超声引导前锯肌联合竖脊肌平面阻滞对胸腔镜手术后老年患者的影响

路 敏,杨 静,孙婧婧,张 琳,左明明

(沧州市人民医院麻醉科,河北 沧州,061000)

老年人群较特殊,其自身器官功能状态与耐受能力往往欠佳,常合并多种基础疾病,心、肺功能均下降[1]。因此胸腔镜手术后极可能发生肺部感染等,且围术期疼痛显著降低了生存质量[2],因此围术期良好镇痛非常重要。如何使老年胸腔镜手术患者获得最佳的围术期镇痛方案是目前围术期麻醉管理的重点。区域阻滞技术越来越多地用于胸腔镜外科手术围术期镇痛,迄今已发展出多种新型区域阻滞技术,如超声引导下前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block,SAPB)、超声引导下竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)[3-4]。SAPB由Blanco等[5]于2013年提出,已尝试用于肋骨骨折等围术期,可阻滞肋间神经外侧皮支感觉平面,实现前外侧胸壁镇痛效应。2016年Forero等[6]提出ESPB,已用于胸部外科手术,可阻滞脊神经背侧支、腹侧支,还可提供前/后/外胸壁镇痛。SAPB与ESPB均可用于胸科手术,然而尚无研究选择老年患者为研究对象。本研究以老年胸腔镜手术患者为研究对象,分析超声引导下SAPB联合ESPB的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2021年5月至2022年5月在本院择期行胸腔镜手术的60例老年患者,按随机数字表法分为对照组(n=30)与研究组(n=30),两组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术前资料的比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)在本院择期行胸腔镜手术;(2)具备胸腔镜手术指征;(3)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;(4)知情同意;(5)本研究经医院医学伦理委员会批准。排除标准:(1)酗酒;(2)术前慢性疼痛病史;(3)严重心、肝、肾功能障碍;(4)穿刺部位感染;(5)老年痴呆;(6)精神病史;(7)凝血异常。

1.3 方法

对照组采用单纯全身麻醉,研究组采用超声引导下SAPB联合ESPB复合全身麻醉。两组患者入室均常规监测心电图等,开放静脉通道,注射地塞米松注射液10 mg。均采用全身麻醉:(1)丙泊酚1.5 mg/kg+罗库溴铵0.5 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg,至诱导成功,双腔气管导管插管,纤维支气管镜定位。(2)胸腔镜手术中予以丙泊酚持续泵入、瑞芬太尼(0.1～0.5 μg·kg-1·min-1),间断使用罗库溴铵。(3)胸腔镜手术实施前10 min予以单肺通气。(4)缝合切口前根据萎陷肺组织复张情况决定是否实施双肺通气。(5)术毕前10 min均给药托烷司琼(静脉注射2 mg),同时予以静脉内自控镇痛(盐酸氢吗啡酮+氟比洛芬酯)。区域阻滞:先全身麻醉,再神经阻滞。患者取侧卧位,至麻醉诱导成功,取高频线阵探头,实施超声引导下SAPB、ESPB。(1)超声引导下ESPB:将高频线阵探头定位至T5棘突,辨识竖脊肌、菱形肌等,消毒处理,平面内进针,至触及T5横突骨质,回抽无血/气,注入0.375%盐酸罗哌卡因20 mL。(2)超声引导下SAPB:将高频线阵探头定位腋中线第5肋间,消毒处理,平面内进针,至突破背阔肌、前锯肌,进针,至肋骨表面,回抽无血/气,注入0.375%盐酸罗哌卡因20 mL。

1.4 观察指标

(1)采用视觉模拟评分法于拔管即刻及术后6 h、12 h、24 h评估两组患者静息时、咳嗽时疼痛情况。(2)术后认知功能障碍:术前1 d及术后第1天、第3天、第5天、第7天,均以酶联免疫吸附法检测S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE),同时进行简易智力状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)评估[认知正常(27～30分)、认知功能障碍(<27分)、轻度认知障碍(21～26分)、重度认知障碍(0～9分)],统计认知功能障碍率(认知功能障碍判定标准:MMSE评分较术前降幅超过1个标准差)。(3)氧化应激:术前1 d及术后第1天、第3天,取3 mL肘静脉血,以硫代硫酸巴比妥法检测丙二醛(malondialdehyde,MDA),黄嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)。(4)免疫功能:麻醉前、术毕及术后12 h、24 h、48 h取外周静脉血5 mL,采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+,计算CD4+/CD8+。(5)术后不良反应发生率:统计术后恶心呕吐、镇静过度、瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的,以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料以n(%)表示,采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 静息时与咳嗽时疼痛评分的比较

术后6 h、12 h、24 h,研究组静息时与咳嗽时疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者静息时、咳嗽时疼痛评分的比较分]

2.2 两组患者术中镇痛剂使用量的比较

两组患者术后镇痛剂使用量差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术中镇痛剂使用量的比较

2.3 术后认知功能障碍的比较

术后第1天、第3天,研究组S100β蛋白低于对照组(P<0.05);术后第1天、第3天、第5天,研究组NSE低于对照组(P<0.05),MMSE评分高于对照组(P<0.05);研究组术后认知功能障碍发生率低于对照组[3.33%(1/30) vs. 26.67%(8/30),P=0.026]。见表4～表6。

表4 两组患者术后S100β蛋白的比较

表5 两组患者术后NSE的比较

表6 两组患者术后MMSE评分的比较分]

2.4 两组氧化应激的比较

术后第1天、第3天,研究组SOD高于对照组(P<0.05),MDA低于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者氧化应激的比较

2.5 两组免疫功能的比较

术后48 h,研究组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05)。见表8～表10。

表8 两组患者CD3+的比较

表9 两组患者CD4+的比较

表10 两组患者CD4+/CD8+的比较

2.6 两组术后并发症的比较

研究组恶心呕吐发生率低于对照组(10.00%,3/30 vs. 33.33%,10/30,P<0.05),两组镇静过度、瘙痒、呼吸抑制的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表11。

表11 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

胸腔镜手术具有微创优势,其创伤程度较传统开胸手术显著减轻。但手术操作同样可导致胸壁神经损伤等,使患者术后仍存在不同程度的疼痛,疼痛持续存在可限制患者呼吸、肺功能的恢复,不利于术后康复。因此,胸腔镜手术后需进行充分有效的镇痛,而如何选择适宜的围术期镇痛与麻醉质量管理意义重大。因此多模式镇痛受到关注。区域阻滞技术是多模式镇痛的重要内容,目前已广泛用于胸外科手术。SAPB是基于胸神经阻滞发展而来的区域神经阻滞技术,阻滞范围主要为肋间神经外侧皮支感觉平面,可较完整覆盖胸腔镜手术的创伤范围,胸壁镇痛效果肯定[7-8]。前锯肌位置表浅,联合超声能实现精准定位,更准确定位前锯肌,清楚观察前锯肌近邻的解剖情况,实时掌握穿刺针行进轨迹,避免偏离目标轨迹,安全性高,且能促进SAPB的阻滞效果[9]。ESPB能同时阻滞胸脊神经背侧支、腹侧支[10]。文献报道,局麻药能透过肋间内外肌,作用于胸脊神经背侧支、腹侧支,能抵达椎旁区域[11-12]。本研究充分利用超声可视化技术,解剖定位准确,清楚辨识横突、竖脊肌,阻滞效果可靠,失败率低。本研究结果显示,超声引导下SAPB联合ESPB可为老年胸腔镜手术患者提供一定的镇痛效果。从理论/解剖基础角度分析,超声引导下SAPB、ESPB存在阻滞平面重叠、互补,因此能提供良好的阻滞平面,镇痛效果更确切。

高龄是现阶段唯一明确的导致老年胸腔镜手术患者术后认知障碍的危险因素。文献报道,围术期良好镇痛一定程度上可预防老年患者术后认知功能障碍[13-14]。MMSE是评估认知功能的常用量表,主要围绕记忆力、定向力等进行认知功能评估[15]。S100β蛋白源自神经胶质细胞,在维持钙离子浓度稳定方面发挥重要作用,其水平升高可反映认知功能障碍[16]。NSE分布于神经组织等,在糖酵解途径中发挥关键性作用,当神经细胞受损时,NSE水平升高;其水平高低可反映机体认知功能障碍的严重程度[17]。通过观察S100β蛋白、NSE水平变化能获悉神经损伤情况,为认知功能障碍发生提供辅助预测价值。本研究中,治疗后S100β蛋白、NSE水平降低,说明超声引导下SAPB联合ESPB能改善胸腔镜手术老年患者的认知功能。分析原因可能是,超声引导下SAPB联合ESPB更能完整覆盖胸腔镜手术区域,提供良好的镇痛作用。

胸腔镜手术、疾病本身均是应激源,能诱发、持续加剧机体氧化应激反应程度。MDA的变化可体现细胞受自由基损伤情况[18]。SOD能清除自由基[19-20]。MDA水平升高、SOD水平降低,表明机体氧化应激程度严重。本研究中,治疗后MDA降低、SOD水平升高,说明超声引导下SAPB联合ESPB能减轻氧化应激程度。可能因超声引导下SAPB联合ESPB可有效阻滞椎旁神经,作用于交感神经,降低腺苷酸环化酶活性,产生镇静效果,相应地减轻了氧化应激程度。

全身麻醉、胸腔镜手术本身均可造成免疫抑制,如细胞免疫紊乱[21-22]。T淋巴细胞是人体中重要的免疫细胞,发挥免疫调节作用,其中CD3+、CD4+T淋巴细胞可反映辅助性T细胞活性,而CD8+T淋巴细胞属于抑制性T淋巴细胞表面标志物,CD3+、CD4+T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值降低,CD8+T淋巴细胞升高,可提示机体细胞免疫功能下降[23]。本研究中,术后48 h,研究组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较高,表明超声引导下SAPB联合ESPB可减轻对手术免疫功能的影响。可能因超声引导下SAPB联合ESPB在提供良好镇痛效果的同时可改善免疫抑制,通过持续弱化应激反应,以重建机体内环境动态平衡,持续降低对免疫功能的不利影响。

尽管胸腔镜手术呈现出创伤轻微、利于恢复等优势,但老年胸腔镜手术患者普遍心肺功能欠佳,受胸腔镜手术操作刺激、术后切口疼痛等影响,可能造成呼吸幅度受限。研究中超声引导下SAPB联合ESPB的不良反应较少,超声引导可确保阻滞完善,提高SAPB、ESPB操作的准确度,避免操作失误,因此安全性较高。

综上所述,超声引导下SAPB联合ESPB能为胸腔镜手术后老年患者提供一定的镇痛效果,改善其认知功能,减轻氧化应激程度及对免疫功能的影响,且不良反应少。本研究仍存在一定局限:(1)纳入病例数较少(每组仅30例)、来源单一;(2)未考虑超声引导下SAPB、ESPB的局麻药用量与浓度对阻滞效果的影响。不足之处有待进一步探讨。