盆腔器官活动度和肛提肌裂孔面积用于诊断盆腔器官脱垂

温小多,田海燕,闫晓静,郭 斌,杨 漪*

(1.河北医科大学第四医院妇产超声科,3.胸外科,河北 石家庄 050011;2.河北医科大学第三医院妇科彩超室,河北 石家庄 050011)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)患病率逐渐升高,现已成为全球女性主要健康负担之一[1],早期诊断至关重要[2]。国际尿失禁协会POP定量系统(POP quantification system, POP-Q)是诊断POP的可靠标准[3],但仅适用于测量外部中晚期POP相关指标,而未考虑盆腔器官早期形态及功能改变[4]。POP以肛提肌裂孔扩大和盆腔器官活动度增加为基本特征[2-5],经会阴超声检查可早期检出上述特征[4]。本研究观察经会阴超声联合测量盆腔器官活动度和肛提肌裂孔面积用于诊断POP的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2021年1月1日—2022年6月30日343例河北医科大学第四医院疑诊盆底肌功能障碍女性患者,年龄22～79岁、平均(43.6±15.2)岁;主要临床表现包括阴部坠胀、尿失禁、慢性盆腔疼痛及慢性便秘等;根据POP-Q分级,将阴道前腔/后腔2级及以上脱垂或宫颈1级及以上脱垂者归为POP组(n=247)、阴道前腔/后腔2级以下脱垂或宫颈无脱垂者归为对照组(n=96):POP组年龄23～79岁、平均(46.4±15.6)岁,对照组年龄22～70岁、平均(36.4±11.2)岁。排除标准:①既往子宫切除史或尿失禁/POP矫正手术史;②最大瓦尔萨尔瓦动作持续时间短于5 s;③产后6个月内;④4级POP或不能复位的POP。本研究经院伦理委员会批准(2022KY407);患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 由1名具有2年以上妇产科超声工作经验的医师进行操作。采用Mindray Resona 8 Elite超声检查仪、频率4～8 MHz RAB容积探头。嘱患者适度充盈膀胱后取截石位,经会阴进行超声扫查,存储静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下二维盆底正中矢状面图像,按照文献[4]方法测量静息态至最大瓦尔萨尔瓦动作下膀胱颈移动度(bladder neck mobility, BNM)、宫颈移动度(cervix mobility, CM)及直肠壶腹移动度(rectum ampulla mobility, RAM)(图1);设三维容积提取角为85°以上,启动三维模式,基于肛提肌裂孔断面图(图2)测量最大瓦尔萨尔瓦动作下肛提肌裂孔面积(levator ani hiatal area on maximum Valsalva maneuver, vHA)[4];启动断层超声显像(tomographic ultrasound imaging, TUI),设定层间距为2.5 mm、成像模式3×3,储存缩肛状态下最小肛提肌裂孔断面以上12.5 mm至以下5.0 mm共9幅断层图像,观察肛提肌有无撕裂[4]。

图1 超声测量BNM(A'-A)、CM(B' -B)及RAM(C'-C)示意图 A.静息态声像图(A、B、C分别为膀胱颈、宫颈及直肠壶腹与参考线的直线距离); B.最大瓦尔萨尔瓦动作下声像图(A'、B'、C' 分别为膀胱颈、宫颈及直肠壶腹与参考线的直线距离) 图2 POP患者,女,58岁,孕2产2,vHA=25.63 cm2 A.肛提肌裂孔矢状面; B.肛提肌裂孔冠状面; C.肛提肌裂孔横断面; D.肛提肌裂孔三维横断面

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0 统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料,组间行t检验;采用χ2检验比较计数资料。以受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评价各指标诊断POP的价值,计算曲线下面积(area under the curve, AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 组间患者年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、产次及生产方式差异均有统计学意义(P均<0.05),见表1。

表1 POP与非POP女性一般资料比较

2.2 超声检查 POP组73例、对照组5例肛提肌撕脱,差异有统计学意义(χ2=12.659,P<0.001)。POP组89例POP脱垂仅见于前腔、19例仅中腔、7例仅后腔,94例见于前及中腔、12例前及后腔、 6例中及后腔、20例见于前中后各腔;对照组均未见POP。POP组前腔BNM、中腔BNM和CM、后腔RAM与对照组各相应指标差异均有统计学意义(P均<0.05);其中,POP组中腔CM与对照组的差异较组间BNM更为显著(P=0.001vs.P=0.01)。见表2。

表2 前、中、后腔POP与非POP女性超声指标比较

2.3 ROC曲线 以BNM诊断前腔POP、以CM诊断中腔POP和以RAM诊断后腔POP的敏感度分别为85.60%、78.10%和88.60%,以vHA诊断前、中、后腔POP的敏感度为79.10%、85.60%、75.60%;以BNM+vHA诊断前腔POP的敏感度为94.96%,以CM+vHA诊断中腔POP的敏感度为97.10%,以RAM+vHA诊断后腔POP的敏感度为95.60%。见表3及图3。

表3 超声指标用于诊断POP的效能

图3 超声指标诊断前、中、后腔POP的ROC曲线 A.BNM诊断前腔POP; B.CM诊断中腔POP; C.RAM诊断后腔POP; D.vHA诊断前腔POP; E.vHA诊断中腔POP; F.vHA诊断后腔POP; G.BNM+vHA诊断前腔POP; H.CM+vHA诊断中腔POP; I.RAM+vHA诊断后腔POP

3 讨论

经会阴超声检查具有简单、无创等优势,目前已广泛用于评估女性盆底功能[4]。盆底功能障碍如POP发病率高且隐匿,联合应用经会阴盆底超声多指标或可提高诊断敏感度及早期检出率,并能进一步依据POP-Q进行评估,有助于避免不必要的妇科检查[5]。经会阴超声检查还可指导用于盆底肌功能锻炼及治疗,以及评价干预效果[4-5]。本研究纳入POP患者血管症状不仅为阴部坠胀,还包括尿失禁、慢性盆腔疼痛及慢性便秘等,并为控制混杂因素的影响而排除了既往接受子宫切除术或尿失禁/POP矫正术、产后6个月内及4级POP患者;结果显示经会阴超声检测BNM、CM、RAM及vHA有助于诊断POP,以CM+vHA诊断中腔POP的敏感度达97.10%,较本课题组前次研究[6]仅以肛提肌裂孔前后径诊断盆底肌功能障碍(84.55%)有所提高。

本研究超声所见符合盆底肌功能障碍病理生理机制。盆底肌群包括髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌、耻骨尿道肌、耻骨阴道肌及耻骨直肠肌;前四者主要负责维持盆底及盆腔器官的正常位置,且其撕裂或撕脱亦为最常见的盆底肌群受损表现,导致盆腔器官上下活动度增大或器官脱垂;而耻骨直肠肌具有括约肌特性,负责维持盆底肌裂孔面积,其受损可致肛提肌裂孔面积增大,即盆底肌功能障碍多继发于盆底肌群受损。

DIETZ等[7]以vHA诊断澳大利亚女性POP的截断值为25 cm2,DOU等[8]以vHA诊断我国女性POP的截断值为19.5 cm2,提示不同人群之间POP存在差异。本研究以vHA诊断前、中及后腔POP的截断值分别为18.01、18.12及20.38 cm2。POP常伴发压力性尿失禁。国内有学者[9]以19 cm2为vHA诊断压力性尿失禁的截断值。肖汀等[10]观察283例压力性尿失禁女性,发现其BNM为(29.7±10.3)mm。本研究POP组前、中、后腔BNM分别为(31.60±10.90)、(29.90±12.10)及(28.70±12.80)mm。

综上,盆腔器官活动度联合肛提肌裂孔面积有助于诊断POP。但本研究为单中心、小样本分析,有待后续开展多中心大样本研究加以验证。