心内电生理检查和射频消融手术。术中先进行双侧环肺静脉电隔离等射频消融操作[7],肺静脉前庭前壁目标AI值为500～550,肺静脉前壁后壁目标AI值为400～450。肺静脉隔离后未恢复窦性心律患者采用药物复律和(或)体外电复律。随后在窦性心律下完成SVCI术(图1)。

A：右心房-上腔静脉电解剖标测图,红色区域为功能性窦房结所在区域;B：膈神经解剖位点,黄色点为膈神经起搏夺获点,白色点为膈神经起搏失夺获点;C：射频消融中实时上腔静脉电隔离的过程;蓝色点为上腔静脉隔离点,箭头为导管与组织接触压力指示方向,11 g为压力值;红色点为消融点,此点的AI值为348图1 上腔静脉电解剖标测与射频消融达到SVCI的过程

首先进行右心房和上腔静脉高密度电解剖激动顺序标测。在Carto3三维标测系统指导下采用10极环形标测导管构建右心房和上腔静脉电解剖标测图。功能性窦房结区域定义为等势图前10 ms激动区域。将带有压力指导的消融导管(Smartach,强生公司,美国)沿着膈神经走形进行逐点起搏,压力控制在10 g以下。通过观察膈肌跳动判断膈神经夺获和失夺获的解剖位点。起搏参数设置：周长1 000 ms,输出电压10 V,脉宽2 ms。完成上述操作后将环形标测导管送至上腔静脉口部,以窦律下右心房-上腔静脉电传导激动顺序标测图确定右心房-上腔静脉最早电传导突破点,并以此突破点为指导,将消融导管送至上腔静脉口部,进行逐点节段式消融,每个节段消融3～4个点,每个点的消融终点为局部双极电位振幅下降≥80%或≤0.1 mV。采用逐点消融/功率控制模式,输出功率35 W、温度上限43℃、压力控制在5～10 g。消融终点为SVCI。消融术后观察15 min,将环形标测导管送至上腔静脉再次验证SVCI(采用起搏验证双向电传导阻滞)。消融前后分别进行上腔静脉造影观察有无上腔静脉狭窄和X线胸部透视观察有无膈神经损伤。膈神经损伤定义为X线透视下吸气相右侧膈肌运动幅度减低或反向矛盾运动。窦房结损伤定义为消融后出现窦性停搏>3 s或严重的窦性心动过缓。

1.3 上腔静脉不同节段的定义

将右心房与上腔静脉三维电解剖标测图调整到标准的上下俯瞰位,将上腔静脉口均分为8个不同节段,顺时针依次定义为前壁-游离壁、游离壁-前壁、游离壁-后壁、后壁-游离壁、后壁-间隔壁、间隔壁-后壁、间隔壁-前壁和前壁-间隔壁(图2)。

A：膈神经夺获位点(黄色点)和射频消融位点(粉色点)之间的解剖学位置;B：上腔静脉不同节段的划分方法及窦房结(SN)和膈神经(PN)分布比例图2 三维标测系统中从上下位分析上腔静脉、膈神经

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料情况

44例房颤患者平均年龄(61±8)岁,男性28例(63.6%),阵发性房颤30例(68.2%),高血压34例(77.3%),糖尿病15例(34.1%),冠心病7例(15.9%),心力衰竭4例(9.1%),脑卒中9例(20.5%),6例(13.6%)既往曾经行房颤消融手术。左心房内径平均为(40.0±6.0)mm,左心室射血分数平均为63%±6%。

2.2 窦房结与膈神经位置

高密度电解剖右房-上腔静脉平均采集(188±61)个点。窦房结解剖位置变异较大,最常见的位置在游离壁前壁(52.3%),其次在游离壁后壁(20.5%)和前壁游离壁(15.9%),少见于前壁间隔壁(4.5%)和后壁游离壁(6.8%)。膈神经走形相对固定,主要位于游离壁前壁(63.6%)和游离壁后壁(29.5%),仅有少部分位于前壁游离壁(6.8%)。

2.3 SVCI消融分析

40例(90.9%)完成SVCI。4例(9.1%)未能完成SVCI,其中3例因消融点靠近窦房结而放弃,1例因出现镇痛药物不良反应而被迫提前终止消融。在40例成功完成SVCI患者中,31例(77.5%)采用节段性消融,9例(22.5%)需要进行环形消融。消融术后观察15 min均未见上腔静脉电传导恢复。

2.4 上腔静脉不同节段分析

每例平均需要消融(5.4±1.8)个节段。在上腔静脉不同节段中,消融节段主要位于间隔前壁侧(88.6%)、间隔后壁侧(88.6%)、后壁间隔侧(84.1%)。消融中平均AI值为312±65。但不同节段的平均AI值存在较大差异,游离壁前壁和游离壁后壁的平均AI值最小,分别为299和289;间隔前壁侧、间隔后壁侧和后壁间隔壁的平均AI值最大,分别为335、329和328(图3)。

图3 上腔静脉不同节段消融比例(A)和平均AI值(B)

2.5 并发症

2例(4.5%)术后出现心包积液,其中1例需要心包穿刺,另1例保守治疗。无窦房结损伤、膈神经损伤、上腔静脉狭窄等严重并发症发生。

3 讨论

基于既往环肺静脉电隔离的射频消融手术经验提示,SVCI术中似乎也需要进行环形消融。武汉亚洲心脏病医院李希等[8]采用影像学指导下解剖式环形消融达到SVCI成功率为98%,而阜外医院马亚哲等[4]采用高密度标测后射频消融SVCI成功率为95.8%。另一方面,尸体解剖学研究显示大多数(61%)上腔静脉肌袖呈非对称性分布[9],采用节段性消融策略更合理。河南省陈英伟等[3]采用点对点节段性射频消融完成SVCI的成功率为100%。日本Tanaka等[10]采用超高密度标测后发现49.5%的患者因存在右房-上腔静脉传导阻滞线而无需行环形消融。日本Miyazaki等[2]采用高密度标测发现,22.2%患者并不需要进行侧壁线性消融。此外,Chang等[11]报道随访研究发现,采用节段性消融与环形消融的远期随访成功率无差异。此外,采用环形消融策略可能增加并发症的风险。例如,采用冷冻消融中膈神经损伤发生率高达19.2%,窦房结损伤发生率高达7.7%[12]。我们研究结果显示,77.5%的患者仅仅采用节段性消融策略即可达到电隔离,成功率高达90.9%。因此,并非所有患者均需要进行解剖式环形消融,采用节段性消融既能有效完成SVCI,又能明显降低并发症的风险。

上腔静脉高密度标测有助于实施更加精准的消融。应用高密度标测导管在消融前进行右心房与上腔静脉电传导激动顺序标测,随后通过分析两者之间电传导特征可以确定主要电传导突破点,而后以这些突破点作为消融靶点可以实施更加精准的消融。我们术中对右心房和上腔静脉高密度标测可以清晰显示上腔静脉-右心房的电传导节段及其所在的解剖位点,然后以右心房-上腔静脉电传导突破点作为消融靶点,以减少不必要的消融。本研究结果显示大多数患者仅仅消融5个节段即可完成SVCI。日本Yamashita等[13]采用高密度标测寻找传导突破点,平均仅需要2.9次射频消融即可达到SVCI。Tanaka等[10]采用超高密度标测后仅仅需要4.2次射频消融亦可达到SVCI。因此,高密度标测对实施更加精准的射频消融操作有重要价值,可以减少过多消融带来的不必要手术风险。

此外,本研究发现在上腔静脉不同节段中,最常见的消融位点位于间隔侧的前后壁(>80%)。这提示上腔静脉的间隔部是上腔静脉与右心房最重要的电传导连接位点。国内陈英伟等[3]采用节段性消融策略,其中30.6%患者仅仅在间隔部消融。马亚哲等[4]采用高度标测发现SVCI传导突破点位于前壁和后壁偏间隔侧。因此,间隔侧是SVCI最常见的消融部位。这一点有助于指导在房颤状态下进行SVCI消融策略的制定。

AI是目前房颤射频消融术中最常用的能量释放参数。采用AI指导策略实施射频消融既能达到有效的心房肌损伤,又能预防过度消融导致周围组织损伤[5]。笔者针对SVCI中不同节段消融能量分析显示平均AI值为312,大多数AI值范围在219～415。而目前在肺静脉电隔离中的AI目标值多在400～500[14]。因此,笔者认为SVCI消融中AI目标值低于肺静脉电隔离AI目标值。解剖组织学研究发现左房心肌组织厚度约2.2～6.5 mm[15],而上腔静脉肌袖心肌组织厚度约(1.2±1.0)mm[16],明显薄于左心房。通过对不同节段AI值分析发现,侧壁所需的AI值较高,推测可能与侧壁肌袖较厚有关;游离壁AI值较小,可能与大部分窦房结和膈神经都在此处与上腔静脉毗邻有关,在此处减少能量的释放有助于降低膈神经和窦房结损伤风险。

上腔静脉电隔离相关主要并发症包括窦房结损伤、膈神经损伤和上腔静脉狭窄。本研究中无上述主要并发症发生。笔者认为这与采用高密度标测右心房与上腔静脉电传导特征有密切的关系。高密度激动顺序标测后以最早的10 ms等势图作为功能性窦房结所在位置的定义,可以有效避免在窦房结附近区域进行消融操作。另外,高密度标测清晰显示出右心房与上腔静脉之间的优势传导通路,为实施更加精准消融提供可靠的指导,大大降低了过度消融引起上腔静脉狭窄的风险。此外,在膈神经起搏中笔者通过控制导管与组织接触压力,明确膈神经夺获与失夺获位点,也有助于降低膈神经损伤风险[17]。总之,本研究发现在高密度标测指导下进行节段性量化射频消融可安全有效地完成上腔静脉电隔离。但本研究为单中心研究,样本量小,观察时间短,还需要更多高质量研究证实。

利益冲突：无