清热化瘀汤联合系统性干预在脑梗死的应用 *

刘 瑾 李 佳 曾宪晶※

（1.井冈山大学附属医院重症医学科，江西 吉安 343100；2.井冈山大学附属医院全科医学科，江西 吉安 343100）

脑梗死是脑部血管供应受阻，导致供血区脑组织缺血、缺氧，造成脑组织坏死的神经功能缺损性疾病，随着老龄化程度逐渐进展，该病发病率逐年升高。e 研究［1］表明，中风已成为中国疾病负担的主要原因。在全球卒中风险研究中，中国人群的中风终生风险全球最高［2］。在卒中发生后幸存的患者中，有60%～80%存在不同程度的功能障碍［3］，防治任务十分艰巨。“毒损脑络”是中医认识、研究、诊疗脑病的重要病理机制，清热化瘀汤是根据王永炎院士和国医大师任继学关于“毒损脑络”的理论，遣药组方而成，切中了中风的病机，临床应用取得了较好效果［4］。

近年来系统性干预理念逐步应用至临床。系统性干预作为一种科学的综合管理方法，相较于传统治疗操作，更重视患者生理、心理及社会功能等方面的需求［5］，不仅可提高患者康复质量、降低致残率，还可优化治疗方案，具有较好的应用前景。本研究以清热化瘀汤联合系统性干预方案治疗脑梗死患者，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021 年6 月—2021 年9 月在井冈山大学附属医院住院部治疗的60例脑卒中患者，按随机数字表法分为对照组和观察组。对照组30 例，女19 例，男11 例；年龄50～75 岁，平均年龄（60.11±5.15）岁；病程3～7 d，平均病程（4.18±1.00）d；合并基础疾病：高血压病3 例，糖尿病2 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病1 例，消化性溃疡2 例。观察组30 例，女12 例，男18例；年龄49～75岁，平均年龄（61.05±5.27）岁；病程3～7 d，平均病程（4.12±1.10）d；合并基础疾病：高血压病4例，糖尿病1例，肾功能不全1例，冠状动脉粥样硬化性脏心病2例。2组患者的性别、年龄、卒中病程、合并疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，伦理审核编号：2020011702A；患者及家属均签署知情同意书。

1.2 入选标准诊断标准：参考《内科学》第9 版［6］脑梗死的诊断。纳入标准：（1）经CT或MRI等影像学资料证实为脑梗死；（2）病程在4 周之内；（3）知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）颅内大血管病变、心源性栓塞以及大动脉硬化所致的脑梗死；（2）外伤、肿瘤等所致的脑梗死；（3）合并严重脏器功能障碍者；（4）未控制的急性传染病、精神病、认知功能障碍者。

1.3 治疗方法入院后2 组均采用系统性干预方案：（1）系统性引导：成立中西医特色系统干预小组，入院后对患者进行健康宣教、指导预防并发症、加强心理干预和疏导，提高其疾病认识、提升患者信任感、提高患者对康复及功能锻炼的认知，鼓励其参与社交活动。（2）系统性干预措施：全面评估患者各项健康指标和恢复情况，鼓励患者主动参与训练，制定系统、个性化的康复方法，包括：①系统性的中西医康复训练：协助患者行翻身训练、站位平衡训练、步态训练、手指功能训练、语言及认知功能训练。②中医康复保健：灸法：取穴关元、风府、命门、足三里，施以雀啄灸，患者局部感觉热度适中为宜，每日1 次；耳穴疗法：选择耳部穴位，每日实施耳穴埋豆护理，两耳交替操作，以缓解患者心理负担、激发机体的自我调节能力、调整神经功能。（3）系统性监督评估：采用奥马哈问题分类系统，定时检查评估患者病情，患者出院后7 d 内为随访监督强化期，期间为其提供专业化的康复指导，之后定期随访评估和总结，根据评估结果持续进行质量改进。

对照组在住院期间给予常规内科治疗，参照《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2018 版（下）》［7］中的脑卒中治疗方案，包括早期溶栓、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、营养神经、稳定斑块、控制基础疾病、康复治疗等。

观察组在对照组的基础上联合清热化瘀汤治疗，组方：水牛角12 g，丹参10 g，赤芍12 g，川芎10 g，水蛭10 g，地龙10 g，酒大黄10 g，胆南星8 g，牛膝8 g，天竺黄8 g。中药材为井冈山大学附属医院中药房免煎颗粒（广东一方制药有限公司， 中药颗粒剂批号：2021017A），服药时把密封药袋剪开，倒入200 mL 温开水，搅拌均匀后分2份，早晚各服1份。

2组均以2周为1个疗程，共持续2个疗程。

1.4 观察指标（1）比较2 组神经功能缺损程度，使用神经功能缺损评分量表（NIHSS）进行神经功能缺损评分，评分范围为0～42 分，分值越低，表示神经功能恢复程度越好［8］。（2）使用日常生活活动能力量表（ADL）评定患者生活自理能力，评分为0～100 分，分数越高，表示自理能力越好［9］。（3）使用改良生活质量评分量表（SF-36）评定患者生活质量，得分越高，生活质量越好［10］。（4）护理满意度：出院时患者对干预工作的满意度进行评分，采用住院患者护理工作满意度量表［11］，包括服务热情、工作能力、关爱与沟通、病区环境和健康教育5 个方面，总满意率=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法采用SPSS 24.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前后NIHSS 及ADL 评分比较治疗前，2 组患者NIHSS、ADL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组患者NIHSS 评分低于治疗前，ADL 评分高于治疗前，且观察组NIHSS 评分低于对照组，ADL 评分高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组脑梗死患者治疗前后NIHSS、ADL评分比较（±s，分）

表1 2组脑梗死患者治疗前后NIHSS、ADL评分比较（±s，分）

组别观察组对照组t值P值例数30 30 NIHSS评分治疗前15.74±2.72 15.36±2.68 0.728 0.588治疗后9.27±1.52 11.03±2.14 3.673＜0.001 t值5.846 8.570 P值＜0.001＜0.001 ADL评分治疗前52.12±5.21 51.06±5.26 0.251 0.436治疗后68.22±6.12 60.57±6.03 4.512＜0.001 t值4.520-11.935 P值＜0.001＜0.001

2.2 2 组患者护理满意度比较观察组患者治疗后的护理总满意率为93.3%（28/30），高于对照组的73.3%（22/30），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组脑梗死患者护理满意度比较[例（%）]

2.3 2 组患者治疗前后SF-36 评分比较治疗前，2 组患者SF-36 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组患者评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组脑梗死患者治疗前后SF-36评分比较（±s，分）

表3 2组脑梗死患者治疗前后SF-36评分比较（±s，分）

组别观察组对照组t值P值例数30 30治疗前60.52±7.16 61.15±7.02 1.402 0.732治疗后84.06±8.81 72.14±8.02 4.521＜0.001 t值10.072 3.330 P值＜0.001＜0.001

3 讨论

脑梗死属中医学“中风”范畴，多发于中老年人，病因病机复杂，总为本虚标实。根据急性期“标实”的病机，王永炎院士提出“毒损脑络”理论，指出毒损脑络为病机关键，发病总为瘀毒、热毒、痰毒、火毒痹阻，邪积化热，使脑髓神机受损而致；脑络瘀阻既成，痰、瘀、饮蕴结化热而毒变，其中痰瘀热结为重要环节，而“痰瘀-蕴热-毒变-髓伤”是中风的重要病理连锁反应，与临床实践提出的脑内兴奋性毒性物质、氧自由基、炎性免疫因子等即为“毒邪”一致。痰瘀久之而积热，热结则毒生，这些病理因素相互影响，又形成新的致病因素，恶性循环，最终加重病情。

在“毒损脑络”病机理论指导下，清热化瘀汤根据缺血性中风的病机急性期演变特点遣药组方而成，本方君药水牛角、丹参清热化瘀、活血通络、清心解毒；臣药赤芍、川芎、水蛭、地龙、酒大黄加强君药的活血通络、清热解毒之功效；佐以胆南星、天竺黄清热化痰开窍，牛膝引热下行。诸药合用，共奏活血散瘀、清热解毒之功。清热化瘀汤能阻断瘀痰蕴热、毒损脑络的恶性病理循环而达到毒热清、瘀血散的功效，在前期研究［4，12］中发现其对缺血性中风具有较好的疗效。

系统性干预是随着医学模式转变而提出的一种先进的管理干预方法，它体现了医疗工作的系统性、完整性与科学性［13］。系统性干预的目标在于协助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗效能，将临床工作开展的各环节系统化、程序化，以达到提高操作质量、改善预后的目的［14］。与常规治疗比较，系统性干预方案具有科学性、系统性、高效性等特点，可充分发挥中西互补的优势。中医药是我国的瑰宝，中医对中风病的防治积累了丰富经验，采用中西医结合治疗明显比采取单一治疗效果更好，可减少操作的盲目性、加快患者康复、降低并发症［15］。当前，中医药联合中西医系统性干预在脑梗死患者中的应用报道鲜见，本课题在系统性理念的基础上，引入中医操作方法，采用了中西医结合的系统性干预方案，明显提高了患者依从性。本试验结果发现：治疗前2 组患者NIHSS 评分、SF-36 评分、ADL 评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者NIHSS 评分低于对照组，SF-36 评分、ADL 评分、满意度均高于对照组（P＜0.05），提示中医药联合系统性干预方案对促进患者神经功能恢复、提高患者日常生活能力、改善病情具有积极作用，与王秀琴等［16］的研究报道类似，证实了中医药联合系统性干预在脑卒中患者中的应用价值。

综上所述，清热化瘀汤联合系统性干预方案能明显改善脑梗死患者的神经功能缺损程度、提高其日常活动能力和生活质量水平，促进患者神经康复。