安宫牛黄丸治疗烧伤脓毒症临床观察 *

谢 娟 付 金 朱树昌 唐丽佳 章恩川 胡芳齐 凌上清 龙 冰

（浏阳市中医医院烧伤创疡整形科，湖南 浏阳 410399）

烧伤脓毒症是严重烧伤患者多器官功能障碍综合征和死亡的重要原因之一，其本质是感染引起的全身炎性反应综合征。早期控制炎性反应并改善其凝血功能、保护重要脏器功能是治疗脓毒症从而提高患者生存率的关键［1，2］。在临床治疗上，约30%的脓毒血症患者找不到明确的致病菌［3］，完全依赖病原微生物培养将延误病情，大剂量广谱抗生素的使用影响烧伤脓毒症远期预后［4］。近年来，中医药在改善脓毒血症临床症状、远期预后上成效显著。脓毒症属于中医学“温热病”范畴，安宫牛黄丸出自吴鞠通的《温病条辨》，具有清热开窍、豁痰解毒之功，临床应用于治疗温热病热陷心包所致高热烦躁、神昏谵语、舌蹇肢厥、面赤气粗等症，研究证明该药在严重感染并发症等急危重症患者中广泛应用，收效良好［5，6］。

本研究选取2020 年1 月—2021 年6 月收治的60 例重度烧伤患者作为研究对象，探讨安宫牛黄丸对烧伤脓毒症的治疗效果及对炎症因子的影响，以此分析安宫牛黄丸防治脓毒症的作用机制，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选取2020 年1 月—2021 年6 月于浏阳市中医医院就诊的60例重度烧伤患者进行研究，按随机数表法分为观察组与对照组，各30例。观察组男25例、女5 例；年龄32～58 岁、平均（48.52±5.37）岁；烧伤至治疗时间2～8 h、平均（5.72±0.82）h；烧伤面积：Ⅱ度烧伤面积28%～36%、平均（32.72±3.26）%，Ⅲ度烧伤面积12%～27%、平均（15.47±2.26）%。对照组男23 例、女7 例；年龄31～56 岁、平均（46.78±6.34）岁；烧伤至治疗时间3～6 h、平均（4.72±0.26）h；烧伤面积：Ⅱ度烧伤面积28%～42%、平均（38.26±4.67）%，Ⅲ度烧伤面积11%～26%、平均（13.32±2.26）%。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2 纳入标准所纳入病例均为在烧伤科住院治疗的患者，符合以下条件：（1）符合《2012 国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》［7］中烧伤脓毒症的诊断标准；（2）烧伤面积30%～100%，深度Ⅱ～Ⅲ度；（3）年龄18～60周岁；（4）无药物过敏史及禁忌证。

1.3 排除标准合并其他严重复合伤患者；合并心脑血管疾病及免疫疾病患者。

1.4 治疗方法采用随机单盲法，对符合纳入标准的患者按随机数字表随机分为观察组和对照组。2 组患者均给予常规治疗，包括液体复苏、抗生素治疗、创面处理、营养支持、纠正水电解质及酸碱平衡，脏器功能维护。观察组在常规治疗的基础上给予口服安宫牛黄丸（杭州胡庆余堂药业有限公司，国药准字Z33020160），每日1丸，分3次服。

1.5 观察指标（1）患者治疗期间监测生命体征（体温、心率、呼吸、血压）。（2）所有患者均采集外周静脉血检测治疗前及治疗1 周后的血常规［白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（NEUT%）］，凝血功能［凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT），血小板计数（PLT）］。肝功能［谷丙转氨酶（ALT）］、肾功能［肌酐（Ccr）］含量采用全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号DS-2800M）测定，采用免疫比浊法测定C 反应蛋白（CRP）水平，采用免疫色谱检测法检测降钙素原（PCT）水平。（3）临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》［8］拟定疗效评估标准。痊愈：患者高热、神昏、气促等主要临床症状体征全部消失，中医证候积分减少＞90%；显效：患者高热、神昏、气促等主要临床症状体征大部分消失，中医证候积分减少＜70%～90%；有效：患者高热、神昏、气促等主要临床症状体征有所改善，中医证候积分减少30%～70%；无效：患者高热、神昏、气促等主要临床症状体征无任何改善，中医证候积分减少＜30%。中医证候疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%，痊愈率+显效率+有效率=总有效率。

1.6 统计学方法所有数据均输入计算机，用SPSS 19.0软件进行处理。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，不满足正态性时选择秩和检验；计数资料以率（%）表示，组间比较用x2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血常规检测指标2 组患者治疗前血常规检测指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。WBC、NEUT%均明显升高，反映了严重烧伤状态下机体感染及应激反应的发生。2 组患者治疗1 周后WBC、NEUT%均有所下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组WBC、NEUT%指标较对照组下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组烧伤脓毒症患者血常规检测指标比较（±s）

表1 2组烧伤脓毒症患者血常规检测指标比较（±s）

组别对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值例数30时间治疗前WBC/（×109/L）19.13±7.69 30 20.84±8.83 1.620 30 30治疗后0.528 17.36±8.56 13.58±4.02 6.628 0 NEUT%86.76±6.36 86.95±7.61 1.258 0.528 79.25±6.26 67.69±5.36 3.177 0.001

2.2 肝肾功能检测指标治疗前2 组患者的ALT、Ccr水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组患者的血清ALT 水平显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），说明安宫牛黄丸对肝功能有保护作用；观察组血清Ccr 水平无显著变化，差异无统计学意义（P＞0.05），说明安宫牛黄丸对肾脏功能尚无显著的影响。见表2。

表2 2组烧伤脓毒症患者ALT、Ccr水平比较 （±s）

表2 2组烧伤脓毒症患者ALT、Ccr水平比较 （±s）

组别对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值例数30 30时间治疗前ALT/（U/L）55.30±13.55 54.22±12.87 1.663 0.526 30 30治疗后68.28±28.35 52.46±16.73 7.584 0.003 Ccr/（μmol/L）35.76±5.57 34.82±6.74 1.413 0.176 35.06±16.23 35.47±17.65 1.460 0.528

2.3 血清炎性介质水平2 组患者治疗后CRP、PCT 水平均较治疗前明显下降，差异有显著统计学意义（P＜0.01）；且观察组炎性反应指标水平下降更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组烧伤脓毒症患者血清炎性介质水平比较（±s）

表3 2组烧伤脓毒症患者血清炎性介质水平比较（±s）

组别对照组观察组t值P值例数30 30时间治疗前CRP/（mg/L）138.67±32.65 147.65±35.14 0.476 0.728对照组治疗后91.63±21.36观察组t值P值30 3078.59±17.24 3.125 0.003 PCT/（ng/mL）1.31±0.30 1.28±0.28 1.267 0.217 0.46±0.27 0.23±0.21 5.428 0

2.4 凝血指标治疗前2 组患者PLT 呈抑制状态，治疗后观察组PLT 回升较对照组显著，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。2 组治疗后ATPP、PT 较治疗前回落，与对照组相比，观察组APTT、PT 回落更明显，观察组凝血指标改善效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组烧伤脓毒症患者凝血指标水平比较（±s）

表4 2组烧伤脓毒症患者凝血指标水平比较（±s）

组别对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值例数30 30时间治疗前30 30治疗后APTT/s 49.86±8.80 49.67±8.30 1.367 0.525 35.70±4.30 28.76±7.60 2.746 0 PT/s 19.71±8.56 19.16±8.63 1.050 0.229 16.46±1.34 10.76±1.72 7.263 0.001 PLT/（×109/L）86.42±22.36 92.86±28.63 1.658 0.056 136.54±43.61 206.48±73.68 12.340 0

2.5 临床疗效治疗期间未出现因药物不耐受而退出研究的情况，60 例患者全部完成本次研究。结果显示观察组患者总有效率93.33%（28/33）明显高于对照组的70.00% （21/30）， 差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组脓毒血症患者中医证候疗效比较

3 讨论

对重度烧伤患者而言，大面积烧伤创面愈合时间久、治疗周期长，长期应用抗生素易发生泛耐药、二重感染，是患者重要死因。这是烧伤脓毒症与其他脓毒症治疗的区别和难点之一，因此在常规治疗控制烧伤脓毒症时，需慎重长期大量使用广谱抗生素，要发挥中医中药对改善症状、控制炎症的临床效果［9，10］。临床研究认为，脓毒症与凝血异常密切相关，全身炎症状态促进凝血级联反应；凝血级联反应调节炎症反应，导致脓毒症患者多发生多器官功能障碍，从而影响病死率、预后和生存周期。因此，脓毒血症初始目标是抗感染、减轻炎症反应，而最终的治疗目标是保护和改善器官功能以降低病死率，现今临床上的治疗手段主要包括应用大量糖皮质激素抗炎、抗生素抗感染、恢复血流动力学等［11，12］。中医认为脓毒症是由于火毒炽盛、正虚不胜邪、邪毒内陷，客入营血，以致热毒伏于血脉，弥漫三焦，内及脏腑，直犯神明。以“热、毒、瘀、虚”为基本病因，热毒、痰浊、瘀血阻脉，治以“清热解毒、活血化瘀、兼以扶正益气”［13，14］。

安宫牛黄丸出自吴鞠通的《温病条辨》，具有清热开窍、豁痰解毒之功。该方由牛黄、麝香（代以人工麝香）、犀角（代以水牛角）、黄连、黄芩、栀子、郁金、珍珠、朱砂、雄黄、冰片组成，方中以牛黄、水牛角、人工麝香为君药，清热解毒同时芳香开窍，使内闭得开，热毒有所解；臣以黄连、黄芩、栀子三味苦寒之剂直下泻火、釜底抽薪；佐以雄黄、郁金加强君药之功效，兼以辟秽解毒，朱砂、珍珠镇静安神。全方具有清热解毒、开窍通闭之功效。临床用以治疗温热病热陷心包所致高热烦躁、神昏谵语、面赤气粗等，是中医危重病症急救要药。临床上目前已经用于治疗脓毒症、高胆红素血症、肝性脑病、急性脑卒中中枢性高热等危急重症救治中。有研究［15］证明安宫牛黄丸的应用能够改善患者的凝血状态，经现代药理学研究［16］证实，安宫牛黄丸中的多种中药材中含有胆汁酸、胆色素及多种微量元素，能改善血流动力学，预防血栓形成、脑血管痉挛，在抑制炎症因子、保护肝肾功能等方面均发挥积极作用。

本研究发现，2 组患者经过治疗后，血清中WBC、NEUT%、CRP、PCT 较治疗前有明显改善，提示安宫牛黄丸能抑菌、抗感染、减轻炎症反应。与对照组比较，观察组加用安宫牛黄丸后，肝功能ALT 有改善，并未对肾功能Ccr 造成影响，说明安宫牛黄丸能改善脓毒血症所致的脏器衰竭。使用中医证候疗效评分评估脓毒血症中医证候，发现观察组的总有效率高于对照组，说明安宫牛黄丸能改善脓毒血症的中医证候。安宫牛黄丸能够改善临床症状，同时控制炎症反应、改善凝血、保护脏器功能，在对烧伤脓毒症的治疗上发挥重要作用。综上所述，安宫牛黄丸可不同程度地改善脓毒症烧伤患者症状，并对肺、肝等重要器官功能具有一定的保护作用，能缩短抗生素、激素药物的使用时间，提高烧伤脓毒症患者远期预后质量，适宜临床推广。