左下肢自发性血肿形成并动脉栓塞治疗一例

贾吉 刘庆 江樊莉 陶四明

1 病例资料

患者男性,79岁,因“反复胸闷20余年,再发伴双下肢水肿20余天”于2023年1月13日入院。患者20余年前因胸闷至我科住院行冠状动脉造影检查,并于左冠状动脉前降支置入支架1枚,出院后规范服用冠心病二级预防药物治疗,但2年后自行停药,且未再复查冠状动脉造影。近20 d来患者出现胸闷症状加重,平地行走即可出现症状,伴双下肢水肿,至我科门诊就诊后收住院。既往高血压、2型糖尿病病史,平素规范服用降压药物,血压正常;未服用降糖药物及使用胰岛素,未监测血糖。否认吸烟、饮酒史,无家族遗传病史。入院查体：体温36.5℃,呼吸19次/min,脉搏82次/min,血压126/80 mmHg,双肺底可闻及少许湿啰音,双下肢中度凹陷性水肿,可见静脉曲张。辅助检查：血常规：白细胞5.72×109/L,血红蛋白125 g/L,血小板113×109/L。凝血功能：凝血酶原时间12 s,纤维蛋白原1.94 g/L,凝血酶时间16.8 s,活化部分凝血活酶时间27.3 s,D-二聚体未查。血生化：总胆红素13.1 μmol/L,天冬氨酸氨基转移酶20 U/L,丙氨酸氨基转移酶11 U/L;血糖6.01 mmol/L,白蛋白32 g/L,血肌酐82 μmol/L,总胆固醇4.11 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.02 mmol/L。超声心动图示左心扩大合并左室收缩功能降低(射血分数42%)。双下肢血管超声示右侧腘静脉、肌间静脉血栓形成。入院考虑诊断：1、慢性心力衰竭(NYHA心功能分级Ⅲ级);2、冠状动脉粥样硬化性心脏病;3、高血压3级(很高危组);4、2型糖尿病;5、右下肢静脉血栓形成。入院后给予呋塞米利尿、依诺肝素钠4 000 IU(皮下注射每12小时1次)抗凝治疗,并口服阿托伐他汀钙片20 mg每日睡前,沙库巴曲缬沙坦片100 mg每日2次、达格列净10 mg每日1次、米格列醇25 mg每日3次治疗。经治疗患者胸闷症状减轻,左下肢水肿消退,但右下肢水肿无改善。考虑右下肢水肿还与右侧静脉血栓形成有关。患者血肌酐正常,计算内生肌酐清除率为57.54 ml/min(Cockcroft-Gault公式),根据患者体重调整抗凝治疗方案为依诺肝素钠6 000 IU(皮下注射每12小时1次)。肺动脉CT血管成像检查未见肺栓塞。患者于入院后5 d内出现左下肢疼痛,查体左下肢大腿内侧可触及一大小约10 cm×8 cm包块,并见大片皮肤青紫(图1)。复查血红蛋白84 g/L,凝血酶时间58.3 s,活化部分凝血活酶时间37.6 s,D-二聚体2.4 μg/ml。双下肢CT血管成像示左下肢血肿形成,但未发现明确出血灶(图2)。请血管外科会诊后建议予弹力绷带加压包扎,暂停抗凝治疗。第2天患者左下肢疼痛无缓解,血肿较前增大,复查血红蛋白70 g/L,考虑存在活动性出血,予输注悬浮红细胞,又因发生输血反应停止输血,请放射介入科会诊后建议行左下肢动脉造影。患者及家属知情同意后,于发生血肿第2天在局麻下行左下肢动脉造影。以右股动脉为入路,常规穿刺并置入6F动脉鞘管,沿超滑导丝送入5F猪尾导管至左髂外动脉水平,行动脉造影(图3A、3B),见左股深动脉一分支远端有两处对比剂外溢,考虑为出血灶(图3C)。更换导管行超选择性血管造影,明确左股深动脉出血处,遂送入明胶海绵条行出血灶栓塞,复查造影未再见该分支出血影(图3D)。患者术后左下肢血肿逐渐变软和减小,皮肤颜色逐渐变浅,多次复查血红蛋白无继续下降,10 d后复查血红蛋白74 g/L,患者出院。术后给予吲哚布芬片100 mg每日2次(长期服用),阿托伐他汀钙片20 mg每日1次(长期服用)及降糖药物治疗。患者2023年2月27日门诊随访,左下肢皮肤颜色恢复正常,复查双下肢血管超声示右下肢肌间静脉血栓消失,血常规示血红蛋白127 g/L。

大腿内侧肢体肿胀,局部皮肤青紫图1 患者左大腿内侧自发性血肿形成

左侧臀围明显大于右侧图2 患者双下肢CT血管成像

A：造影导管于左侧髂外动脉处造影,未发现明确对比剂外渗;B：造影导管于左侧股总动脉处造影,股深动脉一分支远端似乎可见少量对比剂外渗(红色箭头所示);C：调整造影导管于股深动脉再次造影,可见远端细小动脉两处对比剂外溢,考虑出血病灶(红色箭头所示);D：给予明胶海绵栓塞后,只有股深动脉该分支血管开口显影,其余血管无显影(红色箭头所示)图3 患者左下肢动脉血管造影及出血动脉栓塞过程

2 讨论

自发性脑出血导致血肿时有发生[1-3],也有脊髓硬膜外、腹壁、肾周及食管等自发性血肿报道[4]。自发性血肿目前尚无统一的定义和标准,但一般认为其形成无明确的原因,如外伤、医源性操作、血管畸形等情况,临床上四肢自发性血肿鲜有报道[5]。本例患者经详细询问病史,其否认外伤史,患者入院后在进行左下肢动脉造影前未进行任何有创操作,入院查血红蛋白正常,双下肢血管超声无动静脉畸形等表现。入院时双下肢查体除水肿外,皮肤颜色正常,无触痛,未触及异常包块及其他异常体征。综上,患者左下肢血肿考虑为自发性。目前自发性血肿具体原因虽然不十分明确,但多有一些潜在的诱发性因素,如高龄、肾功能不全、动脉粥样硬化、肝素诱导的免疫微血管病、未发现的血管微小损伤等[6]。本例患者左下肢血肿形成原因为动脉破裂出血,使用依诺肝素钠抗凝治疗后凝血酶时间明显延长,推测可能为其左下肢动脉破裂出血的诱因。

肌间静脉血栓多发生于小腿,小腿肌间静脉管径较细,血流缓慢,容易形成血栓。确诊深静脉血栓形成的患者中,47%～79%合并小腿肌间静脉血栓(calf muscular venous thrombosis,CMVT)形成[7]。孤立的CMVT一般不会引起明显的血液回流障碍,管腔内压力未见明显增高,故该病高发但症状较为轻微,常易被临床医师漏诊。目前针对CMVT是否需抗凝治疗存在争议,有学者认为CMVT虽然症状较轻,但有延展为近端深静脉血栓和肺栓塞风险,主张抗凝治疗[8]。但也有一些研究发现,多数CMVT患者其静脉血栓自然消退,只有少部分延展至相邻静脉,而出现肺栓塞则极少见,基于此特点和抗凝治疗的风险,建议密切观察,不需抗凝治疗[9]。有鉴于此,2016年美国胸科协会发表的抗栓指南指出,当患者出现严重的临床症状、肌间静脉血栓位置靠近近端静脉、D-二聚体显著升高、血栓广泛形成(如长度>5 cm,最大直径>7 mm,涉及多条静脉)和活动性癌症等高风险因素时,建议抗凝治疗[10],但抗凝治疗药物剂量和抗凝时长仍存在争议,仍需多中心前瞻性临床研究提供更多循证医学证据;而孤立性CMVT患者尤其抗凝治疗高出血风险者,不建议抗凝治疗。2021年我国《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》用药推荐,对于年龄>80岁、体重<50 kg和轻中度肾功能不全者(估算肾小球滤过率30～80 ml/min)使用低分子肝素抗凝用法为40 mg/5 000 IU/0.4 ml,2次/d[11]。本例患者CMVT无严重临床症状,且接近高龄,合并冠心病、高血压及糖尿病等基础疾病,抗凝治疗出血风险高,入院后抗凝治疗比较积极,且依诺肝素钠剂量比国内指南推荐剂量大,可能为动脉破裂出血的诱因。CMVT作为常见的血栓疾病,应引起临床医师足够的重视,其治疗目前存在较大争议,临床医师应根据患者具体情况和相关指南审慎决定治疗方案。

本患者左下肢血管造影证实出血点为股深动脉一分支血管远端,出血点位置非常深,加压包扎难以有效压迫出血点,及时对该分支血管进行明胶海绵栓塞后才阻止病情进一步恶化。

本例患者在进行左下肢动脉造影前,下肢血管超声和CT血管成像均未发现明确出血点。在进行左下肢血管造影时,经反复调整体位,最后在超选择性血管造影时才发现出血病灶,提示我们在查找病灶位置时需要有足够的耐心,同时操作应尽量轻柔,避免损伤血管导致难以区分原发性病灶和医源性损伤。

综上所述,双下肢自发性血肿虽然相对少见,但多能发现一些潜在的诱因。本例患者因CMVT使用肝素抗凝治疗可能为血肿形成的诱因之一。CMVT是否需抗凝治疗目前仍缺乏足够的循证医学证据,临床医师在对CMVT患者进行抗凝治疗之前应权衡其利弊风险。

利益冲突：无